SULFATO DE MAGNSIO PARA NEUROPROTEO FETAL Magnesium sulphate

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL Magnesium sulphate for fetal neuroprotection Fabrício da Silva Costa, Laudelino Lopes, Shaun Brennecke Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2011; 33: 265 -70 Apresentação: Larissa Rávila Sacch de Oliveira www. paulomargotto. com. br Brasília, 30 de outubro de 2012

Consultem o artigo integral! Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Jun; 33(6): 265 -70. Magnesium sulphate for fetal neuroprotection. Costa Fda S, Lopes L, Brennecke S.

Fabricio da Silva Costa, Consultant Obstetrician and Clinical Senior Lecturer, Department of Perinatal Medicine, Royal Women’s Hospital and Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne – Melbourne, Australia. Laudelino Lopes, Professor and Head, Division of Maternal. Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario, London (ON), Canada. Shaun Brennecke, Professor, Department of Perinatal Medicine, Royal Women’s Hospital; Head, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Melbourne, Australia.

Paralisia Cerebral (PC) Impacto individual e social importantes: › › › Limitação permanente por toda a vida Cuidados de saúde Educação Produtividade Custos Prevalência: › 2/1000 nascidos vivos Grupo de desordens caracterizadas por: › Disfunção motora e/ou postural de natureza não progressiva › Associação frequente com prejuízo cognitivo Fatores de risco: › Parto pré-termo (<34 semanas) › Muito baixo peso ao nascer (<1500 g)

Imaturidade Redução do peso ao nascer Nascimentos pré-termo: › Aumento da frequência em vários países 12. 8% nos Estados Unidos 8% na Austrália 7% na Nova Zelândia. Brasil: frequência estável › Média: 6. 6% › Algumas metrópoles: 9%.

Aumento da sobrevivência do pré-termo › Corticoterapia › Surfactantes Sequelas clínicas › Neurodesenvolvimento

Magnesium sulphate for fetal neuroprotection Estudos observacionais › Associação entre exposição pré-natal ao sulfato de magnésio e menor frequência de morbidades neurológicas Metanálises › Administração de sulfato de magnésio melhora o neurodesenvolvimento de crianças pré-termo

Revisão Cochrane, 2009 Mg. SO 4 reduziu significativamente o risco de PC (RR=0. 68; 95%CI=0. 54 – 0. 87) › Permanece significante quando somente os quatro ensaios em que magnésio com intenção de neuroproteção foi considerado (RR=0. 71; 95%CI=0. 55 – 0. 91) › Redução de risco mantida na PC moderada a severa (RR=0. 64; 95%CI=0. 44 – 0. 92) e disfunção motora (RR=0. 61; 95%CI=0. 44 – 0. 85)

Revisão Cochrane, 2009 Mg. SO 4 antenatal não teve efeito significante na mortalidade (RR=1. 04; 95%CI=0. 92 – 1. 17) › Este foi um importante achado negativo, visto questionamentos foram levantados a partir de um dos primeiros ensaios que sugeriu que a paralisia cerebral poderia ter sido alcançada às custas de aumento das taxas de mortalidade no grupo Mg. SO 4. › O resultado foi inalterado quando restrito àqueles em que o Mg. SO 4 foi especificamente usado com a intenção de neuroproteção.

Resultados maternos primários › Sem associação: Morte Parada cardíaca Parada respiratória Resultados maternos secundários › Com associação: Hipotensão (RR=1. 51; 95%CI=1. 09 -2. 09) Taquicardia (RR=1. 53; 95%CI=1. 03 -2. 29)

Revisão Cochrane, 2009 Outros resultados › Sem diferença Depressão respiratória materna Hemorragia pós-parto Taxa de cesariana Parada do tratamento › Maior no grupo com sulfato de magnésio (RR=3. 26; 95%CI=2. 46 -3. 51) › Efeitos colaterais?

Revisão Cochrane, 2009 Risco absoluto de PC › 3. 7% tratados X 5, 4% tratados com placebo Número de tratamentos necessários (NNT) › Global: 63 › Abaixo de 28 semanas: 29 NNT na prevenção de Eclâmpsia : 70

American College of Obstetricians and Gynecoligists; March, 2010 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; May, 2011 A evidência disponível sugere que o sulfato de magnésio administrado antes do parto pré-termo reduz o risco de paralisia cerebral nas crianças sobreviventes. Nenhuma opinião oficial foi dada sobre a idade gestacional de corte. A administração de sulfato de magnésio antenatal deve ser considerada para neuroproteção fetal em mulheres com: › Idade gestacional menor ou igual a 31+6 semanas, e › Iminência de parto pré-termo, definida como uma alta probabilidade de parto com ou sem trabalho de parto ou sem ruptura das membranas, e/ou › Parto pré-termo planejado por indicação materna ou fetal.

Recomendações Clínicas (adaptadas de “The Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel – The University of Adelaide, 2010) Recomendações clínicas Grau Em mulheres com risco de parto pré-termo iminente, use sulfato de magnésio para neuroproteção fetal e infantil: Quando IG<30 semanas A Quando o parto pré-termo é planejado ou definitivamente esperado em 24 horas B Quando o parto é planejado, comece o sulfato de magnésio o mais próximo de quatro horas antes do parto possível A Intravenoso com 4 g (vagarosamente por 20 -30 min) e 1 g/h na manutenção. Continue regime até o nascimento ou por 24 horas, o que vier primeiro C Independentemente de pluralidade (número de fetos) B Independentemente do motivo mulheres (menos de 30 sem) são consideradas de alto risco de parto pré-termo B Independentemente da paridade B Independentemente do método antecipado do nascimento B Se feita ou não corticoterapia B

Ataque: 4 g (8 m. L) de Mg. SO 4 50% - velocidade 32 m. L/h por 15 min. Manutenção: 50 m. L Mg. SO 4 50% - velocidade 2 m. L/h. Até o nascimento ou por 24 horas ou o que vier primeiro. Se não ocorrer o parto após a administração e o parto pré-termo (<30 sem) se tornar novamente iminente, uma dose repetida do Mg. SO 4 pode ser considerada.

Improvável Mg sérico não precisa ser rotineiramente mensurado Gluconato de cálcio (1 g – 10 m. L de solução 10%, IV, por 10 min) - em caso de depressão respiratória

Implementação (adaptada de “The Antenatal Magnesium Sulphate for Neuroprotection Guideline Development Panel – The University of Adelaide, 2010) Tratamento da pré-eclâmpsia X Neuroproteção fetal Recursos › Monitoramento › Experiência Uso restrito em unidades obstétricas terciárias Dificuldades › › Tempo Profissionais Treinamento Toxicidade

Heterogeneidade dos ensaios Falta de significância estatística para os desfechos de morte ou deficiência Necessita de comparações: › Velocidade de infusão da dose de ataque mais lenta reduz efeitos adversos maternos? › Otimização do tempo de administração antenatal › Dose de ataque X Dose de ataque + Manutenção › Diferentes doses de ataque 4 g X 6 g › Uso de doses repetidas › Tratamento de toda criança pré-termo após o nascimento

O número necessário ao tratamento para prevenir um caso de paralisia cerebral parece justificável e comparável com o NNT para prevenção da eclâmpsia Relativa segurança materna Faltam evidências do risco de morte fetal Familiaridade dos obstetras com o uso do Mg. SO 4 deve ser considerado para neuroproteção!

Consultem também: Efeitos da exposição pré-natal ao sulfato de magnésio na neuroproteção e mortalidade em prétermos Costantine MM, Weiner SJ. . Apresentação: Débora Raulino, Mariana Mesquita, Sofia Jácomo, Paulo R. Margotto O NNT (número necessário para tratamento) para prevenir um episódio de eclâmpsia é 400 para mulheres com pré-eclâmpsia leve e 71 para mulheres com pré-eclampsia grave Baseado nos resultados desta metanálise calculamos que 46 -56 fetos (IC 95% 26 -187) teriam que ser expostos ao Mg. SO 4 intraútero antes de 30 ou 32 -34 semanas de gestação, respectivamente, para prevenir um caso de paralisia cerebral

: : Neuroproteção em UTI Neonatal (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP , Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto Magnésio: potente antagonista do receptor NMDA e, portanto, bloquea o influxo neuronal de cálcio durante a evolução da agressão hipóxico-isquêmica, alem de se constituir em antioxidante, vasodilatador cerebral e regulador da concentração cerebral de ATP Quando o Mg. SO 4 foi dado exclusivamente para a neuroproteção fetal, fetal o desfecho composto de paralisia cerebral ou de morte infantil ou perinatal foi significativamente reduzido no grupo alocado com magnésio sem evidência sem aumento do risco de morte perinatal e infantil ou prematuridade

Morro Branco - CE "E viu Deus tudo quanto tinha feito, e eis que era muito bom. . . " Gênesis 1: 31