SUMMARIES KASUS ICD10 BAB XII XIV XVIII XXI

SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB XII – XIV – XVIII – XXI PERTEMUAN 11 Dr. Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM. , MM D-III RMIK-Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu memahami tentang • Abstraksi koding ICD-10 BAB XII – XIV – XVIII – XXI dengan studi kasus

PELATIHAN PENGKODEAN SUMMARIES 3 KASUS ICD-10 BAB XII – XIV – XVIII – XXI Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga 2013

SUMMARY KASUS BAB XII DISEASES OF THE SKIN and SUBCUTANEOUS TISSUE

BAB XII (Kasus 1) • Pasien usia 60 th. Wanita. Diagnosis Final: - Basal cell Carcinoma (BCC) hidung dan dahi - Aquamous cell Carcinoma (SCC) bibir dan lengan bawah - NIDDM Tindakan: Eksisi biopsi lesi kulit multipel Hidung: flap graft.

BAB XII (Kasus 1) (Lanjutan-1) Ringkasan Admisi: Masuk rawat atas konsult dokter keluarganya untuk mengangkatan lesi kulit multiple terkait. Di rumah sakit dilakukan eksisi ketiga lesi di kulit dan eksisi luas di daerah hidung kemudian dilakukan skin flap graft. Hasil biopsi dari lengan bawah, bibir adalah SCC dan dari hidung dan dahi adalah BCC. Skin graft bereaksi baik, pasien dipulangkan keesokan harinya, dan seterusnya harus follow-up di rawat jalan. Diet diabetic yang dijalankan pasien tidak mampu mengontrol NIDDM maka diberi Diabex 500 mg bd.

BAB XII (Kasus 1) (Lanjutan-2) • Selama dirawat inap diberi nasehat oleh Diabetic Educator, selama 3 x pertemuan, tentang nasehat gizi dan cara mandiri monitoring darah gula. Kontrol dilanjutkan di Klinik DM. MC: . . . (C 44. 3) (M 8090/3) OC: . . . (C 44. 3) (M 8070/3). . . (C 44. 0) (M 8090/3). . . (E 11. 9) Atau sebaliknya ?

BAB XII (Kasus 2) • Pasien usia 30 th. Pria. Diagnosis final: Infected foreign body left calf (Infeksi karena benda asing di betis kiri) Tindakan: Insisi dan drainage abses staphylococcal betis kiri. Benda asing diangkat (removal) dan dilakukan debridement eksisional pada luka.

BAB XII (Kasus 2) (Lanjutan-1) • Ringkasan admisi: Pasien kecelakaan datang di UGD dengan keluhan sakit disertai pembengkakkan betis kiri. Luka tersebut terjadi 2 (dua) minggu yang lalu akibat kecelakaan motor saat mengikuti balap motor. Pada saat kecelekaan celana pasien tergores robek dan tertusuk duri dahan pohon yang ditabrak, kemudian dispalk dan luka dibersihkan oleh Petugas First Aid. Saat tiba di UGD pasien menderita abses 4 x 6 cm di betis kiri, dilakukan insisi dan drainage abses. • Insisi dan drainage dilakukan, ditemukan serpihan kayu ukuran 2 cm dan diangkat.

BAB XII (Kasus 2) (Lanjutan-2) • Pus ++ dialirkan ke luar luka. Jaringan nekrosis didebridement. Luka tetap terbuka untuk penyembuhan. Kemudian dilakukan skin-graft yang diambil dari kulit paha kiri dengan hasil baik. Pasien dipulangkan pada hari ke-15. untuk follow up pelayanan rawat jalan. Hasil pemeriksaan histologik: ditemukan staphylococcal infection. MC: . . . S 81. 8 OC: . . . T 79. 3 B 95. 6 R 02 V 27. 0 0

SUMMARY KASUS BAB XIII DISEASES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM and CONNECTIVE TISSUE

BAB XIII (Kasus 1) • Pasien, usia 28 th. Pria. Masuk rawat untul investigasi akibat rasa sakit di lutut kiri. Rasa sakitnya dimulai saat main basket satu hari sebelumnya. Dilakukan artrhoscopy dan ditemukan bucket handle tear di bagian meniscus medialis kiri sendi lutut. Dilakukan menistectomy, tanpa komplikasi, dan pasien dipulangkan esok harinya. MC: . . . OC: . . . (S 83. 2) (X 59. 90)

BAB XIII (Kasus 2) • Pasien usia 75 th, Wanita Diagnosis final: Osteoarthritis L (kiri), lutut Tindakan bedah: Total knee replacement Riwayat sakit: gangguan lutut kiri yang severe. Tindakan berjalan lancar. Namun 2 minggu post-oprasi ditemukan pasien pingsan. Diduga adanya orthostathic hypotension. Tidak ditemukan sebab lain. Dirawat di ICU untuk beberapa hari. Penyembuhan agak lambat, dipulangkan untuk menjalani rehabilitasi terapi di rumah sakit.

BAB XIII (Kasus 2) (Lanjutan) • MC: . . . M 17. 9 • OC: . . . I 95. 1 (Perhatikan M 17. 9, . 9 ini adalah diagnosis yang unspecified, mungkin perlu ditanyakan ke dokter yang menangani agar lebih specifik, mengingat diagnosis adalah post-operasi!)

SUMMARY KASUS BAB XIV DISEASES OF THE GENITOURINARY SYSTEM

BAB XIV (Kasus 1) • Pasien usia 50, Wanita Diagnosis final: Cystitis kronik. Riwayat sakit: OS IDDM , penderita cystitis hilang timbul. Keluhan: sering BAK dan rasa kurang nyaman di regio retropubik. Pada beberapa kali pemeriksaan kultur kuman ditemukan gram-negatif +

BAB XIV (Kasus 1) (Lanjutan-1) • Setelah diberikan antibiotika oral yang masih sensitif bagi kuman, ternyata tidak menunjukkan perbaikan. Sebelumnya setelah 7 hari post satu sesi terapi dengan i. v Gentamycin berhasil baik, dan pasien merasa enak untuk waktu yang cukup lama. • Asuhan medis: Pasien diputuskan dirawat inap untuk terapi 7 hari i. v antibiotika Gentamycine dosis 120 mg/24 jam.

BAB XIV (Kasus 1) (Lanjutan-2) • Pasien dipulangkan dalam kondisi lebih baik dengan diberi antibiotik 2 x perhari untuk 7 hari sampai kontrol ke dokter Urologist. MC: . . . (N 39. 0) OC: . . . (B 96. 4) (Catatan: apabila ada hasil resistent terhadap antibiotika tersedia Kode Bab XXII U)

BAB XIV (Kasus 2) • Pasien manula usia 80 th. Pria. Diagnosis final: Proteus UTI Riwayat sakit: masuk admisi atas perintah Dokter Urologist untuk investigasi timbulnya inkontinensia urin akhir-akhir ini yang disertai hematuria. Hasil pemeriksaan: telah 6 bulan tergganggu aliran buang air kencing dan kadang menetes. 6 bulan sebelum ini juga pernah mengalami hematuria.

BAB XIV (Kasus 2) (Lanjutan) • Asuhan medis: Pemeriksaan urin dilaksanakan saat admisi, ditemukan pada urin penuh subur dengan Proteus mirabilis. Diberi terapi Gentamicin di rumah sakit dan diteruskan dengan Augmentin setelah dipulangkan. MC: . . . N 39. 0 OC: . . . B 96. 4

SUMMARY KASUS BAB XVIII SYSTEMS, SIGNS and ABNORMAL CLINICAL and LABORATORY FINDING, NEC.

BAB XVIII (Soal 1) • Pasien usia 45 tahun, Pria. Diagnosis final: Chest pain (sakit dada) Ringkasan admisi: Masuk rawat karena merasa sakit dada yang berkepanjangan. Saat admisi serangan telah berjalan selama 11 jam, tidak mengurang, dengan hasil ECG yang normal, dan hasil pemeriksaan enzyme juga normal. Rasa sakit timbul setelah minum bir. Pasien tidak punya keluhan gangguan gastrointestinal.

BAB XVIII (Soal 1) (Lanjutan-1) • Gejala sakit disebutkan sebagai rasa berat daerah tengah dada dan beradiasi ke tangan kanan. Sangat atypical untuk pleuritic ataupun gangguan lengan akibat posisi yang salah. Serangan tidak disertai keringat dingin, mual atau presyncopia. Serangan pernah timbul kira-kira 6 tahun yang lalu dan tidak pernah merasakan sakit dada atau dyspnea, sampai saat admisi.

BAB XVIII (Soal 1) (Lanjutan-2) • Hasil pemeriksaan: Ditemukan sinus tachycardia selama 110/min dan tekanan darah 150/100. Denyut nadi dan tekanan darah simetris lengan kanan dan kiri. Suara jantung: murni dan jelas, volume carotid menurun, namun tidak ada hubungan dengan bising jantung. Pols femoral volumenya menurun. Pols perifere teratur. Dinding abdomen normal tidak keras. Ada bagian yang peka pada perabahan di daerah dada dan menimbulkan rasa sakit.

BAB XVIII (Soal 1) (Lanjutan-3) • Pemeriksaan: ECG dan X-ray: normal Hasil laboratorium darah Blood count dan ensim cardiac: normal, LED juga normal. • Asuhan medis: Ada kesan sakit di daerah dada, tanpa dasar, namun berkaitkan dengan dinding dada. Tidak ada patah iga (X-ray), Fungsi tiroid normal. Seri ECG dan ensim normal tidak ada tanda infark jantung. MC: . . . (R 07. 4) OC: -

SUMMARY KASUS BAB XXI FACTORS INFLUENCING HEALTH STATUS and CONTACT WITH HEALTH SERVICES

BAB XXI (Kasus 1) • Pasien 35 th. Peserta KB pil, dua hari lupa meminum pil, karena sedang dalam perjalanan. Sudah satu minggu pusing, muntah-muntah dengan tanda dehydrasi. Hasil pemeriksaan urin: Grave index (+) Final diagnosis: Incidental pregnancy MC: . . . (Z 33. x) OC: . . . (O 21. 1). . . (Z 32. 1)

BAB XXI (Kasus 2) • Pasien 36 th. Pria. Pasien peserta KB vasectomy Admisi rawat jalan untuk periksa kadar sperma Hasil pemeriksaan: sperma (-) MC: . . . (Z 30. 8) OC: . . . (N 46. x)

BAB XXI (Kasus 3) • Pasien wanita usia 55 th post mastectomy Datang untuk perbaikan kedudukan posisi prosthesis payu dara kanan, ada gatal pada kulit akibat kontak alergi terhadap silicon. MC: . . . (Z 44. 3) OC: . . . (L 24. 3) ?