SUICID KAO URGENTNO STANJE U PSIHIJATRIJI Od svih

SUICID KAO URGENTNO STANJE U PSIHIJATRIJI

§ Od svih oblika ljudske patnje , samo se mali broj može porediti sa bolom, koji neke ljude navede da pomisle na samoubistvo kao način da olakšaju patnju. Ljudi svakodnevno oduzimaju sebi živote iako to nije neophodno, delom što se ustručavaju da zatraže pomoć, a delom zato što veruju da ne mogu da urade više ništa što bi stvari učinile boljima. Njihov emocionalni ili fizički bol bacio toliku senku na njihov život da je smrt počela da deluje primamljivo.

§ SZO § Namerno korišćenje fizičke snage i moći, pretnjom, ili akcijom prema samom sebi što može da rezultira ozledom, psihološkim posledicama, nerzvijenošću i deprivacijom.

§ Biti suicidan : § “To je kao da budem mrtav ali ne zauvek!“

§ Može se reči da je suicid jedan od glavnih svetskih zdravstvenih problema: oko 0, 9 procenata svih uzroka smrti su posledica suicida. Procenjuje se da svakodnevno oko 1000 osoba počini suicid širom sveta. U Sjedinjenim Državama to je osmi uzrok smrtnosti, procenjuje se da oko 75 osoba dnevno počini suicid, statistika nalazi da na tim prostorima svakih dvadeset minuta jedna osoba digne ruku na sebe i počini suicid a da je godišnji broj oko 30 000. Prosečna stopa suicida u Sjedninjenim Državama iznosti 12. 5 na 100 000 stanovnika. Najveća stopa je zabeležena tokom perioda tkz. Velike depresije (1929 – 1933). Tokom perioda od 1983 do 1988 sveobuhvatna stopa suicida je bila stabilna, sa izuzetkom populacije starosti od 15 do 24 godine gde je stopa uvećana za tri puta. Mesto broj jedan na kome se počini najveći broj suicida na svetu je Golden Gate most u San Franscisku. § U Srbiji: 15 suicida na 100000 stanovnika (2007. god Inst. za javno zdravlje RS)

FAKTORI RIZIKA § Suicid se najbolje može sagledati kao multideterminisani akt. Faktori rizika za suicid su postojanje psihijatrijskog poremećaja, socijalni faktori, psihološki faktori, biološki faktori, genetski faktori i medicinsko oboljenje.

PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI § Značajna saznanja o tome zbog čega dolazi do suicida su se dobila kroz psihološku autopsiju žrtava suicida. Prvo takvo istraživanje, koje se potvrdilo više puta, je obavljeno Sent Luisu, gde su retroaktivno razmotrena 134 suicida. Nađeno je da se u 94 % radilo o osobama obolelim od psihijatrijskih bolesti. U slučaju psihijatrijske nozologije u 68 % slučajeva se radilo o jednom od dva psihijatrijska poremećaja, o afektivnom poremećaju (45 %) ili o alkoholizmu (23 %). § Značajne razlike se nalaze u starostnoj dobi žrtava suicida. Tako se nalazi značajan komorbiditet kod osoba mlađih od 30 godina sa zloupotrebom supstanci i antisocijalnim poremećajem ličnosti, dok se kod starijih u velikom meri nalaze kognitivni i afektivni poremećaji.

DEPRESIVNI POREMEĆAJI § Poremećaji raspoloženja su od svih psihijatrijskih poremećaja najčečšće povezani sa suicidom, stoga je i depresija sama po sebi najvažniji faktor rizika. Tako jedno istraživanje opšte populacije nalazi da je 45 % žrtava suicida patilo od primarnog depresivnog poremećaja. Istraživanje iz 1994 Finskog istraživačkog Centra za suicid definiše sledeće karakteristike. Veću učestalost uspešno izvršenog suicida kod muškaraca (63 % od ispitivanog uzroka, n =71). Prosečna životna dob je iznosila 50 godina. U velikom broju slučajeva (85 %) se radilo o komplikovanim slučajevima depresije sa komorbiditetom. § Kod oko 75 % slučajeva je prisutan podatak o ranijem psihijatrijskom tretmanu. § Najdepresivnije žrtve suicida su bile bez terapije! U samo 3 % slučajeva su bili primenjeni antidepresivi u terapijskoj dozi, 7 % slučajeva je primalo jednonedeljnu psihoterapiju, kod 3 % je primenjena elektrokonvulzivna terapija. Kod ni jednog od 24 obolela od depresije sa psihotičnim karakteristikama nije primemenjen adekvatan psihofarmakološki protokol. Antidepresive je u suicidalne svrhe upotrebilo 8 % osoba

SHIZOFRENIJA § Roj (Roy), citira Blojlera koji je opisuje suicidalnu težnju “kao najozbiljniji od shizofrenih simptoma”. Do suicida kod obolelih od shizofrenije može doći u toku akutne floridne psihotične epizode (bizaran), prilikom prodroma psihoze, po spoznaji o postojanju teškog oboljenja i nakon pojave osećanja poput beznadežnosti. Relativno skore studije upućuju na to da je depresija uobičajena u toku shizofrene bolesti (Roy 1980, 1981). § Prema ovom autoru brojne studije praćenja (follow-up studies) shizofrenih pacijenata u poslednjih 45 godina pokazuju da shizofrena bolest sa sobom nosi povećan rizik od suicida. § Postoje velike razlike između skala za proračun suicida shizofrenih. 1964 godine koristeći materijal Houston Veterans Administration Hospital, Pokorni (Pokorny) je izračunao da je godišnja stopa suicida za muškarce sa postavljenom dijagnozom shizofrenije 167 na 100 000.

ALKOHOLIZAM § KOD OSOBA ZAVISNIH OD ALKOHOLA JE POVEĆAN RIZIK ZA SUICID, SA SUICIDALNIM RIZIKOM TOKOM ŽIVOTA OD 2. 2 DO 3. 4 PROCENTA. § MUŠKI POL JE ZASTUPLJENIJI MEĐU ALKOHOLIČARIMA ŽRTVAMA SUICIDALNI AKT SE OBIČNO POČINI NAKON VIŠE GODINA UPOTREBE ALKOHOLA. § KOMORBIDITET POSEDUJE ZNAČAJAN UDEO; KOMORBIDIET SA DEPRESIVNIM POREMEĆAJIMA ZNAČAJNO POVEĆAVA RIZIK.

DRUGE SUPSTANCE ZLOPOTREBE I LEKOVI § Rizik za suicid je povećan kod osoba koje zloupotrebljavaju supstance. Npr. stopa suicida je oko 20 puta veća kod heroinomana u odnosu na opštu populaciju. Mogućnost letalnog unosa supstance, intravenska upotreba, komorbiditet sa antisocijalnim poremećajem ličnosti, haotičan životni stil i impulsivnost su neki od faktora koji predisponiraju osobe zavisne od supstanci na suicidalno ponašanje, pogotovo u prisustvu disforije, depresije i intoksikacije.

POREMEĆAJI LIČNOSTI § Tokom vremena se došlo do saznanja da je kod osoba sa dijagnozom graničnog poremećaja ličnosti i antisocijalnog poremećaja ličnosti, povećan rizik od suicida.

PANIČNI POREMEĆAJ § Prema podacima National Institute of Mental Health (NIMH) Epidemiologic Catchment Area (ECA) iz Sjedinjenih Država, oko 20 procenata obolelih od paničnog poremećaja je pokušalo suicid. Ova stopa je sličan stopi kod major depresivnih pacijenata. Kada se posmatra grupa obolelih od paničnog poremećaja ali bez komorbiditeta nalazi se stopa od 7 procenata.

SOCIJALNI FAKTORI § Emil Dirkhajm (Emile Durkheim) je bio prvi koji je ispitivao udeo socijalnih i kulturalnih faktora u suicidu. Definisao je egoistični suicid, koji je određen nedostatkom značajnih porodičnih osoba ili nedostatkom socijalnih interakcija. Anomični suicid se pak javlja kada je odnos jedinke i društva narušen socijalnom ili ekonomskom nemaštinom. Npr. suicidalne stope su bile u porastu tokom perioda Velike Depresije (1929 -1933) u Sjedinjenim Državama, dok su tokom oba svetska rata u evropskim zemljama bile u padu. Altruistični suicid je ishod ekcesivne integracije u društvo (npr. , harakiri, sati).

§ Pol. Mušarci češće čine suicid od žena, odnos u odnosu na ženski pol je od 2 do 1 do 7 do 1. Takođe muškarci koriste brutalnije metode, poput upucavanja, skakanja, vešanja, kod ženskog pola češće je utapanje ili predoziranje lekovima. § Bračni status. Stopa suicida kod osoba u braku je dva puta manja od stope kod osoba koje nisu u braku, a četiri puta manja od stope kod razvedenih, dok je pet puta manja od stope kod osoba kojima je partner preminuo. § Zaposlenost - radno mesto štiti od suicida. Nezaposlene osobe imaju više stope suicida, verovatno kao posledica socioekonomskih okolnosti, psihološke ranjivosti i stresnih životnih događaja.

PSIHOLOŠKI FAKTORI § Prvi značajan psihološki uvid u suicid potiče od Zigmund Frojda (Sigmund Freud). U delu “Žalost i melanholija” (1917) Freud je istakao da suicid predstavlja agresiju projektovanu ka sebi usmerenu protiv introjektivnog ambivalentno kateksiranog ljubavnog objekta. Freud je postavio sumnju da do suicida ne bi došlo da nema prisutne želje od ranije da se ubije neko drugi. § Bazirajući se na Freud-ovom koneptu Karl Menninger u delu “Čovek protiv sebe samog” posmatra suicid kao retrofleksiju ubistva, inverziju homicida, i kao posledicu pacijentove ljutnje prema drugoj osobi, koja je ili usmerena ka unutra ili koja služi kao izgovor za kaznu. Menninger opisuje i samo destruktivni instinkt (Freud-ov koncept tanatosa), takođe i tri komponente hostilnosti: želja da se ubije, da se bude ubijen, želja da se umre.

Skorije teorije § Savremeni suicidolozi ne zastupaju stav da postoji specifična psihodinamska ili personalna struktura povezana sa suicidom. Ipak smatraju da se mnogo na tu temu psihodinamike kod suicidalnih može saznati iz njihovih fantazija, poput šta će se desiti i koje će biti posledice ako počine suicid. Smatra se da su suicidanti koji ispoljavaju ovakve fantazme pretrpeli gubitak ljubavi objekta, ili da su doživeli narcističnu povredu, ili da ih prepravljuju osećanja poput krivice i besa, ili se identifikuju sa nekom žrtvom suicida.

BIOLOŠKI FAKTORI § Utvrđeno je da umanjenje centralne serotononske akcije ima udela u suicidalnom ponašanju. Istraživački tim Karolinska Instituta je prvi primetio da su niske koncetracije metabolita serotonina, 5 -hidroksiindolsirećentne kiseline (5 -HIAA) u cerebrospinalnoj tečnosti povezane sa suicidalnim ponašanjem. Ovaj nalaz je ponovljen mnogo puta i kod različitih dijagnostičkih grupa. Neurohemijske studije obavljene postmortem nalaze skromno umanjenje samog serotonina i 5 -HIAA, bilo u kičmenoj moždini, bilo u frontalnom korteksu suicidanata.

GENETSKI FAKTORI § Suicidalno ponašanje, poput drugih psihijatrijskih poremećaja prati porodičnu predispoziciju. Npr. , suicid glumice Margo Hemingvej (Margaux Hemingway, 1997) je peto samobuistvo u četiri generacije porodice Ernest Hemingway-a. Porodična predispozicija za tentamen kao i za realizovani suicid značajno povećava rizik za samoubistvo kod psihijatrijskog pacijenta. Najznačajaniji dokaz o mogućem udelu genetskih faktora potiče iz studija blizanaca, usvojene dece, kao i iz molekularno genetičkh istraživanja. Istraživanja upućuju na zaključak da je kod monozigotnih blizanaca značajno veća konkordantnost za suicid i pokušaj suicida, a što pak upućuje na jasan udeo genetskih faktora. § Molekularna genetska istraživanja. Triptofan hidroksilaza (TPH) je enzim uključen u biosintezu serotonina. Identifikovan je polimorfizam humanog TPH gena sa dva alela - U i L. Obzirom da je utrđena veza niskih koncentracija 5 -HIAA u CSF i suicidalnosti, pretpostavljeno je da kod ovih osoba mogu postojati alteracije u genima koji kontrolišu sintezu i metabolizam serotonina.

SOMATSKA OBOLJENJA § Postmortalna istraživanja suicidanata, nalaze prisustvo somatske bolesti u opsegu od 25 do 75 procenata; procenjuje da je kod 11 do 51 posto slučajeva prisustvo somatskog oboljenja značajan kontributivni faktor. U svakom slučaju procenat raste sa starenjem. § Nađeno je da oko 50 posto osoba počini suicid po postavljanju dijagnoze kancera. Nađeno da je rak dojke ili genitalija prisutan u 70 posto slučajeva osoba ženskog pola koje su obolele od raka i počinile suicid. Opisano je sedam oboljenja CNS-a koje povećavaju rizik za suicid: epilepsija, multipla skleroza, povrede glave, kardiovaskularna bolest, Hantingtonova bolest, demencija i Sindrom stečene imunodeficijencije (SIDA). Četiri patološka stanja u endokrinologiji su povezana sa povećanim suicidalnim rizikom: Kušingovom bolešću, anoreksijom nervozom, Klinefelterovim sindromom i porfirijom. Dva gastrointestinalna oboljenja koja prati povećan rizik za suicid su peptički ulkus i ciroza, kod osoba koje zloupotrebljavaju alkohol. Od pacijenata obolelih na urološkoj osnovi ističu se oni na dijalizi i oboleli od hipertrofije prostate. Opisana stanja često mogu biti sama po sebi praćena poremećajem u emotivnoj sferi a u smislu pojave depresivnosti.

SUICID KOD STARIH § Iz psihijatrijske nozologije izdvajaju se dva stanja koja su najčešće u vezi sa suicidom starih: depresija i alkoholizam. Psihološkom autopsijom se došlo do saznanja da je oko 70 procenata starih koji su počinili samoubistvo ispoljavalo depresivne simptome nekoliko nedelja ili meseci pre akta. Dok, je kod oko 20 procenata ispunjen kriterijum za zloupotrebu supstance, najčešće se radilo o alkoholu. § Može se zaključiti da kod starih gubitak i stres su glavni faktori koji predisponiraju depresiji i upotrebi alkohola. Pod gubitkom i stresom se uglavnom podrazumeva fizička onesposobljenost kao posledica narušenog zdravstvenog stanja, potom bolni sindromi, senzorni deficit i kognitivno osiromašenje; socijalni gubitci poput smrti supružnika, potom gubitak radne uloge i radnog značaja; smanjenje prihoda takođe ima udela, kao i povećanje medicinskih troškova.

Tentamen sucidi § Sam pojam pokušaj suicida ne zadovoljava u potpunosti. Npr. najveći broj osoba u stvari ne želi da izvrši suicid; sam motiv je drugačiji. Stoga je grupa istraživača iz Edinburga predložila pojam – parasuicida, sa željom da istakne razliku, kako motiva tako i ponašanja u pokušaju i realizovanom suicidu

Akutni problemi vezani za parasuicid § Okolnosti koje prate pokušaj suicida su skorašnje životne promene, pogotovo interpersonalni stres. Osobe koje su pokušale suicid daju podatak o događajima koji se značajno češće događaju nego kontrolnoj grupi: § značajna nesuglasica sa partnerom, § dolazak nove osobe u dom, § teška bolest člana porodice § predstojeće pojavljivanje pred sudom.

Hronični problemi § Osobe koje u anamnezi imaju podatak o pokušaju suicida često imaju hronične probleme u braku, sa decom, na radnom mestu, sa finansijama, zdravstvene probleme ili pak problem sa upotrebom alkohola. Istraživačka grupa iz Oksfofda (Oxford group) nalazi da je dve trećine osoba koje su u braku a pokušale suicid imalo hronične bračne probleme, a da je je jedna polovina imala vanbračnu aferu. Jedna četvrtina je imala probleme sa decom; roditelji koji su maltretirali ili pak zlostavljali decu značajno češće pokušavaju suicid. Ova grupa istraživača ističe kao izuzetno značajan i komorbiditet sa epilepsijom. Adolescenti koji pokušaju suicid u tri četvrtine slučajeva izveštaju o teškoćama u odnosu sa jednim ili oba roditelja, dok je kod jedne polovine prisutan problem u školovanju ili sa nastavnicima, takođe jedna polovina je imala problem u vezi sa mladićem ili devojkom; drugi pak izveštavaju od problemima na radnom mestu ili pak doživljavaju socijalnu izolaciju.

MOTIVACIJE, OBJAŠNJENJA I POSLEDICE § Najveći broj parasuicida je impulsivan. Oko dve trećine osoba se izjasnilo da je razmišljalo o samoubistvu manje od jednog časa pre samog izvršenja. Često se nalazi diskrepanca između motivacije za pokušaj u smislu zapažanja medicinskog osoblja i objašnjenja koje nudi pacijent. Tako jedna studija nalazi da je jedna trećina suicidanata izjavila da je želela da okanča život a sa čim su se njihovi psihijatri složili u samo 50 procenata. Najčešći razlog za delo, iskazan u 40 procenata i pacijenata i psihijatara je bio cilj oslobađenje od strahovitog duševnog stanja.

Rizik za ponovljenji pokušaj § Oko 40 procenata je u anamnezi ima podatak o prethodnom pokušaju. Studije praćenja nalaze da će između 13 i 35 procenata ponovo pokušati u toku naredne dve godine. Tokom tog perioda do 7 procenata će pokušati u dva navrata, 2. 5 procenta tri i više puta, dok će 1 procenat osoba u istom periodu pokušati suicid pet i više puta. Sedam karakteristika je identifikovano koje predisponiraju za naredni pokušaj: problemi zbog upotrebe alkohola, antisocijalni poremećaj ličnosti, impulsivnost, prethodni psihijatrijski bolnički tretman, prethodni vanbolnički psihijatrijski tretman, prethodni pokušaj koji je uslovio psihijatrijski prijem i samostalni život.

ZBRINJAVANJE I LEČENJE § Od procene rizika za suicid, prisustva i ozbiljnosti psihijatrijske bolesti, intenziteta suicidalnih ideja, sposobnosti same ličnosti i podrške okruženja i zavisi odluka da li će suicidalni pacijent lečiti ambulantno ili hospitalno. “Manipulativno” suicidalno ponašanje se ne bi smelo potcenjivati (Lisulov, Nedić, 2002). § Kako prepoznati suicidnu osobu? § Ljudi koji doživljavaju suicidna osećanja dolaze iz najrazličitijih mogućih slojeva društva, obrazovnih profila i sa različtim crtama ličnosti. § Ne postoji standardni profil osobe koja je suicidna. § To se može desiti bilo kome!

ZNACI § § § -osoba govori o samoubistvu -osoba pravi završne planove -iznenadna promena ponašanja osobe na zabrinjavajući način § osoba se ponaša na načine koji su samopovređujući ili prizivaju opasnost ili samopovređivanje

SITUACIJE § -osoba je preživela velike gubitke u kratkom vremenskom periodu § -osoba boluje od hronične bolesti § osoba je preživela ekstremno poniženje § -osoba zloupotrebljava psihoaktivne supstance i ima pristup vatrenom oružju

Kada sumnjati na mogući pokušaj suicida? § § § § -NISAM JA TO OZBILJNO MISLIO (MOGU LI SADA KUĆI? ) Prevod Zaista sam to želeo, ali me je previše sramota o tome da pričam. možda će moji problemi nestati sami od sebe -DA, STVARNO SAM HTELA DA TO UČINIM ALI SADA VIDIM SVETLOST (MOGU LI SADA DA IDEM KUĆI? ) Prevod: Znam da treba da nađem koren svoje suicidnosti i da napravim neke promene, ali to je mnogo teško , strašno i dugo traje. Dakle jednostavno ću morati da rizikujem. -PREOZBILJNO ME SHVATATE, SVAKO POMISLI NA SAMOUBISTVO U NEKOM TRENUTKU. RAZVEDRITE SE! Prevod-Rradi se o pacijentima koji na trenutak olabave svoje odbranmbene mehanizme, otkrili razmere svoje patnje, i sada pokušavaju da sakriju tragove. Minimizuju ih , žele sami da nose svoj krst. SAMO ME OSTAVITE NA MIRU, NISAM VREDAN TRUDA. IONAKO ĆU UMRETI Prevod : postoji sumnja u sopstvenu vrednost i da ne zaslužuju ljubav. Plaše se da će biti odbačeni , pa prvi odbacuju. A isitina je da ćete biti tu i da ćete mi pomoći.

PREPORUKA -šta treba da pazite da ne uradite § -NE REĆI NIŠTA § -MISLITI DA JE TO HTELA DA URADI JEDNOSTAVNO BI TO URADILA § -GOVORITI JOJ LAKONSKI DA JE ŠAŠAVA, DA IMA SMISLA ŽIVETI § ZAHTEVATI OD SUICIDNE OSOBE DA SE TRGNE I KORISTI MOGUĆNOST STRUČNE POMOĆI KAO STIGMATIZACIJU, PRETNJU § -AKO HOĆEŠ DA SE UBIJEŠ , SAMO NAPRED

§ Primarni cilj u urgentnom zbrinjavanju je umiriti pacijenta – smanjiti anksioznost, napetost, nemir. Cilj kratke urgentne psihoterapije je da se omogući ventilacija nagomilane tenzije i da se pomeri težište sa suicida kao jedine životne opcije. § Od velike pomoći u ovim stanjima mogu biti psihofarmaci prvensveno iz reda benzodiazepina (lorazepam, amp a 2 mg im, ili diazepam tbl a 10 mg per os), hipnotika (midazolam tbl 15 mg ½ ili 1 per os ili amp a 5 mg im), sedativni neuroleptici (prevenstveno levomepromazin, per os ili im), ili u slučaju potrebe (psihotično stanja) incizivni antipishotik (haloperidol, per os, im, ili u vidu kapljica). § Započinjanje antideperesivne terapije u ovoj (akutnoj situaciji) često nije preporučljivo.

osoba koja spase jedan život spasava i čitav svet

§ Hvala na pažnji!!!