Stroke utni llapotban lv betegek elltsa a csaldorvosi

Stroke utáni állapotban lévő betegek ellátása a családorvosi gyakorlatban AZ ELMÉLET ÉS A MINDENNAPI GYAKORLAT KÖZÖTT MUTATKOZÓ DISSZONANCIA dr. Tamás Ferenc dr. Csákány Béla Prof. dr. Kalabay László Semmelweis Egyetem ÁOK. Családorvosi Tanszék 2007. március 24. Székelyudvarhely

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Az agyi érbetegségek a világ fejlett államaiban a halálokok sorában a harmadik helyet foglalják el, míg a felnőttkori szerzett rokkantság okaként vezető szerepet töltenek be. DE 2020 -ra a WHO előjelzése szerint a leggyakoribb halálok lesz.

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Magyarországon tizenöt percenként alakul ki egy stroke, s alig több mint félóránként meghal valaki ennek következtében. Az akut stroke különösen veszélyes voltát jelzi, hogy a kialakulása utáni első harminc nap alatt a betegeknek mintegy fele meghal, akik túlélik, azok felének fél év után végleges maradványtünete lesz.

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Hazánkban évente 35 -36. 000 stroke esetet regisztálunk, ennek kb. egyharmada korábban stroke-on átesett betegeket érintő ismételt stroke, ezzel a felnőttkori halálokok között a szívbetegségek és a rák után a harmadik helyet foglalja el 27%-os gyakoriságával.

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Az agyérbetegségek mortalitása hazánkban 1980 -1985 között tetőzött 220 -248/100. 000 lakos gyakorisággal. Azóta valamelyest mérséklődött, de még mindig jelentősen meghaladja a nyugat-európai átlagot, jelenleg 150 -180/100. 000 lakos (svájci férfiak között a stroke okozta mortalitás 64/100. 000 lakos) A mortalitási adatok kisfokú javulása nem járt együtt a stroke-incidencia csökkenésével, sőt az agyérbetegségek előfordulási gyakorisága növekedett. 5

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Hazánkban a stroke-betegek átlagosan 5– 10 évvel fiatalabbak, mint a fejlett ipari országokban. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke-ban szenvedő betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 100000 lakosra 8– 10 beteg, addig ez a szám hazánkban nőknél 40/100000, férfiaknál 60/100000.

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Mivel a betegség nagyon gyakran okoz tartós rokkantságot, munkaképtelenséget, csak becsülni tudjuk a hosszú távú kezelés és a társuló egyéb költségek – segédeszközök, rokkantsági nyugdíj, a beteg, illetve a beteget ápoló családtag munkából való kiesése stb. – nagyságát. Magyarországon kb. 200. 000 stroke utáni állapotban lévő beteg él Az Amerikai Egyesült Államokban a stroke ellátására költött éves összeg eléri a 30 milliárd dollárt; A fejlett országok egészségügyi kiadásainak körülbelül 5%-át teszik ki a stroke-betegekre fordított költségek.

Szélütés / stroke Népegészségügyi probléma Összetett megközelítést és feladatot jelent, • Alapját a megelőzés képezi: • teljes populációra vonatkozó egészségnevelés, • közvetlenül veszélyeztetettek időbeni felismerése • Ha bekövetkezik az akut katasztrófa, • az elsődleges ellátás, • a speciális intézeti szakellátás, • a rehabilitáció és • az élethosszig tartó otthoni gondozás szakmai színvonala határozza meg a beteg sorsát.

Elsődleges megelőzés A stroke ellátásában a megelőzés messze hatékonyabb, mint a már kialakult baj kezelése. A stroke 80%-ban megelőzhető, és a mégis bekövetkező stroke a prevencióban részesülő betegeknél enyhébb lefolyású (Magyar Stroke Társaság)

10 Elsődleges megelőzés stratégiája Az egyik megközelítési mód a teljes lakosságot, ezen belül a veszélyeztetett célcsoportokat is érintő prevenciós stratégia, pl. az élelmiszerek sótartalmának csökkentése, határozott intézkedések a dohányzás ellen, a koleszterinfogyasztás visszaszorítása stb. Egy másik módszer a stroke kockázati tényezői által veszélyeztetett vagy fokozottan veszélyeztetett személyek felkutatása szűrőprogramok segítségével – például a hypertonia, a hyperlipidaemiák szűrése –, majd e csoport célzott kezelése

11 A stroke rizikófaktorai Kétségtelen rizikótényezők Biológiai: Életvitel: Kórállapot: -családi, genetikai hajlam -nem -életkor -dohányzás -alkohol -kábítószer -táplálkozás -elhízás -magasvérnyomás -szívbetegség: ISZB, MI, pitvarfibrillatio, stb. -diabetes -hyperlipidaemia -emelkedett fibrinogén, haematokrit -hyperuricaemia -hypothyreosis Valószínű rizikótényezők - földrajzi tényezők - szezonalitás - klíma - fogamzásgátló - személyiségtípus - szoc. helyzet - ülő életmód

12 CÉLKITŰZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN Táplálkozás Fő irányvonal egészségesek számára Naponta sok zöldség-gyümölcs (5×), teljes értékű gabona-készítmények (6×); zsírszegény tej, tejtermékek; sovány hús; diófélék (50 g/n); hetenként többször hüvelyesek; tengeri hal (2×/hét). Növényi zsiradék; legfeljebb 2/1 (férfi/nő) E alkohol/nap; sóban gazdag táplálékok kerülése; mediterrán jellegű táplálkozás. Fokozott kockázat esetén Testtömeg-csökkentés szükséges: 1. LDL-Ch >4, 1 + nagy CV-kockázat: SFA+TFA csökkentés <7 en%; koleszterin <200 mg/n; 2. Atherogen dyslipidaemia, metabolikus szindróma, cukorbetegség: SFA helyettesítése telítetlen zsírsavakkal; szénhidrát (főleg finomított és cukor) csökkentése; 3. Hipertónia: só- és alkoholcsökkentés; DASH-diéta; 4. Obesitas: energia-, zsír- és sz. e. magas glikémiás indexű szénhidrát korlátozása.

13 CÉLKITŰZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN Fizikai aktivitás szerepe óriási a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében és kezelésében. A rendszeres, napi 30 -60 perces, heti 5 -7 alkalommal végzett mérsékelt-közepes intenzitású testmozgás (pl. séta-gyaloglás 4 -5 km/ó) csökkenti az ISZB, hipertónia és metabolikus rizikófaktorok kialakulásának kockázatát. Ajánlott a dinamikus jellegű, aerob mozgásforma (gyaloglás, kerékpár, úszás, labdajátékok, stb. ). A mozgás intenzitása pulzusszámmal jellemezhető (kb. 120 -150/min). Kardiovaszkuláris, vagy anyagcsere-betegség esetében kisebb intenzitású fizikai aktivitás ajánlott, fokozatosan emelve a terhelést. Elhízásban mérsékelt intenzitású 60 -90 percig tartó mozgásprogram ajánlható.

14 CÉLKITŰZÉS AZ ÉLETMÓD VÁLTOZTATÁSÁBAN Ajánlások a dohányzás ellen A dohányzás az idő előtti kardiovaszkuláris mortalitás önálló kockázatfokozó tényezője. A dohányzás erősíti az egyéb kockázati tényezők hatását (szinergizmus). Tartós dohányzás 2, 02 – 2, 7 szeresére növeli egy stroke-esemény bekövetkeztének relatív kockázatát. Fiatal korcsoportokban a dohányzás 4 -9, 8 szorosára növeli a subarachnoidealis vérzések bekövetkeztének kockázatát. A dohányzás abbahagyása már egy éven belül csökkenti a kardiovaszkuláris események előfordulását és a halálozást. ( evidencia szint: Il ) Az orvos minden betegtől kérdezze meg, hogy dohányzik-e, javasolja a dohányzás abbahagyását, ebben segítse a beteget vagy küldje dohányzásról leszokást segítő rendelésre.

Célértékek elhízásban Elsődleges megelőzés 15 Kardio-, cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú állapot BMI <25 kg/m 2, vagy Haskörfogat: <94 cm/férfi <80 cm/nő BMI <27 kg/m 2, vagy Haskörfogat: <102 cm/férfi <88 cm/nő Ha életmód-változtatás nem elég, orvosi kezelés javasolt akkor, ha ebben a kategóriában BMI >25 kg/m 2, és/vagy haskörfogat 94, ill. 80 cm felett ha a tünetmentes, nagy kockázatú állapotban a BMI >27 kg/m 2, és/vagy haskörfogat 102, illetve 88 cm felett ha bármikor a BMI 30 kg/m 2 felett van.

Elsődleges megelőzés 16 Célértékek lipidanyagcs. vonatkozásában Igen nagy kockázatú állapot (lásd a kockázatbesorolást) Terápiás opció: . Koleszterin <3, 5 mmol/l LDL-Ch <1, 8 mmol/l Nagy kockázatú állapot Kardiovaszkuláris betegségek, Diabetes mellitus, Metabolikus szindróma Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú állapot Koleszterin <4, 5 mmol/l LDL-Ch <2, 5 mmol/l Triglicerid <1, 7 mmol/l HDL-Ch >1, 0 mmol/l (ffi) >1, 3 mmol/l (nő) Koleszterin <5, 0 mmol/l LDL-Ch <3, 0 mmol/l Ha életmód-változtatás után a Ch és LDL-Ch érték a célérték felett marad, vagy a kardiovaszkuláris tünetektől mentes állapotban a kockázat >=5% vagy >20%/10 év (SCORE, illetve Framingham táblázat), akkor gyógyszeres kezelés javasolt (statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, omega-3, vagy kombinációik). Közepes kockázat: Célérték: Ch <5, 2 Kis kockázat: Célérték: Ch <6, 5 Az LDL-koleszterin-szint minden 10%-os redukciója 16, 5%-kal csökkenti az összes stroke incidenciáját.

Célértékek hipertóniában Kardio-, cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegség < 140/90 Hgmm Diabetes mellitus, Metabolikus szindróma < 130/80 Hgmm* Elsődleges megelőzés 17 Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú állapot <140/90 Hgmm* *Nephropathia, 1 g/nap feletti proteinuria esetén: 125/75 Hgmm A fentieken kívül: azonnali antihipertenzív gyógyszeres kezelés javasolt akkor, ha a vérnyomásérték >180/110 Hgmm. Ha életmód-változtatás nem elég a célérték eléréséhez, akkor antihipertenzív gyógyszeres kezelés javasolt mindig, - ha célszervkárosodás van, vagy - ha a fatális CV-kockázat >=5%/10 év, vagy - ha a koronáriakockázat >20%, vagy - ha a vérnyomás 150/95 Hgmm felett marad.

Elsődleges megelőzés 18 Célértékek diabetes mellitusbanban és metabolikus szindrómában Éhomi vércukor: <6, 0 mmol/l*, Posztprandiális vércukor: <7, 5 mmol/l*, Hb. A 1 c: <6, 5%* Vérnyomás: <130/80 Hgmm, proteinuria (>1 g/nap) esetén: =< 125/75 Hgmm Összkoleszterin: <4, 5 mmol/l, LDL-C <2, 5 mmol/l Ha életmód-változtatás nem elég a vércukor-célérték eléréséhez, akkor antidiabetikus gyógyszeres kezelés javasolt. *manifeszt diabetes mellitus esetén Nagy kockázatú kategória - thrombocyta-aggregáció gátlás !!!

Elsődleges megelőzés 19 Preventív gyógyszeres kezelés Kardio-, cerebrovaszkuláris és perifériás érbetegség Aszpirin (max. 100 mg) (Clopidogrel alternatív szer) Béta-blokkolók: miokardiális infarktus után, vagy koszorúér-betegség okozta balkamra-diszfunkció esetén ACE-gátlók: bármely eredetű balkamra-diszfunkció esetén; kardiovaszkuláris betegségben balkamra-diszfunció nélkül is Diabetes mellitus Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázatú állapot Aszpirin (max. 100 mg) >40 év vagy + 1 rizikófaktor ACE-gátlók, ARB-k: diabetes mellitus + 1 másik rizikófaktor és/vagy nephropathia minden jól beállított hipertóniás beteg, és ettől függetlenül a több rizikóval rendelkező (metabolikus szindrómás) férfiak Omega-3 zsírsav (1 g/nap): posztinfarktusos betegeknek Antikoaguláns kezelés: koszorúér-betegség esetén, ha a tromboembóliás kockázat fokozott Statin: célérték felett

Pitvarfibrilláció Elsődleges megelőzés 20 A pitvarfibrilláció évi stroke-rizikója 3– 5%. Ez az állapot felelős a thromboemboliás stroke-ok mintegy harmadáért-feléért. Öt nagy vizsgálattal egyértelműen igazolták az effektív antikoaguláns kezelés hatásosságát a relatív rizikó csökkenése 68%-os!!! Hosszú távú antikoaguláns terápia javasolt: az agyi embolisatio szempontjából nagy rizikójú betegeknek (INR: 2, 0– 3, 0 között) ( evidencia szint: I )

ISZB Elsődleges megelőzés 21 Az akut miokardiális infarktus és iszkémiás stroke események összefüggése jól ismert Összességében, a miokardiális infarktuson átesett nők 29. 3 %-a, a férfiak 19. 5 %-a 10 éven belül stroke eseményt is elszenved. Kongesztív szívelégtelenség önmagában négyszeresére növeli az iszkémiás stroke események kockázatát Balkamra hypertrophia 4 -6 -szoros kockázat növekedéssel jár iszkémiás stroke események vonatkozásában,

Másodlagos megelőzés A sec. prevenció célja az újabb stroke-esemény elkerülése a stroke-ot (TIA-t)) átvészelt betegeknél. Az elsődleges és másodlagos megelőzésben a kockázati tényezők nagyrészt azonosak, de a kezelési stratégia különböző. Az újabb esemény valószínűsége nagy: a betegek 5%-a az első néhány napon belül, és mintegy 10%-uk az első három hónapon belül újabb stroke-ot kap. A nagyérbetegségben szenvedő betegek kockázata a stroke ismétlődésére mintegy nyolcszor nagyobb a kisérbetegségben szenvedőkénél. 22

Másodlagos megelőzés 23 Hypertonia Legfontosabb kockázati tényezője a kezeletlen hypertonia. A stroke-ot követő öt éven belül a betegek 24– 42%-ánál ismétlődik a stroke, s ennek következményei többnyire súlyosabbak, mint az első agyi vascularis katasztrófáé. A stroke-betegek átlagos szisztolés vérnyomásértékének 5 Hgmm-es csökkentése az ismételt stroke relatív valószínűségét 18%-kal mérsékli. Napi 2, 5 mg indapamid három év alatt 29%-kal csökkentette a stroke újbóli jelentkezésének kockázatát A PROGRESS vizsgálatban a placebóval szemben a napi 4 mg perindopril és 2, 0– 2, 5 mg indapamid kombinációs terápia 43%-kal csökkentette a visszatérő stroke kockázatát

Másodlagos megelőzés Hypertonia Stroke-ot követően kiemelten fontos a hypertonia eredményes kezelése. Az első választandó szer: a vízhajtó (indapamid), valamint az ACE-inhibitor (perindopril, ramipril) ( evidencia szint: I ) 24

Másodlagos megelőzés 25 Lipid állapot rendezése Multicentrikus tanulmányok alapján a korábbi vascularis eseményt elszenvedett betegek statinkezelése csökkenti a stroke veszélyét. Vizsgálat HPS (szekunder prevenció) 4 S (szekunder prevenció) CARE (szekunder prevenció) LIPID (szekunder prevenció) GREACE (szekunder prevenció) MIRACLE (szekunder prevenció) Statin A major vasc. A stroke relatív események relatív csökkenése (%) 40 mg simvastatin 24 25 10– 40 mg simvastatin 34 30 40 mg pravastatin 24 31 40 mg pravastatin 24 19 10– 80 mg atorvastatin 51 47 80 mg atorvastatin 16 51

Másodlagos megelőzés Lipid állapot rendezése Ha az anamnézisben ischaemiás stroke, vagy T I A szerepel, a szekunder prevenciós terápiát statinkezeléssel javasolt kiegészíteni ( evidencia szint: I ) 26

Másodlagos megelőzés Thrombocytaaggregáció-gátlás 287 klinikai vizsgálat metaanalízise szerint a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés ischaemiás stroke vagy TIA után 25%-kal csökkenti az újabb súlyos vascularis események relatív kockázatát. Az ischaemiás stroke-ot és TIA-t követően a további vascularis események megelőzésére megfelelő thrombocytaaggregáció-gátló kezelés szükséges ( evidencia szint: I ) 27

Másodlagos megelőzés 28 Thrombocytaaggregáció-gátlás Három kezelési lehetőség áll rendelkezésre, ezek mindegyike választható elsőként: Kis vagy közepes dózisú acetilszalicilsav (50– 325 mg) ( evidencia szint: I ) Alternatívaként az acetilszalicilsav (25 mg) és az elnyújtott felszívódású dipiridamol (200 mg) kombinációjának napi kétszeri adása is választható elsőként ( evidencia szint: I ) A további vascularis események megelőzésére a clopidogrel kissé hatékonyabb, mint az acetilszalicilsav ( evidencia szint: I )

Másodlagos megelőzés Összefoglalás Magyar Stroke Társaság ajánlása szerint a cerebrovascularis kórállapotok másodlagos megelőzése szempontjából elsőrendű szerepet játszik a hypertonia eredményes kezelése diuretikumok: indapamid ACE-gátlók: perindopril, ramipril és a stroke utáni kiegészítő terápia bevezetése. Ide tartoznak a thrombocyta-aggregációgátlók sztatinok. 29

30 Milyen a szélütés / stroke ellátása a túlélő betegek körében ?

31 Stroke utáni állapotban lévő betegek ellátása a családorvosi praxisokban dr. Tamás Ferenc Semmelweis Egyetem ÁOK. Családorvosi Tanszék 2004. nov. 5. Hajdúszoboszló

32 Vizsgálat fázisai I. 2001 május: Stroke / szélütés után életben lévő betegek állapotfelmérése 750 praxis első tíz ellenőrzött stroke betege N: 7346 egyéni adatlap: státusz, stroke előzmény, intézeti kezelés, javaslat, jelen állapot

33 Vizsgálat fázisai II. 2004 április: Stroke / szélütés után életben lévő betegek állapotfelmérése 300 praxis első tíz ellenőrzött stroke betege N: 2305 egyéni adatlap: státusz, stroke előzmény, intézeti kezelés, javaslat, jelen állapot

34 Kérdőíves adatfelmérés Életkor / nem szerinti megoszlás N: 7346 Átl. Életkor: 66, 4 + 11, 3 év N: 2305 Átl. Életkor: 67, 7 + 10, 9 év 2001 2004 Nő n: 3322 Férfi n: 3984 45% 55% 65+10, 8 év 68+11, 6 év (9 - 96 év) P<0, 001 (20 - 98 év) Nő n: 1068 Férfi n: 1237 46% 54% 66+10, 5 év 69+11, 0 év (21 - 99 év) P<0, 001 (19 - 95 év)

35 A terápia változás mértéke a két vizsgálatban 2001 2004 90% STR. előtt 80% 70% 80% STR. után 68, 1 60% 48, 1 48, 3 50% 40, 0 40% 20% 14, 5 10, 4 4, 6 3, 0 49, 9 49, 3 36, 7 33, 0 33, 7 30% 25, 1 22, 1 20, 0 8, 3 47, 9 40% 33, 8 29, 2 30% 10% STR. után 70% 60% 50% STR. előtt 78, 7 4, 1 0% 18, 1 20% 15, 9 11, 9 10% 30, 8 13, 2 16, 3 15, 6 4, 0 0% ACE Ca-ant. Béta-b. Diur. Fix k.

36 ACE-gátlók arányának változása 2001 2004 70% 68, 7 70% STR. előtt STR. után 60% 51, 3 50% 41, 5 40% 36, 8 30% 20% 10% 41, 7 40% 30% 24, 5 15, 9 20% 15, 5 -20, 9 9, 0 24, 6 9, 8 1, 5 0, 1 2, 3 0, 8 1, 11, 2 ramipril lisinopril 10% 21, 9 15, 6 -23, 0 46, 8 -26, 1 3, 2 1, 6 3, 6 6, 8 -0, 3 2, 6 2, 3 0% 0% captopril perindopril enalapril ramipril lisinopril

37 Ca-csat. blokkolók arányának változása 2001 2004 70% 60% 50% 70% STR. előtt 54, 5 STR. után -28, 3 3, 5 1, 3 17, 9 5, 6 40% 30% 65, 0 STR. előtt 60% 50% STR. után -28, 4 -15, 0 -1, 0 40, 0 4, 4 40% 26, 2 30, 7 28, 6 30% 24, 6 21, 1 20% 15, 3 10, 7 10% 9, 7 4, 15, 4 29, 4 25, 0 20% 10, 2 10% 4, 73, 7 2, 3 0% 14, 6 14, 4 0% nif. röv nif. ret. verap. amlod. egyéb

38 A th. kombinációk mértékének változása 2001 40% Átlag: 2, 08 40% STR. előtt 35% 30% 2004 STR. után 29, 7 24, 7 STR. előtt 35% STR. után 30, 9 29, 7 30% 27, 4 25% Átlag: 2, 46 24, 3 27, 3 23, 6 25% 21, 2 20% 15% 18, 3 18, 1 13, 0 11, 5 11, 7 10, 3 10% 5% 5% 0% 0% 1 2 3 4+ 17, 8 19, 6 15% 10% 0 19, 4 17, 4 20% 4, 0 0 1 2 3 4+

39 Átlagvérnyomások. . . Stroke előtt, Akut stroke idején, A felméréskor 180 Hgmm 160 140 120 171, 1 / 97, 5 149, 5 / 87, 6 135, 3 / 81, 4 100 80 60 Stroke előtt Akut stroke idején A felméréskor

40 A stroke utáni kiegészítő th. változása 90% 80% 73, 1 78, 1 73, 3 2001 70% 69, 9 2004 60% 42, 4 50% 40% 23, 0 30% 20% 9, 7 10, 8 10% 0% Thromb. -aggr. gát. Anticoagulansok Lipid acs. gyszerei Nootropikumok

41 Önellátásra képes és nem képes betegek arányának változása a két vizsgálatban 2001 2004 Önellátásra képes 52, 29% 53, 32% = 1, 03% Nem képes 11, 99% 10, 24% = -1, 75%

42 A stroke utáni mozgáskorlátozottság változása 9% 8% 7% 2001 2004 7, 4 8, 0 6, 1 6% 5% 4% 3, 7 3% 2% fekvő beteg dolgozni jár

43 - Jelentős mértékben nőtt a thrombocyta-aggregácó gátlók és a lipid anyagcserét befolyásoló szerek aránya DE! „EUROPA”-i bázisth-tól elmaradunk - Pozitív irányban változott a definitív ellátás helyszíne, - Korszerűbb, intenzívebb th. -val, jobb állapotú betegek, Fekvő bet. száma csökkent, munkaképeseké nőtt!

44 Stroke utáni állapotban lévő betegek INTÉZETI ellátása 2005.

45 Stroke utáni állapotban lévő betegek INTÉZETI ellátása 2005. -Sok vád éri az alapellátást, hogy nem használja ki kellő mértékben az evidenciákkal is igazolt terápiás lehetőségeket. -Mi a helyzet az intézeti ellátásban részesülő stroke betegek terápiájával, secunder prevenciójával?

46 Stroke utáni állapotban lévő betegek INTÉZETI ellátása 2005. -200 beteg zárójelentésének retrospektív áttekintése -100 beteg stroke osztályról távozott rehabilitáció nélkül -100 beteget rehabilitációs osztályon is kezeltek -A zárójelentések alapján rögzítésre került az: • • • életkor, nem, első, vagy ismételt szélütés, társbetegségek, aktuális laboreredmények, antihypertensiv kezelés thrombocyta-aggregációgátló kezelés, antilipaemiás kezelés

47 A betegek antihypertenzív terápiája 90% 80% 79% Intézeti ellátás Alapellátás 70% 60% 50% 40% 50% 49% 34% 32% 30% 19, % 20% 13% 10% 16% 9% 0% ACE gátlók Ca-ant. Béta-bl. Diur. Fix. komb.

48 ACE-gátlók használata a betegek körében 80% 69% 70% Intézeti ellátás Alapellátás 60% 50% 40% 26% 30% 20% 10% 25% 27% 16% 11% 7% 11%12% 2% 0% Captopril Enalapril Perindopril Ramipril Egyéb

49 A betegek stroke utáni kiegészítő terápiája 90% 80% Intézeti ellátás 70% Alapellátás 78% 72% 60% 50% 42% 40% 30% 26% 20% 10% 0% Lipid. a. cs. gyógyszerei Thromb. -aggr. gát.

50 Normál szintet meghaladó laborértékek 45% 40% 35% 30% 32% 30% 25% 20% 15% 10% 6% 5% 0% Vércukor Koleszterin Triglicerid Nem készült laborvizsgálat?

51 - Véletlenszerűen kiválasztott stroke-osztály és stroke rehabilitációs osztály 2005 -ös zárójelentései alapján az látszik, hogy az intézeti ellátásban részesülő stroke-betegek javasolt terápiájában még kevésbé érvényesülnek a secunder prevencióra irányuló terápiás ajánlások. - Óriási tehát az alapellátásban dolgozó családorvosok felelősége, hogy betegének VALÓBAN megadja azt a védelmet amit a szakmai ajánlások előírnak.

52 mint családorvosnak Önkontrol - “belső ellenőrzés” n Esetenként, betegenként kell feltennünk magunknak azt a kérdést, hogy az adott beteg megkap-e minden - betegségének, állapotának megfelelő -, szakmai ajánlásokban rögzített terápiát!

53 mint egyetemi tanársegédnek n Populáció szintű statisztikai lekérdezésekkel megvizsgáljuk az adott betegcsoport terápiás struktúráját, és a nemzetközi, hazai epidemiológiai, statisztikai eredményekkel összevetve objektíven értékelhetjük az elért eredményeket és a további teendőket. n A vizsgálat eredményeinek bemutatásával (feed back) tényekkel alátámasztva, felhívhatjuk a figyelmet a pozitív és negatív tapasztalatokra,

54

55 “Senki sem tud kimeríteni egy témát, kimeríteni csak a hallgatóságot lehet” ( Reiners ) KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!

56

57 Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék és Oktató Családorvosok Magyarországi Kollégiuma VIII. Továbbképző Konferenciája 2007 április. 20. -22. Siófok www. csot. sote. hu

58

Mi a stroke? • Ütés, csapás • Az agyi érkatasztrófa az agyműködés globalis, vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes. (WHO) • További jellemzője, hogy 24 órán át fennáll, illetve halált okoz, • A hátterében nincs más ok, mint az agyi érrendszerben fellépő változás. • Kóroktanilag – két nagy csoportba sorolható, vérzésesre és ischaemiás. • Az ischaemiás csoport amely gyakoribb, (80 -85%) heterogénebb is, hiszen ide soroljuk a trombotikus, az embóliás és hypoperfúziós eredetű tünetegyütteseket is.

Akut vérzéses stroke ellátása AZ ÁLLOMÁNYVÉRZÉS KEZELÉSE. Az állományvérzések megközelítőleg 85 %-át – elsődleges vérzések – krónikus hypertonia, vagy angiopathia talaján kialakult érkárosodások okozzák. A jóval ritkább másodlagos állományvérzések: éranomáliák, daganatok, koagulációs zavarok, gyógyszerek, stb. okozzák. CT. vizsgálat → diagnózis. A rendelkezésre álló kis esetszámú, randomizált vizsgálatok alapján sem a sebészi, sem a gyógyszeres kezelés előnyei nem igazolódtak egyértelműen. Általában nem képez sebészi indikációt a kicsi, illetve minimális tüneteket okozó vérzés, vagy ha a beteg kómában van. Kamrába törő, vagy hydrocephalust okozó vérzések esetén kamradrén behelyezése indokolt.

Akut ischaemiás stroke ellátása Az agy tömege csupán 2 %-a az emberi szervezetnek, megfelelő működéséhez (áramlás, oxigén és cukor) a nyugalmi percvolumen 15 -20 %-át igényli. Ha az áramlás mértéke kritikus szint alá csökken, az adott agyi régió maradandó károsodásával kell számolni. A perceken belül lezajló, fokális régió pusztulását okozó folyamatok befolyásolására, nincs reális lehetőség. A korszerű funkcionális szemléletű kezelés a penumbra, azaz a széli zónák kiterjedésének csökkentését, másrészt az agy plaszticitásának élettani hátterét megismerve a nulladik percben megkezdett rehabilitációval a funkciók megőrzését célozza.

Akut ischaemiás stroke ellátása A stroke kezelésének eredményessége a megfelelő ellátás megkezdésének időpontjától függ. A megfelelő eredmény elérését a stroke betegek sürgősségi ellátása garantálhatja. A stroke elleni küzdelemben bizonyítottan a leghatékonyabb és legfontosabb feladat, hogy a lakosság számára nyilvánvalóvá kell tenni a stroke – ekvivalens tüneteket. Haemiparesis Aphasia, dysarthria Dezorientáció Érzészavar Dysphagia Faciális asszimetria Tudatzavar Fejfájás 60 -90 % 50 % 40 % 20 -40 % 10 -20 %

Akut ischaemiás stroke ellátása Az akut ischaemiás stroke oki terápiájára - trombolízis a tünetek jelentkezése utáni első három órában van mód. A három órás időablakon belül lévő, akut stroke beteg azonnali kórházba juttatásáért minden erőfeszítést meg kell tenni! A mentőkocsi akár előzetes háziorvosi vizsgálat nélkül is, a beteg ill. hozzátartozója kérésére, vonuljon ki a beteghez. El kell érni, hogy a mentő személyzete is képes legyen a trombolízisre alkalmas beteg szelektálására és az ilyen beteg a lehető leghamarabb a CT. -be kerüljön, ki kell zárni a vérzés lehetőségét.

Akut ischaemiás stroke ellátása A trombolízis indikációi és kontraindikációi Indikáció: - 180(270) percen belüli beérkezés - értékelhető neurológiai deficit (NIHSS>4) - kor >18 év Kontraindikáció: - vérzéses stroke - javuló tünetek - subarachnoidális vérzés suspiciuma - konvulzió vagy befolyásolhatatlan vérnyomás-eltérés - NIHSS >22 - kor > 75 év - aktív vérzés, koagulopátia - trauma/intervenció> 14 nap, - Lumbálpunkció>7 nap, - Arteriovenózus mallformáció, aneurizma /ellátatlan/

Akut ischaemiás stroke ellátása Korábban Streptokináz megnövekedett számú vérzéses szövődmény. Megoldás a szöveti plazminogén aktivátor (rt-PA) Az amerikai és az európai stroke társaság a NINDS vizsgálat (1995) eredményei alapján dolgozta ki a trombolízis feltételrendszerét, melyet 1996 -ban az FDA is elfogadott. Hazánkban 2002 -től használják az akut ischaemiás stroke trombolízis kezelésére. (a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően) A trombolízis 30 -40%-kal emeli azon betegek számát akik hosszabb távon jó funkcionális állapottal gyógyulnak, jelentősebb szövődmény nélkül ( evidencia szint: l )

Akut ischaemiás stroke ellátása Nehézséget jelent a rendkívül rövid időablak USA, Németország 6 -7% Magyarország néhány tized százalék A nemzetközi statisztikákat figyelembe véve hazánkban kb. 2000 trombolízisre alkalmas beteg kerül intézetbe, DE csak mintegy 100 trombolízist végeznek el évente !!! Ok: - a tünetek hiányos felismerése - a késedelmes és körülményes beszállítás - számos régióban a beavatkozásra képes centrum hiánya

Akut ischaemiás stroke ellátása Számos nagy tanulmány egyértelműen bebizonyította, hogy az akut stroke ellátása stroke centrumokban végezhető legeredményesebben ( evidencia szint: l ) „Közel 15 éve működik a Nemzeti Stroke Program DE ma is legfeljebb csak stroke betegek 30%-a kerül olyan stroke-részlegre, ahol megvannak a szakszerű ellátás tárgyi és személyi feltételei” „Ha minden stroke-beteg megfelelő centrumba kerülne akkor évente 2000 -rel többen élnék túl az agyi érkatasztrófát” (Prof. Dr. Nagy Zoltán)

Akut ischaemiás stroke ellátása A vérnyomás rendezése Akut stroke esetén 75%-ban magasabb a vérnyomás A rutin vérnyomáscsökkentés nem indokolt ischaemiás stroke esetén 220 Hgmm szisztolés és 120 Hgmm diasztolés érték alatt vérzéses stroke-ban szenvedőknél 180/105 Hgmm alatt. ( evidencia szint: l ) Kerülendő a „kiszámíthatatlan hatású” nifedipin sublingualis adása, vagy a hypovplaemiát és elektrolitzavarokat előidéző intravénás furosemid adása! Alacsony dózisú (6, 25 -12, 5 mg) captopril használata javasolt

Akut ischaemiás stroke ellátása A vércukor rendezése Ischaemiás stroke akut szakaszában gyakran észlelhető jelentősen emelkedett vércukor érték is ami tovább növeli a károsodás kiterjedését. 10 mmol/l feletti vércukorérték azonnali kristályos inzulin adását indokolja ami megfelelő dózisokkal mindaddig fenntartandó amíg a komplex anyagcserezavar rendeződik Glükóz tartalmú infúziós oldatok alkalmazása ugyanezen okok miatt kerülendő! ( evidencia szint: l. V )

Akut ischaemiás stroke ellátása Antikoaguláns kezelés Elméletileg – patofiziológiai megfontolások alapján – az antikoagulans terápia csökkentené az ischaemiás stroke progresszióját, másrészt megakadályozhatja a korai ismétlődést. Ezzel szemben az eddig rendelkezésünkre álló evidenciák nem támasztják alá akut stroke állapotban az antikoaguláns terápia széles körű alkalmazását. ( evidencia szint: l )

Akut ischaemiás stroke ellátása Thrombocyta-aggregáció-gátlás Akut szakban adott thrombocyta aggregáció gátlás nem volt hatékonyabb a placebónál sem az ismétlődés megelőzésére, sem a halálozás ill. a súlyos rokkantság kivédésére (MAST-Italy) ( evidencia szint: Il ) 24 -48 órán belül megkezdett aszpirin adagolás (160 -300 mg) szignifikáns módon csökkenti a stroke ismétlődését, a halálozást valamint a súlyos rokkantságot. (International Stroke Trial, Chinese Stroke Trial) ( evidencia szint: l )

Akut ischaemiás stroke ellátása Neuroprotektív szerek A neuronok ischaemia okozta necrosisa, vagy apoptózisa többlépcsős folyamat ahol elvileg számos ponton segíthetnének a neuroprotektív szerek. Ennek ellenére a nagyszámú és több hatásmechanizmusú szerrel végzett klinikai vizsgálatok meggyőző adatokkal NEM szolgáltak. Jelen eredmények alapján egyetlen neuroprotektív hatásúnak jelölt gyógyszer sem igazolt hatású akut stroke-betegek kezelésére ( evidencia szint: l )

73 Akut stroke definitív ellátásának a helye 2001 -ben és 2004 -ben 45 42, 8 42, 5 42, 0 40 35 30 2001 2004 30, 0 25 20 15, 1 15 11, 6 10 5 0 kh. bel. oszt. kh. neurol. oszt. Stroke centrum

74 Ca-csat. bl. használata a betegek körében 70% 65% 59% Intézeti ellátás Alapellátás 50% 40% 30% 20% 19% 15% 14%14% 6% 2% 4% 2% 0% Nif. röv. Nif. ret. Verapamil Amlodipin Egyéb

75 Béta-blokkolók használata a betegek körében 70% 65% Intézeti ellátás 60% 50% Alapellátás 46% 40% 33% 30% 15% 20% 10% 8% 11% 2% 0% Metoprolol Bisoprolol Betaxolol Alfa –béta blokkoló