Su metabolizmas bozukluklar Dr Olcay Evliyaolu Plazma osmolalitesi

Su metabolizması bozuklukları Dr Olcay Evliyaoğlu

Plazma osmolalitesi sıkı bir şekilde 275 -295 m. Osm/kg arasında tutulur Susama su alımını denetler Arginin vazopresin (AVP) su atılımın denetler Her iki sistem serum Osm belli aralıkta turmak için birlikte çalışır

Plazma osmolalitesine ek olarak düzenleyici sistem hücre dışı ve içi sıvıların devamlılığını sağlar Hücre dışı sıvı düzeni Renin-anjiotensin-aldosteron Sodyum alım ve atılımı ile düzenler Osmolalite düzeni Susama ve AVP sistemi Su alım ve atılımı ile düzenler

Vücut su ve elektrolitleri Term yenidoğanlarda ve küçük süt çocuklarında VA’nın % 75 -80 ‘i su VA’nın % 30’u hücre içi su VA’nın % 45 -50’si hücre dışı su Hayatın ilk günlerinde toplam vücut suyunun % 7’si hızlı diürez ile hücre dışı bölümden atılır

Erişkin tipi su dağılımı çocukluk hayatı boyunca oluşur VA’nın % 40 hücre içi VA’nın % 20 hücre dışı VA’nın % 60 toplam vücut suyu

Günlük su alımı ve çıkarımı kişiler arasında 10 kat farklı olabilir. Aynı kişide duruma bağlı olarak da çok değişken olabilir. Su kayıpları: solunum sistemi İnsensible kayıplar deri sindirim sistemi idrar

İdrar hacmi Ekskresyonu gereken solut yükü Solut yükünün atılacağı idrar konsantrasyonu Günlük solut ekskresyonu yaklaşık 500 m. Osm/m 2/gün’dür Ortalama konsantrasyon sınırında olan idrarla (500 -600 m. Osm/kg) bu yükü atmak için 900 ml/m 2/gün idrar gerekir Solunum ve deri yolu ile 750 ml/m 2/gün Sindirim sistemi ile 100 ml/m 2/gün Enerji kaynaklarının metabolizması sırasında su oksidasyonu ile 250 ml/m 2/gün 1500 ml/m 2/gün

Günlük elektrolit gereksinimleri Elektrolit Miktar Sodyum 20 -50 m. Eq/m 2/gün Potasyum 20 -50 mq/m 2/gün Kalsiyum Term YD 50 -75 mg/kg/gün Süt çocukları 600 mg/gün Çocuklar 800 mg/gün Adolesanlar 1200 mg/gün

IV sıvı tedavisi sırasında kısa süreli ise ( saatler- birkaç gün) sodyum, potasyum ve birlikte olan anyonların verilmesi yeterli IV sıvı tedavisi uzun süreli ise kalsiyum, magnezyum ve fosfor da eklenmeli

Bölümler arasında osmolalite açısından fark olursa hızlı bir şekilde Osmolaliteler eşitlenir Hücre membranları sodyum ve klor gibi elektrolitlere geçirgen değildir Hücre dışı solut yüku Hücre membranını potasyum ve fosfat geçebilir Hücre içi solut yükü

Osmotik fark Su bir bölümden diğerine hızlıca geçer

Hücre osmolalitesinde kronik değişiklikler Hücrenin uyum mekanizmalarını geliştirir Hücre içi, impermeabl solutların azalması ve çoğalması Hiponatremi ve hipernatremi tedavisinde dikkat edilmeli

Osmotik regülasyonunun fizyolojisi Serum 275 -295 m. Osm/kg Normal ayar noktasından sapmaları anlayacak hassas mekanizmalar Normal ayar notkasına getirecek nöral ve biyokimyasal ara yollar

Santral sinir sistemi içindeki osmosensorleri iki efektör yolu denetler Susama Arka hipofizer AVP salınımı

Vazopresin • • • AVP siklik nonapeptid. Oksitosine benzer yapıda. Preprohormon olarak sentezlenir. Geni 20 kromozom üzerinde. Bilateral hipotalamik supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerdeki nöronlarda sentezlenir Magnoselüler nöronların aksonları hipofiz sapında ve arka hipofizde çeşitli bölgelerde sonlanır AVP taşıyan granüller sinir sonlarında depolanır Sinirsel uyarı Ca ‘un hücre içine girişine ve eksositoza neden olur. AVP nörofizin II ile kompleks olarak granüllerde depolanır Nörofizin II AVP’nin katlanmasında, oligomerizasyonunda ve iletiminde görevli Plazmaya geçince nörofizin II AVP kompleksi ayrılır ve AVP serbest olarak dolaşır

Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu Osmotik düzenleme Plazma osmolalite artışı İntravasküler hacim Bulanıtı Farmakolojik ajanlar Vazopresin sekresyonu Sodyum Klorür Glukoz (insulin eksikliğinde) Osmotik yükler

Hipertonik uyarı Osmo reseptörleri uyarır Supra optik çekirdekte depolarizasyon AVP sekresyonu Osmosensörler ve AVP sektrete eden nöronlar anatomik olarak uzaklar. Osmo reseptörler kan-beyin bariyerinin dışında bulunurlar. Lamina terminalisde oragan vasculosum (OVLT) Subfornikal organ (SFO) Preoptik hipotalamusta KBB’nin dışında kalanlar Osm reseptörler

Serum osmolalitesi < 280 m. Osm /kg Plazma AVP sekresyonu < 1 pg/ml Serum osmolalitesi >283 m. Osm/kg (AVP sekresyonu için eşik) Serum Osm göre giderek AVP sekresyonu artar. Kan osmolalitesi yaklaşık 320 m. Osm/kg karşılık en yüksek 20 pg/ml ‘ye ulaşır

Bulantı Hipotansiyon Hipovolemi Vazovagal uyarılar İnsuline bağlı hipoglisemi Serum AVP > 5 pg/ml Pik antidiüretik etki 5 pg/ml düzeyinde oluşur

Susama daha karışık kortikal aktiviteler gerektirir. Osmotik uyarı Anjiotensin II Susama merkezini uyarır Susama ve VP sekresyonu için aynı osmosensörleri kullanılabilinir Susamanın uyarıldığı eşik osmolalite VP sekresyonunun uyarıldığından 10 m. Osm /kg fazladır Serum Osm 293 m. Osm/kg Susama için eşik

Su dengesi VP Suyu böbreklerden tutar ve su kaybı önlenir susama Su alımını uyarır Her iki sistem birbiri ile ilişkili çalışır. Herbiri tek serum Osm normalde tutmak için yeterlidir. VP yok ancak susama sağlam ise Susama yok ancak VP salınımı sağlam ise VP yokluğunda görülen 5 -10 ml/m 2 idrar çıkımını serbest su alımı kompanse eder VP sekresyonu kompanse eder

Vazopresin sekresyonu ve susama regülasyonu Osmotik olmayan düzenleme Damar içi hacim artışı ve damar duvarlarının gerilmesiyle Sağ ve sol atrium Aortik ark (karotid sinus) Basınç algaçları uyarılır Vagus Glossofarengeal Beyin sapı çekirdeği traktus solitaryus Noradrenerjik lifler Hipotalamik paraventriküler ve supraoptik çekirdekler VP sekresyonu inhibe edilir

Osmolaliteki ufak değişiklikler Damar içi büyük hacim değişiklikleri VP sekresyonunu değiştirir Kan hacmi yaklaşık %8 azaldığında VP sekresyonunda değişiklik olur

İdrar çıkışı artar Glukokortikoidler VP salınımımı inhibe eder Direkt olarak serbest su atılımını artırırlar Kortizol kaybı VP salınımı artar Serbest su atılımı bozulur İdrar çıkışı azalır

Sirkülasyondaki VP t 1/2: 5 -10 dakika Vazopresinaz tarafından parçalanır. Desmopressin Aminoterminal yıkıma dirençli t 1/2 8 -24 saat

Vazopressin reseptörleri G protein bağımlı hücre yüzey reseptörü V 1 V 3 (V 1 b) Damar düz kas (damar kasılması) hepatositler Ön hipofizde kortikotroflarda bulunuyor. ACTH (fofotidil inositol yolu ile) sek arttırıyor. V 1 ve ositosin res ‘nin yapısına benziyor

V 2 Böbrek kollektör tübüllerde Kalın çıkan Henle kulpunda Periglomerüler tübullerde Bazı sistemik damar yataklarında endotel hücrelerinde (NO sentaz stimulasyonu ile damar genişlemesi) Von Willebrand faktör stimule ediyor Faktör VIIIa stimule ediyor Doku plazminojen aktivatör stimule ediyor 370 aminoasitten oluşur G protein bağlı algaç. c. AMP aracılığıyla etki eder Geni X kromozomunun uzun kolunda lokalizedir (Xp 28)

Böbreklerde VP etkisi VP+VP 2 R c. AMP artar Mikrotubullerin hücre yapısında ve mikroflamentlerd , değişikler Su kanalları membrana girer. Membranın su geçirgenliği artar

V 1 a ve V 1 b V 2 Fosfolipaz C ile birleşir ve intraselüler Ca ve Fosfotidilinositol sinyal ara yolları ile etkir Gαs ile birleşir c. AMP yapımı ile etkir

V 2 algaçlar aktive olunca apikal yüzün altında olan aquoporin 2 molekülleri apikal membrana girer Luminal epitelyal membranda su geçirgenliğini arttırı (100 kat).

Vazopressin eksikliği • Poliüri ( >2 L/m 2/gün) • Polidipsi • Diyabetes İnsipidus

• Serum Osm: (Serum Na + K)x 2 + Gluk/18 +BUN/3 • İdrar Osm: (1. 86 x Na) + Glukoz/16 + BUN/2. 8 + 9 • İdrar Osm/ Serum Osm <1, 5 DI

Diabetes insipidus Primer polidisi Nefrojenik Santral

DI ayırıcı tanı Susuzluk testi Yanıt var İdrar Osm > 1000 Idrar Osm > 600(en az 2 ölçüm) Primer polidipsi Parsiyel nefrojenik DI Yanıt yok Serum Osm > 300( Na>146 mmol/L Idrar Osm < 600 Parsiyel santral DI Santral DI Nefrojenik DI

DI ayırıcı tanı AVP testi Yanıt var Δ idrar Osm > %50 Yanıt yok Δ idrar Osm < %50 Santral DI Nefrojenik DI

Santral DI nedenleri • Pituiter – Genetik • Otozomal dominant (VP-nörofizin gen) • Otozomal resesif (Wolfram send)(kromozom 4 p WFS 1 gen) • X-linked res (krom Xp 28) – Konjenital malformasyonlar • Orta hat kraniyofasial bozukluklar • Holoprosensefali • Hipofiz hipogenezi – Edinsel • Travma • Neoplasmlar ( kraniyofarenjioma, disgerminoma, meningioma) • Granülomalar • Enfeksiyonlar • İnflamatuar- lenfositik infundibulonörohipofizitis • Vasküler • idiyopatik Clinical disorders of the posterior pituitary In Pediatric Endocrinology

Nefrojenik Dİ • Genetik – X-bağlı res (AVP-V 2 res) – Otozomal res (aquaporin-2) – Otozomal dominant (aquaporin-2) • Edinsel – İlaçlar • • Lityum Foscarnet Demeclocycline diğerleri – Metabolik • • Hiperglisemi Hiperkalsemi Hipokalemi Protein malnütrisyonu – Renal • • KBY İskemik hasar Bozulmuş medüller fonksiyon Çıkış yolu tıkanıklığı

Primer polidipsi • Psikojenik polidipsi • Dipsojenik polidipsi • İyatrojenik polidipsi

Uygunsuz ADH salınımı • Plazma osm ADH salınım eşiğinin çok altında olsa bile uygun olmayan ADH salınımı vardır. • Dilusyonel hiponatremi

Uygunsuz ADH salınımı • • Tümörler (bronkojenik Ca) İlaçlar SSS bozuklukları Malign olmayan akc sorunları Postoperatif Adrenal yetmezlik Hipotiroidizm

Serebral tuz kaybı • SSS olayları sonrasında hiponatremi ve artmış idrar Na • Na ile birlikte su kaybı da vardır, DH