Struttura Complessa di Chirurgia Generale Stabilimento Ospedaliero di

Struttura Complessa di Chirurgia Generale Stabilimento Ospedaliero di Serra S. Bruno A. S. n. 8 Vibo Valentia Direttore dott. F. Genco Ulcera duodenale penetrante come causa rara di fistola colecisto-duodenale: caso clinico Relatore dott. G. Petracca

Introduzione La penetrazione è una delle complicanze della malattia ulcerosa peptica. Essa si verifica quando la perforazione avviene lentamente e l’ulcera si esteriorizza penetrando in un organo vicino. Gli organi più frequentemente interessati in ordine decrescente di incidenza sono : n pancreas ( il più citato ~ 80% dei casi) n epiploon n via biliare esterna n fegato n milza n colon

Caso clinico I. F. paziente di sesso femminile , di anni 75. Anamnesi familiare: gentilizio positivo per K gastrico (padre). Anamnesi patologica remota: n diabete mellito tipo II n emiparesi dx da pregressa ischemia cerebrale n ipertensione arteriosa n cardiopatia ischemica n obesità Aveva subito in passato un intervento chirurgico di istero-annessiectomia per patologia benigna.

Caso clinico Anamnesi patologica prossima: n dolori all’epigastrio con irradiazione all’ipocondrio dx (mesi) n nausea n conati di vomito n riduzione dell’assunzione di cibo n dimagrimento ~ 7 Kg.

Caso clinico Esame obiettivo n addome globoso per adipe n cicatrice chirurgica o-p da pregresso intervento n assenza di masse e di r. v. s. n alla palpazione profonda dolore in sede epigastrica e all’ipocondrrio dx, Murphy negativo n alvo pervio a feci e gas n e. r. : presenza di feci normocoliche in ampolla n assenza di febbre

Caso clinico Esami di laboratorio e strumentali n Esami ematochimici: nella norma, fatta eccezione per un lieve aumento della glicemia, del colesterolo e dei trigliceridi. n Rx diretta addome: assenza di livelli idro-aerei, di aria libera in cavità e di “aerobilia”. n Ecotomografia: evidenziava “erroneamente” presenza di calcoli nella colecisti.

Rx diretta: non si evidenziano aria libera sotto-diaframmatica, livelli idro-aerei e soprattutto “aerobilia”

Caso clinico Diagnosi Sulla base dei dati anamnestici, dell’esame obiettivo e dei dati di laboratorio e strumentali, veniva fatta diagnosi (erronea) di “calcolosi della colecisti”!!!!

Caso clinico Intervento chirugico Si procede per via laparoscopica. Durante l’esplorazione intraddominale, ci si accorge della presenza di tenaci aderenze fra la parete anteriore del duodeno e la parete anteriore della colecisti che non permettono lo scollamento del duodeno dalla colecisti. Si decide quindi per la conversione in via laparotomica. Lo scollamento del duodeno dalla colecisti evidenzia un’ ulcera perforata sulla parete anteriore del duodeno in prossimità del piloro e una perforazione sulla parete anteriore della colecisti dalla quale fuoriesce bile ma non calcoli.

Caso clinico Intervento chirurgico n Colecistectomia. n Piloroplastica secondo Judd. n Epiploonplastica di protezione. n Plastica della parete. Due drenaggi uno in sede sotto-epatica, l’altro in prossimità dell’ulcoraffia. L’ esame istologico sia della colecisti che dei margini dell’ulcera erano negativi per patologia maligna.

Piloroplastica secondo Judd: c) resezione pilorica verticale anteriore d) sutura verticale

Caso clinico Intervento chirurgico: La Piloroplastica di Judd abbiamo ritenuto essere la tecnica più adatta per scongiurare una stenosi del piloro. La peculiarità di tale tecnica consiste nell’escissione completa dell’ulcera in modo tale che la sutura dei margini cada su tessuto sano.

Discussione La penetrazione è una delle complicanze della malattia ulcerosa peptica. La reazione flogistica circostante ad un’ulcera che tende ad approfondire nella parete gastro-duodenale, può determinare adesione fibrosa con organi e strutture viciniori e può favorire la sua penetrazione in uno di essi: pancreas, omento gastro-epatico, vie biliari e meno frequentemente fegato, colon, milza, reni.

La sede più frequente di penetrazione dell’ulcera duodenale è il pancreas e ciò è dovuto ai rapporti anatomici fra la parete posteriore del duodeno e questo organo. L’interessamento delle vie biliari esterne è molto raro. Si possono determinare sia fistole coledoco-duodenali che fistole colecisto-duodenali. La causa più frequente di fistola colecisto-duodenale è la perforazione della colecisti da calcolosi, solo il 10 -20% sono dovute all’ulcera peptica duodenale (Jeffrey C. Allard – Dept. Radiology Boston Uinversity).

La penetrazione fa assumere alla sintomatologia dolorosa della ulcera peptica duodenale peculiarità nuove. Il dolore si estende ad un’aria più ampia: se nell’ulcera non complicata esso può essere indicato con la punta del dito, quando l’ulcera diventa penetrante è indicata con il palmo della mano. Esso tende a diffondersi in sedi differenti: verso l’ipocondrio destro se la penetrazione è a carico delle vie biliari o del fegato; verso l’ipocondrio sinistro se si verifica nell’ omento gastro-epatico; ai quadranti inferiori dell’addome se nel colon o nel mesocolon.

Il dolore acquista il carattere di qualcosa che rode, che penetra nei visceri (dolore terebrante) ed è molto meno tollerato di quello precedente. Perde le caratteristiche di ritmicità: diventa continuo senza attenuazione con l’assunzione di cibo, che anzi, può aggravarlo. Nel caso specifico di penetrazione nelle vie biliari e in particolare nella colecisti si possono avere altri quadri clinici: il dolore può essere attenuato o può addirittura scomparire e ciò sembra essere dovuto all’alcalinizzazione della bile che bagna l’ulcera Possono comparire ittero e/o segni di infezione delle vie biliari (colangiti, epato-colangiti). (Arch. Cir. Gen. Dig. 1998 May 10 Cirugest)

“Nel nostro paziente il dolore era continuo, terebrante, localizzato all’epigastrio e all’epicondrio dx, resistente agli antiacidi ma non era presente ittero e non c’erano segni di infezione delle vie biliari”.

Gli esami di laboratorio possono essere alterati. Nella penetrazione pancreatica vi è aumento dell’amilasemia. Nella penetrazione delle vie biliari si può avere: • aumento della bilirubina sia totale che frazionata • aumento delle transaminasi • aumento delle γGT • aumento dei globuli bianchi tutti indici di infezione delle vie biliari; ma possono esserci casi con valori del tutto normali. Nel nostro paziente tali valori erano del tutto normali.

La diagnosi strumentale si basa sui seguenti esami: • Rx diretta addome in ortostasi; • Rx apparato digerente superiore con pasto baritato • Ecotomografia • E. G. D. S. • E. R. C. P. • T. A. C.

• Rx diretta addome: evidenzia la presenza di aria nelle vie biliari (aerobilia) • Rx con pasto baritato: evidenzia l’invasione delle vie biliari da parte del mezzo di contrasto attraverso la fistola. • Ecotomografia e T. A. C. : permettono uno studio più approfondito dell’addome ed escludono eventuali altre patologie associate. • E. G. D. S. : permette di evidenziare l’ulcera e l’eventuale orifizio fistoloso. L’eventuale fuoriuscita di bile dall’orifizio fistoloso è un segno molto importante della presenza della fistola entero-biliare. • E. R. C. P. : permette di incannulare l’orifizio fistoloso e attraverso esso immettere del mezzo di contrasto che permette di meglio studiare le vie biliari.

“Nel nostro paziente, la Rx diretta addome era negativa per segni patologici ( aerobilia, calcolosi, livelli idro-aerei, aria libera sottodiaframmatica). L’ecotomografia invece ci indicava, erroneamente la presenza di calcoli nella colecisti”.

Il trattamento chirurgico : • scollamento del duodeno dalla colecisti, • colecistectomia • ulcoraffia. L’approccio iniziale deve essere sempre la via laparoscopica; qualora, come spesso accade subentrino delle difficoltà ( tenaci aderenze, sanguinamento ), si opta per la via laparotomica.

“Nel nostro caso la conversione per via laparotomica si è resa necessaria per le tenaci aderenze che si erano create fra il duodeno e la colecisti”.

Conclusioni La penetrazione della malattia ulcerosa peptica nella colecisti è un’evenienza molto rara. La diagnosi non sempre è semplice. Una storia clinica di malattia ulcerosa peptica, il quadro clinico, gli esami di laboratorio e strumentali spesso permettono di fare diagnosi pre-operatoria. Nel nostro caso la diagnosi è stata accidentale e intra-operatoria.

Conclusioni Il trattamento di elezione è quello chirurgico. L’approccio deve essere fatto per via laparoscopica : • scollamento della colecisti dal duodeno o dallo stomaco • colecistectomia • ulcoraffia La conversione per via laparotomica spesso si rende necessaria per le tenaci aderenze che si determinano fra la parete dello stomaco o del duodeno e la parete della colecisti.