SUMMARIES KASUS ICD10 BAB VI VIII IX X

SUMMARIES KASUS ICD-10 BAB VI, VIII, IX, X, XI PERTEMUAN 10 Dr. Mayang Anggraini - Lily Widjaya , SKM. , MM D-III RMIK-Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN Mahasiswa mampu memahami tentang Abstraksi koding ICD-10 BAB VI, VIII, IX, X, XI dengan studi kasus

PELATIHAN PENGKODEAN SUMMARIES 2 KASUS ICD-10 BAB VI, VIII, IX, X, XI Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga 2013

SUMMARY KASUS BAB VI DISEASES OF THE NERVOUS SYSTEM 4

BAB VI (Kasus 1) • Pasien, manula 75 th. Wanita. • Keluhan: riwayat sakit kepala daerah facial yang severe. Rasa sakit terkadang timbul saat ia sedang makan atau menggosok gigi. Didiagnosis: Trigeminal neuralgia dan dianjurkan operasi saraf ke V. • MC: . . . (G 50. 0) • OC: . . . 5

BAB VI (Kasus 2) • Pasien Usia 40 th. Wanita. • Diagnosis final: Migraine, hypertension. • Riwayat sakit: Keluhan sakit kepala, mendadak timbul rasa sakit bifrontal diikuti pingsan. Setelah sadar agak bingung. Tensi 180/120. Tidak ada gejala lain. Tidak pernah terserang migraine. Pernah cedera kepala saat usia 15 tahun tanpa keluhan lanjutan. • Hasil pemeriksaan: pasien obesitas. T 140/90, nadi 90/min, afibrile. Auskultasi jantung: normal. Paru normal, tidak ada gejala gangguan saraf cranial. Kekuatan tungkai normal, tidak ada ganguan cerebellar. Sensasi juga normal. 6

BAB VI (Kasus 2) (Lanjutan-1) Hasil pemeriksaan: Atas dugaan perdarahan subarachnoid CT-scan kepala normal. Diadakan lumbar punktur normal. Darah lengkap: neutrophilia ringan. Gambaran pembekuan darah: normal ECG: normal. Perawatan: Rawat untuk Observasi Sakit kepala hilang. Gejala neurologi normal. Tensi darah antara 140/100 – 170/100 obat antihipertensi. Pemeriksaan untuk hipertensi dilakukan. Mikrourin negatif 7

BAB VI (Kasus 2) (Lanjutan-2) • Pasien dipulangkan dalam keadaan baik. • Pemeriksaan khusus: renal ultrasound dan EEG. • Dikonsulkan ke Gizi untuk terapi Diet penurunan berat badan. • MC: . . . (G 43. 9) • OC: . . . (I 10. x) (E 66. 9) 8

SUMMARY KASUS BAB VII DISEASES OF THE EYE AND ADNEXA 9

BAB VII (Kasus 1) Usia pasien 80 th. Wanita Rasa sakit dan pengeluaran nanah pada mata kiri dan mata merah berserta banyak air mata keluar. Matanya rasa pegal dan gatal. Pada pagi hari bangun tidur rasa sakit mata kiri semakin berat dan menjalar ke mata kanan. Pada pemeriksaan ditemukan: kotoran mata purulent, mata merah dan mengeluarkan banyak air mata. Hasil pemeriksaan ada hyperemia kelopak mata serta bola mata, terjadi gangguan pengelihatan, tekanan bola mata normal, kornea jernih, pengelihatan tidak terganggu. Vision, tekanan intraocular dan cornea normal 10

BAB VII (Kasus 1) (Lanjutan) • Pemeriksaan: preparat apus dari kedua mata terbukti ditemukan: Chlamydia trachomatis + • Terapi: Dirawat untuk terapi tetes mata Sulfacetamide dan Achromycin reaksi baik (gejala berkurang) Dipulangkan untuk dirujuk kembali ke dokter pengirim untuk melanjutkan terapinya. MC: . . . (A 74. 0 ) OC: . . . (H 13. 1*) 11

BAB VII (kasus 2) Pasien usia 45 tahun, pasien adalah tulang las, di pabrik mobil, dengan keluhan pengelihatan terganggu, silau dan cahaya lampu terang terlihat menencar terurai. Setelah dilakukan pemeriksaan: Visus kabur pada pengelihatan jauh maupun dekat. Tekanan bola mata normal. Lensa nampak keruh. Tidak ada hipertensi ataupun DM. 12

BAB VII (kasus 2) (Lanjutan) Diagnosis final katarak mata. Akibat sinar las MC: . . . (H 26. 8) OC: . . . (W 92. 6 2) 13

SUMMARY KASUS BAB VIII DISEASES OF THE EAR AND MASTOID PROCESS 14

BAB VIII (Kasus 1) Pasien usia 20 tahun. Pria. Mengeluh sakit akut pada telinga kiri, sudah 1 hari lamanya. Telah minum analgetica belum juga hilang rasa sakitnya. 2 minggu yang lalu, pasien sakit infeksi alat pernapasan. Hasil pemeriksaan dokter ahli THT: myringitis disertai vesicle kecil-kecil Terapi: myringotomy dengan aspirasi isi vesicle dengan hasil streptocokal pneumoniae +. Diberi terapi eritromycin. MC: . . . (H 73. 0) OC: . . . (B 95. 3) 15

BAB VIII (Kasus 2) • Pasien usia 40 th. Pria. Pengemudi bajai sudah 10 tahun. Keluhan: pendengaran terganggu. Sebelumnya (waktu kecil) tidak pernah menderita sakit telinga ataupun otorrhea. Hasil tes pendengaran: gangguan pada telinga bagian dalam. Final diagnosis: Gangguan pendengaran akibat suara bising. MC: . . . (H 83. 3) OC: . . . (Z 57. 0) 16

SUMMARY KASUS BAB IX DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM 17

BAB IX (SOAL 1) Pasien usia 70 tahun. Pria. Diadmisi karena: incapacitating angina pectoris saat olah raga rutin. Hasil ECG: cardiac change consistent dengan subendocardial acute myocardial infarction. Dirawat untuk mengatasi unstable angina pectoris. Setelah stabil dikonsulkan ke Bedah Jantung. MC: . . . (I 21. 4) OC: . . . - 18

BAB IX (SOAL 2) Pasien usia 55 tahun. Pria. Masuk rawat dengan severe congestive cardiac failure. Selama dalam perawatan mengeluarkan keringat dingin dan leucocytosis. Didiagnosis: ada infeksi bakterial endocarditis. Diberi antibiotika, kondisi berangsur membaik. MC: . . . (I 50. 0) OC: . . . (I 33. 0) 19

SUMMARY KASUS BAB X DISEASES OF THE RESPIRATORY SYSTEM 20

BAB X (SOAL 1) • Pasien usia 22 tahun. Pria. Dirawat dengan riwayat sakit chronic persistent asthma, napas bunyi (bengek) setiap olah raga dan nocturnal, masuk rawat kerena menderita croup akut dan exacerbasi asthma akut. Ditemukan ISPA akut, tidak ada riwayat alergi, vakninasi saat kecil komplit. Riwayat sakit rutin: chronic persistent asthma 21

BAB X (SOAL 1) (Lanjutan-1) • Pada pemeriksaan ditemukan: dalam keadaan sadar, fregkuensi napas 40/min. HR 150/min. Saat bernapas ada moderate intercostal recession dan stridor inspirasi, serta expirasi wheezing. Hasil pemeriksaan thorax: aliran udara masuk baik. ENT ditemukan tonsilitis dan pharyngitis. Telinga normal. Jantung tidak ada bising. Abdomen normal. • Diagnosis: acute croup dan exarcerbasi akut chronic asthma yang tercetus akibat ISPA. 22

BAB X (SOAL 1) (Lanjutan-2) • Terapi: Dirawat untuk observasi dan minitoring disertai nebulizer regular (ventolin dan Pulmicort) ditambah dengan prednisone. Pernapasan membaik setelah satu malam dirawat. follow up terapi selama 4 minggu. • MC: . . . (J 05. 0) • OC: . . . (J 45. 9) (J 06. 8) 23

BAB X (SOAL 2) • Pasien usia 60 th. Wanita. • Masuk admisi karena pada pemeriksaan thorax ditemukan tanda-tanda konsisten terkait bilateral bronchopneumonia serta efusi pleural kiri. Ditemukan gagal napas yang menonjol. • Keadaan menjelek terus, meninggal pada hari ke-tiga. MC: . . . (J 18. 0) OC: . . . (J 90. x) 24

SUMMARY KASUS BAB XI DISEASES OF THE DIGESTIVE SYSTEM 25

BAB XI (SOAL 1) • Pasien 45 th. Wanita Diagnosis final: Multiple stones in Common bile Duct. Pasien masuk rawat untuk persiapan operasi batu empedu (cholecystectomy). Sudah 1 tahun selalu menderita sakit epigastric disertai mual, muntah dan keringat dingin. Pernah dirawat untuk suspect cholelithiasis dengan pancreatitis. Hasil ultrasound scan ditemukan: batu empedu dengan common bile duct tidak dilatasi. Tidak ada icterus. 26

BAB XI (SOAL 1) (lanjutan) • Hasil operasi: cholecystectomy melalui insisi Kocher’s. Dilakukan operative cholangiogram dan ditemukan filing defects tanpa aliran ke dalam duodenum. Explorasi di lakukan ke dalam saluran empedu dan ditemukan batu multiple yang langsung diangkat. • Post operasi agak demam namun didiagnosis bukan akibat infeksi post-operasi. • MC: . . . (K 80. 5) • OC: . . . - 27

BAB XI (SOAL 2) • Pasien usia 25 th. Wanita. Diagnosis: Crohn’s disease ileum. Dioperasi: resection segmental terminal ileum didahului dengan colonoscopy. Juga ditemukan perinanal abses yang didrain. Dipulangkan setelah hari ke 8 post-op. Tanpa gejala komplikasi. MC: . . . (K 50. 0) OC: . . . (K 61. 0) 28