Styrking av foreldres oppdragerkompetanse Parent Management Training Oregon

Styrking av foreldres oppdragerkompetanse, Parent Management Training- Oregon (PMTO) Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR)- et forebyggingsprogram rettet mot kommuner som er avledet av prinsipper fra PMTO Elisabeth Askeland, psykologspesialist og fagdirektør avd. barn, Atferdssenteret, Ui. O Helsesøsterkongressen 16. april 2009 Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Innholdet i dagens presentasjon • Rundskriv og bakgrunn for satsningen av et nasjonalt program rettet mot barn med alvorlige atferdsvansker • Teoretisk grunnlag • Kort innføring i behandlingsmetoden PMTO • Forebyggingsprogrammet Tidlig Innsats for Barn i Risiko (TIBIR) • Betydningen av tidlig intervensjon • Oversikt over beskyttelses- og risikofaktorer • Resultater fra den norske effektstudien av PMTO • Foreløpige funn fra Rådgiverstudien • Kriterier for implementering av de ulike intervensjoner • Antall utøvere som er opplært innenfor de ulike intervensjonene • Hvor i landet er det tilbud om PMTO og TIBIR-intervensjonene? Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Innføring av PMTO i Norge Bakgrunn for satsningen: • Rundskriv Q-16/2001 (felles fra BFD/SHD) om implementeringens mål: • Utvikle en kjede av offentlige tiltak og innsatser for å forebygge, redusere og stoppe utviklingen av atferdsproblemer for å hindre en antisosial utvikling hos barn og unge • Landsdekkende PMTO-kompetanse bygges i: • psykisk helsevern for barn og ungdom (BUP) • regionale barnevern (Buf-etat) • kommunale instanser innenfor helse- og sosialsektoren og pedagogisk psykologisk tjeneste • barnehager og skoler • Store deler av denne landsdekkende implementeringen ble muliggjort gjennom midler fra Opptrappingsplanen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Fremtidige planer for spredningen av PMTO og avledede modeller Rundskriv Q-25/2005 fra BFD: • • • Fra behandling til forebyggingstiltak Fra prototyp til differensierte tiltak Fra spesialistnivå til kommunalt nivå Fra “optimal” modell til spredning i utvalgte kommuner Bygge kompetanse i eksisterende tjenesteområder med utgangspunkt i prinsipper avledet fra PMTO’s behandlingsmodell Rundskriv Q-16/2007 fra seks departementer (bla HOD og BLD) ”Forebyggende innsats for barn og unge” Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Sosial interaksjons læringsmodellen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Parent Management Training – Oregon Modellen (PMTO): Behandlingmodell for den individuelle familie og foreldregrupper Utviklet ved Oregon Social Learning Center (OSLC) av Gerald Patterson og Marion Forgatch og deres team Metodens grunnsyn: §Empower-ressursorientert §Enable-handlingsorientert mestring av nye ferdigheter §Inngå i en samarbeidsallianse med felles målsettinger Elisabeth Askeland, Side 7 Atferdfssenteret Mål: Endre negativt familiesamspill ved å trene foreldrene i alternative måter å møte barnet på Fokus på fem sentrale foreldreferdigheter: • Positiv involvering • Oppmuntring • Milde negative konsekvenser • Problem løsning • Tilsyn/oppfølging

Begreper knyttet til intervensjon § Indikert § Selektert § Universelt Intervensjoner på flere arenaer; § Foreldre § Barnehage, skole og SFO § Barnet selv Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

TIBIR - et forebyggingsprogram Kartlegging Kartlegging PMTO Ind. og gruppe Kartlegging Rådgivning Kartlegging Sosial ferdighetstr. Konsultasjon Kartlegging Elisabeth Askeland, Side 9 Atferdfssenteret

Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) • Hva: Et forebyggingsprogram som inneholder seks ulike intervensjoner som kan innføres i en kommune under forutsetning at kommunen utdanner eller allerede har sertifiserte PMTO terapeuter • Målgruppe for opplæringen: Opplæring i de ulike intervensjonene er både egnet for ansatte i kommunens helsetjeneste, barneverntjeneste og PP- tjeneste og for en av intervensjonene: ansatte i skoler og barnehage • Målsettingen med innføringen av forebyggingsprogrammet har først og fremst forebyggende hensikter med innebygd mulighet for å tilby behandlingsmetoden PMTO der de andre intervensjonene ikke vurderes å være tilstrekkelige Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. TIBIR • Målgruppe for intervensjonene: Barn og deres foreldre og andre voksne som er involvert i barn som er i risiko for å utvikle atferdsvansker eller som allerede fremviser slike vansker • Intervensjonene rettes mot foreldre (enkeltvis eller i gruppe), noen ganger mot det enkelte barn og/eller ansatte i skole og barnehage som jobber direkte med barnet • De ulike intervensjonene kan implementeres trinnvis avhengig av kommunens behov, ressurstilgang og kapasitet • Intervensjonene er foreløpig under utprøving og resultatene fra de enkelte effektstudiene vil foreligge i løpet av 2009/10 Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Grunnkurs i kartlegging og identifisering av atferdsproblemer ØVarighet: 3 + 1 dag + oppfølgende veiledning ØMålgruppe for tiltaket; § Alle barn som kommer i kontakt med tjenestene for å skille ut hvilke barn som skal tilbys kommunemodellens intervensjoner eller kurs på universelt nivå eller henvises til annen utredning ØMålgruppe for opplæring; § Ansatte i PP - tjenesten, barneverntjenesten og på helsestasjonene § som med fordel har fullført grunnkurs i foreldrerådgivning Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Grunnkurs i foreldrerådgivning ØVarighet: 9 dager +2 timer veiledning over 9 ganger ØMålgruppe for opplæring er ansatte i; § Helsestasjon § PP - tjenesten § Barneverntjenesten ØMålgruppe for tiltaket; § Barn i risiko (selektert gruppe) Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Påbygningskurs i konsultasjon for ansatte i barnehager og skoler/SFO ØVarighet; 4 dager + 2 timer 4 ganger veiledning ØMålgruppe for opplæring; § Ansatte fra PPT § Som alle har fullført grunnkurs i foreldrerådgivning ØMålgruppe for tiltaket er ansatte i barnehager og skoler/SFO Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Påbyggingskurs i å lede foreldregrupper ØMålgruppe for opplæring; § PMTO terapeuter og ansatte med fullført grunnkurs i foreldrerådgivning ØVarighet; 2 dager + gjennomføring av en foreldregruppe under veiledning ØMålgruppe for tiltaket; § Foreldre til barn i gruppen indikerte og selekterte Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Grunnkurs i Sosial Ferdighetstrening ØMålgruppe for opplæring; § Ansatte i skole og barnehage som kan jobbe individuelt med barn ØVarighet; 6 dager + 2 timer hver 14 dag veiledning (i opplæringsperioden) ØMålgruppe for tiltaket; § Primært barn med identifiserte atferdsproblemer (indikert), i noen tilfeller barn i selektert risikogruppe Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Kriterier for identifisering Alvorlighetsgrad bestemmes ut fra: ØProblemomfang ØVarighet ØIntensitet og frekvens ØSymptomutforming ØFamiliens kontekstuelle forhold Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Hensikten med og betydningen av tidlig identifisering og intervensjon • Å identifisere og skille ut barn som er i risiko på et tidligst mulig tidspunkt i barnets utviklingsløp slik at skjevutvikling kan stoppes eller i det minste reduseres • Å ”sluse” eller kanalisere barn med varierende risiko umiddelbart til rett intervensjonstilbud og deretter vurdere om barnets funksjonsnivå i tilstrekkelig grad er endret • Å sikre at barnet og familien inkluderes og følges opp i det helhetlige kommunale hjelpetilbudet inntil barnet er kommet inn på et tilstrekkelig utviklingsfremmende spor Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Universelt innsatsnivå • Påvirke samfunnsmessige forhold som øker sannsynligheten forekomst av atferdsproblem • Å identifisere og fjerne direkte årsakssammenhenger med atferdsproblem • Å sikre flest mulig barn gode levekår uten vedvarende behov for hjelpetiltak Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Selektert innsatsnivå • Forhindre utvikling av alvorlige atferdsproblem hos risikoutsatte barn • Å stanse forløperne til alvorlig problematferd • Å styrke beskyttelsesfaktorene i spesielt utsatte grupper Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Indikert innsatsnivå • Å stoppe en ytterligere forverring av atferdsproblemene slik de fremtrer i dag • Å redusere atferdsproblemene for å avverge et kronisk antisosialt livsløp Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Generelle beskyttelsesfaktorer • Barnet lever i en familie preget av positiv involvering og daglig oppfølging med forutsigbare rammer rundt dagliglivets rutiner • Oppdragerstilen er preget av en positiv og oppmuntrende atmosfære til å mestre aldersadekvate emosjonelle, sosiale, kognitive og praktiske ferdigheter • Barnet mestrer de forventede skolefaglige utfordringer og har prososiale venner Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Generelle risikofaktorer som påvirker et kronisk antisosialt livsløp • Barnet lever i en familie hvor foreldre i hovedsak utøver en destruktiv oppdragerstil • Destruktiv oppdragerstil innebærer bla en hardhendt og straffende oppdragerpraksis med mangelfull positiv involvering og hvor barnet lever uten tilstrekkelig daglig tilsyn og oppfølging • Barnet faller utenfor ordinær skolegang • Barnet har omfattende kontakt med eldre antisosiale barn og unge Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Største risiko • Den største risiko barnet løper er at ingen oppdager, identifiserer og hjelper barnet og familien før atferdsproblemene har fått festnet seg i barnets personlighet • I løpet av barnets fem første år er grunnlaget for en prososial eller antisosial utvikling dannet Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Atferd som vi må være spesielt oppmerksomme på • destruktiv og aggressiv (sinnetokter som vedvarer, bruk av trusler og selvinitiert og umotivert slåssing) • som forekommer svært hyppig (i de aller fleste situasjoner) • og som oppfattes som mer alvorlig enn hva barn på samme alder vanligvis fremviser (biter, kaster, slår hardt, hyler, truer og presser sine omgivelser) Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Risikofaktorer ved familien • Mangelfulle oppdragerferdigheter • Vedvarende konflikter mellom foreldre • Depresjon hos mor • Høyt stressnivå • Mangelfull nettverksstøtte • Manglende kontinuitet hos omsorgspersoner • Sosioøkonomiske belastninger Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. risikofaktorer ved familien • Kroniske belastningsfaktorer (langvarig psykisk og fysisk sykdom, rusavhengighet og arbeidsledighet) • Foreldrenes antisosiale verdier • Barnet utsettes for mishandling/overgrep • Barnet er vitne til fiendtlighet og vold blant familiemedlemmene Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Risikofaktorer ved samspillet i familien • Foreldre utøver inkonsekvent disiplinering • Foreldre møter barnet med straffende og hardhendt oppførsel, samspillet er preget av fiendtlighet • Foreldre forsterker barnets uintenderte negative oppførsel • Foreldre og barn presser og truer hverandre gjensidig for å tvinge sin egen vilje gjennom, Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. risikofaktorer ved samspillet • Konflikter mellom foreldre og barn har en tendens til å eskalere • Både foreldre og barn har lav selvkontroll • Foreldre engasjerer seg ikke i barnets positive initiativ og gir barnet sjelden positiv oppmerksomhet • Foreldre verken tilrettelegger for eller følger hensiktsmessig opp de daglige gjøremål som barnet deltar i, generelt mangelfullt tilsyn Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. risikofaktorer ved samspillet • Barnet har et vanskelig temperament som provoserer frem sinne og avvisning hos foreldre • Barnet søker sjelden nærhet eller trøst hos foreldre • Barnet viser liten interesse for hvordan de voksne svarer på deres initiativ, enten de er positive eller negative Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Sammenfallende risikofaktorer • Når mangelfulle foreldreferdigheter (spesielt inkonsekvent disiplinering) forekommer sammen med vanskelig temperamentsprofil og store oppmerksomhetsvansker hos barnet, synes dette til sammen å utgjøre en stor risiko for tidlig debutalder Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Tidlig og sen debutalder • I litteraturen skiller man mellom early and late onset hvor atferdsvanskene har ulike utviklingsløp: Early onset = kommer fra familier med mer vedvarende dysfunksjonelle familiemønstre hvor skjevutviklingen starter i førskolealder • Late onset = starter i puberteten og dreier seg først og fremst om jevnalderdynamikk Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Resultater fra den norske RCT studien av PMTO • • • 112 familier deltok (80% gutter og 20% jenter) Barnas alder: 4 -12 år (gjennomsnittlig 8, 4 år) Datainnsamling før og etter behandling via spørreskjema til foreldre og lærere og videofilmet samspillsobservasjon • Hovedfunn med signifikante effektstørrelser: 1. Foreldre som mottok PMTO fikk bedre grensesettingsferdigheter enn kontrollgruppen, noe som også resulterte i at barnas samarbeidsferdigheter ble betydelig bedre 2. Barna i familier hvor foreldre mottok PMTO ble mer sosialt kompetente sammenlignet med barna i kontrollgruppen 3. Foreldre som mottok PMTO var langt mer fornøyde med behandlingen sammenlignet med kontrollgruppen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Foreløpige resultater fra Rådgiverstudien i TIBIR Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Design 2 familier Pre (T 1) Post (T 2) Oppfølging (T 3) Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret Sammenligning Datainnsamling Rådgivning Datainnsamling - halvt år etter post

Deltakere i studien = 218 • Som har kontaktet ulike kommunale instanser for å få hjelp til å mestre atferdsvansker • Ingen screening ble foretatt før deltakelse Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

TIBIR – foreløpige funn Rådgiverintervensjonen, foreldredata • 218 familier deltar (82 % av data analysert ved T 2) • Foreldrenes alder; M=35 (22 – 58) • Barnets alder; M=7 (3 – 13) 32% jenter, 68 % gutter • 50 % selvrekruttert eller helsestasjon (21 % fra barnevernet) • 89 % over normert gjennomsnitt, 46 % i klinisk område. 1. Alle foreløpige analyser var i favør av rådgivning og viste signifikant behandlingseffekt (Intensitet, problemomfang, sosial kompetanse, inkonsekvent grensesetting, positive foreldreferdigheter, for streng grensesetting) 2. Overraskende store effektstørrelser med en så kort intervensjon 3. Effektene vi fant var i hjertet av intervensjonen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Kommuner som deltar i første runde av TIBIRimplementeringen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret Tana Nesseby Saltdal Bodø Namsos Trondheim Fjaler Førde Voss Sola Kristiansand Grimstad Øvre Eiker Larvik Lørenskog Nesodden Grorud Østensjø Harstad Bergen Porsgrunn Eidsvoll

Virksomhetstall Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Man lykkes med implementering når • Utvalgte praktikere har fått god opplæring, vedlikeholdsveiledning og blir sjekket for metodeintegritet • Organisasjonen sørger for infrastruktur og logistikk for opplæring og veiledning samt • Jevnlig prosess- og resultatevaluering • Tjenestene og brukere/praktikere er involvert i utvelgelsen av programmer og metoder • Budsjetter, offentlig politikk og retningslinjer skaper et positivt klima for implementeringen og anvendelsen av programmene Elisabeth Askeland, Fixen et. al 2005 Atferdfssenteret ss vi