STROKE epidemiolgia tnetek prevenci Dr Molnr Sndor tanrsegd

  • Slides: 56
Download presentation
STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció Dr. Molnár Sándor tanársegéd DE OEC Neurológiai Klinika 2010. március

STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció Dr. Molnár Sándor tanársegéd DE OEC Neurológiai Klinika 2010. március 10.

A STROKE nevezéktana • • • Gutaütés Szélütés Agyérgörcs Lebénulás Agyvérzés Agyi érkatasztrófa

A STROKE nevezéktana • • • Gutaütés Szélütés Agyérgörcs Lebénulás Agyvérzés Agyi érkatasztrófa

STROKE epidemiológia • Magyarországon népbetegség • Évente kb. 50. 000 kórházi felvétel stroke miatt

STROKE epidemiológia • Magyarországon népbetegség • Évente kb. 50. 000 kórházi felvétel stroke miatt • Éves magyarországi halálozás stroke miatt kb: 16. 000 – 18. 000 fő • A leggyakoribb tartós rokkantsághoz vezető állapot • Nagy társadalmi, anyagi teher

STROKE epidemiológia • Nagy Britanniában: • A NHS költségvetésének 4. 4%-a • Az össz

STROKE epidemiológia • Nagy Britanniában: • A NHS költségvetésének 4. 4%-a • Az össz halálozás 12% -a Az ischaemiás szívbetegség esetében: • Költségvetés 2. 6% -a • Halálozás 25% -a

STROKE TÚLÉLÉS • 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%) – Ischaemiás: 13

STROKE TÚLÉLÉS • 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%) – Ischaemiás: 13 -15% – Vérzéses: 42 -51% • A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek • 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen • A stroke után 1 évvel a túlélők 10 -20% -a intézeti ellátásra szorul

STROKE PREVALENCIA 40 Nő Férfi 20 0 45 55 65 75 85 >85 yr

STROKE PREVALENCIA 40 Nő Férfi 20 0 45 55 65 75 85 >85 yr

A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/100.

A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/100. 000 WHO, 2000

Az agyvelő • A testsúly 2 -3 % -a • A perctérfogat 15 %

Az agyvelő • A testsúly 2 -3 % -a • A perctérfogat 15 % -a az agyi keringés • A szervezet O 2 felhasználásának 20 % -a • A szervezet Glucose felhasználásának 20 % -a

Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása • Tünetmentes vérkeringési zavar • Góctünetekkel járó agyi

Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása • Tünetmentes vérkeringési zavar • Góctünetekkel járó agyi működészavar • Vascularis dementia (elbutulás) • Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990; 21: 637 -676

A STROKE • Az agy akut vérkeringési zavara következtében • Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar)

A STROKE • Az agy akut vérkeringési zavara következtében • Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. • A tünetek 24 órán túl is fennállnak • TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar): - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

A STROKE TÜNETEI • Általában hirtelen alakulnak ki • Súlyosságuk változhat • Többféle tünet

A STROKE TÜNETEI • Általában hirtelen alakulnak ki • Súlyosságuk változhat • Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik • Éjszaka, reggel ébredéskor • Fizikai megterhelés közben • Minden előjel nélkül is • Legtöbbször NEM FÁJ !

SZOMBAT ÉS VASÁRNAP OEP, 2005

SZOMBAT ÉS VASÁRNAP OEP, 2005

A STROKE TÜNETEI • • • Féloldali végtaggyengeség Féloldali érzészavar Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara)

A STROKE TÜNETEI • • • Féloldali végtaggyengeség Féloldali érzészavar Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara) Látótérzavar (féloldali) Szemmozgás zavarok, kettőslátás Elkent beszéd, nyelészavar Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség Hányinger, hányás Tudatzavar

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – Ahero-thromboticus (75%) – Emboliás (20%) – Hemodinamikai

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – Ahero-thromboticus (75%) – Emboliás (20%) – Hemodinamikai ok • Vérzéses stroke – Állományvérzés (10%) – Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya alatti) (5%)

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – thromboticus – emboliás – haemodynamikai ok •

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – thromboticus – emboliás – haemodynamikai ok • Vérzéses stroke – állományvérzés – subarachnoidealis vérzés

Az agyi infarctus Onset Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus Onset Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra

Az agyi infarctus 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – thromboticus – emboliás – haemodynamikai ok •

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – thromboticus – emboliás – haemodynamikai ok • Vérzéses stroke – Agyi állományvérzés – Subarachnoidealis vérzés

Agyi állományvérzések • Általában vérnyomáskiugrásal társul • Percek-órák alatt kialakuló tünetek • Nagy vérzés

Agyi állományvérzések • Általában vérnyomáskiugrásal társul • Percek-órák alatt kialakuló tünetek • Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar • Fejfájás, hányás gyakori

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – thromboticus – emboliás – haemodynamikai ok •

A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke – thromboticus – emboliás – haemodynamikai ok • Vérzéses stroke – állományvérzés – Subarachnoidealis vérzés

Subarachnoidealis vérzés • • • Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás Gyakran megerőltetés közben (coitus)

Subarachnoidealis vérzés • • • Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás Gyakran megerőltetés közben (coitus) Tarkókötöttség Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma) Hányinger, hányás Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI • Primer prevenció • Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is)

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI • Primer prevenció • Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is) • Secunder prevenció

Az acut ischaemiás stroke kezelése • Nem specifikus kezelés – láz – vércukor –

Az acut ischaemiás stroke kezelése • Nem specifikus kezelés – láz – vércukor – vérnyomás • Specifikus kezelés – 0. 9 mg/kg rt. PA, 3 -4, 5 órán belül= TRHOMBOLYSIS – napi 100 -300 mg ASA 48 órán belül

Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban • Ischaemiás stroke – stroke osztályok – szöveti

Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban • Ischaemiás stroke – stroke osztályok – szöveti plazminogén aktivátor (rt. PA thrombolysis) – acetilszalicilsav (aspirin) – secunder preventio elkezdése • Állományvérzés – nincs specifikus kezelés – a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

Az idő agy! • 700 km axon/óra • 2 millió neuron/perc • a stroke

Az idő agy! • 700 km axon/óra • 2 millió neuron/perc • a stroke minden órájában → 3. 6 év↓

Amilyen gyorsan csak lehet….

Amilyen gyorsan csak lehet….

A stroke ellátás szervezése · A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I.

A stroke ellátás szervezése · A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I. szint). • A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi nevelés, felvilágosítás szükséges. • A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke Centrumba szállítását.

Sürgősségi ellátás I. • Koponya CT: a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén • Az

Sürgősségi ellátás I. • Koponya CT: a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén • Az élettani paraméterek gyors vizsgálata: laborvizsgálat (kémiai, haematológiai), kardiális funkció vizsgálata, EKG, pulzoximetria

Thrombolysis CT Iv. thrombolysis 3 - 4. 5 órán belül t-PA 0, 9 mg/kg

Thrombolysis CT Iv. thrombolysis 3 - 4. 5 órán belül t-PA 0, 9 mg/kg 100 mg aspirin, ha NINCS Lysis 2 -4 lit/perc oxygen 220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást! 3 h Intraarterialis lysis MCA occlusio 6 órán belül MERCI embolus removal 6 h 8 h Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik 12 h

A thrombolysis indikációja · Akut ischaemiás stroke · Középsúlyos tünetek · Időablakon belül elkezdhető

A thrombolysis indikációja · Akut ischaemiás stroke · Középsúlyos tünetek · Időablakon belül elkezdhető a kezelés · CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb pathológia

Kontraindikációk · Gyorsan javuló tünetek · Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!) · CT-n

Kontraindikációk · Gyorsan javuló tünetek · Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!) · CT-n az MCA 1/3 -át meghaladó méretű ischaemia · 3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma · Korábbi agyvérzés · INR>1, 7

Kontraindikációk · APTI > 1, 5 x normal · Thrombocytaszám <100 G/l · 14

Kontraindikációk · APTI > 1, 5 x normal · Thrombocytaszám <100 G/l · 14 napon belüli nagyobb műtét · 21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés · RR > 185/110 Hgmm · 3 hónapon belüli AMI · Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos) · Aktív vérzés vagy trauma

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK • Véráramlást javítók – véralvadásgátlók (pl. heparin) – thrombocyta

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK • Véráramlást javítók – véralvadásgátlók (pl. heparin) – thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA) – thrombolyticumok (pl. rt-PA) – microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK • Neuroprotektív szerek – – – – – Ca-csatorna

A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK • Neuroprotektív szerek – – – – – Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin) Ca-kelátorok (pl. DP-b 99) antioxidánsok (pl. tirilazad) GABA agonisták (pl. clomethiazol) glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták) növekedési faktorok leukocyta adhesio gátlók Na-csatorna blokkolók stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!) • Farmakológiai módszerek – hosszabb

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!) • Farmakológiai módszerek – hosszabb terápiás ablak – a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása – új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek • Sebészi módszerek – LBS-neuronok – állományvérzés (STICH) • Egyéb eljárások – testhőmérséklet csökkentése – kollateralis keringés segítése (aorta ballon)

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA • Hatékonyabb primer prevenció •

ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA • Hatékonyabb primer prevenció • Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése – gyorsabb beszállítás – rövidebb „door-to-needle” idő • Hatékonyabb másodlagos prevenció

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI • A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható HATÁSOS KEZELÉSE NEM

A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI • A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!! • Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK – – – Dohányzás Alkohol Fizikai aktivitás Étrend Stressz

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK – – – Dohányzás Alkohol Fizikai aktivitás Étrend Stressz STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK – – – – Hypertensio AMI Pitvarfibrillatio Diabetes mellitus Metabolicus szindróma Vérzsírok (cholesterin) Tünetmentes carotis stenosis

A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY GYÓGYSZERES KEZELÉS

A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY GYÓGYSZERES KEZELÉS

HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK • Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol) • Szív

HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK • Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol) • Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin) • Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • • Diabetes Hypertonia Dohányzás Pitvarfibrillatio Hypercholesterinaemia Tünetmentes

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • • Diabetes Hypertonia Dohányzás Pitvarfibrillatio Hypercholesterinaemia Tünetmentes carotis stenosis Elhízás, testmozgás Alkohol-fogyasztás

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia – gyakoribb egyéb

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia – gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás, kóros vérzsír értékek) – diabetesben a relatív kockázat 1, 8 - 6 -szoros – diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette – a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Hypertensio: – izolált systolés hypertensioban a vérnyomás

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Hypertensio: – izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20 Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát. – 18 RCT metaanalízise: • béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: 0. 71 (95% CI: 0. 59 - 0. 86) • nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív kockázat 0. 49 (95% CI: 0. 39 - 0. 62)

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C) – a stroke relatív kockázata 1, 8 - 2 -szeres – a stroke esetek kb. 12 - 18%-a az aktív dohányzásnak tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%) – a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor – a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken, ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10 -15 év múlva)

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Pitvarfibrillatio – az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Pitvarfibrillatio – az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a stroke kockázatát – pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét – a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Hyperlipidaemia – szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Hyperlipidaemia – szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a stroke-ban kevésbé – coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Tünetmentes carotis stenosis – a 65 évesnél

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Tünetmentes carotis stenosis – a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál súlyosabb carotis stenosis aránya 5 -10% – megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Fizikai aktivitás – az erős testedzés a

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Fizikai aktivitás – az erős testedzés a stroke kockázatának csökkenésével jár – a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Alkohol fogyasztás – a kismértékű fogyasztás (férfiaknál:

Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Alkohol fogyasztás – a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: 20 -30 g/nap) csökkenti a kockázatot – a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli

PRIMER PREVENCIÓ AJÁNLÁSOK I. • Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni és ha szükséges, kezelni -

PRIMER PREVENCIÓ AJÁNLÁSOK I. • Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást. • A dohányzást abba kell hagyni. • Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú ellenőrzése szükséges.

PRIMER PREVENCIÓ AJÁNLÁSOK II. • Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis

PRIMER PREVENCIÓ AJÁNLÁSOK II. • Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis esetén. • Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy thormbocyta aggregatio gátló kezelés. • Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő gyógyszerek.

Globális rizikókezelés A stroke-ok 50 -80%-a megelőzhető lenne!!

Globális rizikókezelés A stroke-ok 50 -80%-a megelőzhető lenne!!

KÖVETKEZTETÉS A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt rizikófaktorok magas aránya felelős

KÖVETKEZTETÉS A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt rizikófaktorok magas aránya felelős lehet a stroke-ok még mindig magas számáért és halálozásért (Sok a tennivaló a primer prevenció területén)