STREPTOKOKNE INFEKCIJE 1 n Grampozitivni koki okrugli ili

STREPTOKOKNE INFEKCIJE 1

n Gram-pozitivni koki (okrugli ili ovalni) n u parovima i lancima 2

Klasifikacija 1. Prema hemolizi na krvnom agaru Djelomična hemoliza Potpuna hemoliza Viridans (zeleni) strep. : α i γ hemolitički Bez hemolize 3

2. Prema polisaharidnim Ag stanične stjenke n Serogrupe prema Lancefieldovoj: n n A-H K-V n A, B, C, D i G- infekcije ljudi 4

3. Prema ribosomskoj RNK: 1. piogenes sk. n Str. pyogenes (prije βHSgr. A) n ex Viridans streptokoki 2. mitis sk. n Str. pneumoniae n 3. 5. 6. uzročnici endokarditisa (ex. Viridnas) mutans n 4. Str. agalactiae (prije βHSgr. B) uzročnici karijesa i endokarditisa (ex. Viridnas) angiosus sk. salivarius bovis 5

n Naknadno svrstani u nove rodove n npr. streptokoki gr. D n sada nova Enterococcus skupina (Str. fecalis Enterococcus fecalis) 6

Upotrebna taksonomija (mikrobiološki nalaz) n Str. pyogenes (β-HSgr. A) Str. agalactiae (β-HSgr. B) Str. pneumoniae Str. viridans n Enteroccous fecalis (prije Str. grupe D, Str. fecalis) n n n 7

Streptococcus pyogenes β-hemolitički streptokok grupe A (β-HSgr. A, GAS, GABS) 8

Građa i čimbenici virulencije* n Kapsula (hijaluronska kis. ) Ekstracelularne tvari: Streptolizin NADaza Hijaluronidaza Streptokinaza Streptolizin O i S Pirogeni egzotks. Streptodornaze F protein M protein Stanični zid (peptidoglikan) Citoplazmatska membrana • polisaharidni Ag • R i T protein lipotehionska kiselina 9

M protein n najvažniji površinski antigen virulencije n uloge: atherencija : koči opsonizaciju : autoimunski procesi (PGN i RG) 10

Egzotoksini n Leukocitotoksičnost (leukocidini) n streptolizin Oi. S n NADaze n Razgradnja bjelančevina domaćina n streptodornaze n hijaluronidaze n Superantigeni n streptokokni pirogeni egzotksini (SPE*) 11

*SPE (streptokokni pirogeni egzotoksini) 5 superantigena: n SPE-A, -B, -C, -F, i SSA (streptokokni superantigen) n izravna stimulacija do 20% klonova T ly n n n obični Ag - samo 1/10. 000 klonova bez prerade u Ag-predočavajućim stanicama masivno oslobađanje citokina 12

Indukcija autoimunosti - molekularna mimikrija- n proteini citoplazmatske membrane (M) n sličnost sa ljudskim proteinima: n n n muskulature (srčani, skeletni i glatki) srčanih zalistaka (fibroblasti) živčanog tkiva 13

Patogeneza streptokoknih infekcija (lokalizirana s mogućnošću generalizacije) n Put prijenosa n Kapljični n Kontaktom n Ulazna vrata Sluznice n Koža n n Najčešće primarne lokalizacije Put širenja n per kontinuitatem (angina n limfogeno i hematogeno peritonzilarni apsces) 14

Bolesti koje uzrokuje Str. pyogenes I. Supurativne II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima III. Imunološke (autoimunske) 15

Bolesti koje uzrokuje Str. pyogenes I. Supurativne n sluznice: n angine n n otitis media, sinusitis n impetigo. . . . (epidermis) erizipel. . . . (epidermis i dermis) celulitis. . . . (dermis i hipodermis) nekrotizirajući fasciitis. . . (koža, fascije i mišići) koža: n n dugi organi n n n meningitis, pneumonije peritonitis, puerperalna sepsa osteomijelitis, gnojni artitis 16

Impetigo Dermis Hypodermis (potkožna mast) Erizipel Celulitis Nekrotizirajući fasiitis Epidermis Fascia 17

II. Sistemne bolesti uzrokovane toksinima n Šarlah n n produkcija eritogenog toksina (faringitis) Streptokoni toksični šok sy. n produkcija SPE (toksin toksičnog šoka) 18

III. Imunološke (autoimunske) n Reumatska groznica (RG) n antigena n n sličnost M proteina i sarkoleme unakrsna At + vezivanje komplementa (RVK) = karditis Poststreptokoni glomerulonefritis (PGN) n n n odlagane Ag/At komleksa + RVK= glomerulonefritis Reaktivni artitis Eritema nodozum 19

INFEKCIJE ŽDRIJELA Najčešća primarna lokalizacija n Dobno uvjetovan afinitet i patogenost n 0 -3 god. . . . . nazofaringitis n 3 -12 god. . . . . šarlah (angina + osip) n nakon 12 godine. . . . samo angina 20

ŠARLAH (scarlatina) Etiologija n Str. pyogenes koji luči SPE (eritrogeni toksin) Epidemiologija n n zimska sezona predškolska i školska djeca Inkubacija: 3 -5 dana (1 -8) 21

Klinička slika (scarlatina simplex) nagli početak, jaki opći simptomi infekcije angina + osip n Angina: n n n kataralna ili pseudomembranozna limfadenitis na vratu malinast jezik (bijela pa crvena malina) 22

Bijelo malinast jezik (prva 2 -3 dana) Crveno malinast jezik 23

Osip: 2. ili 3. dan bolesti n gust, sitnotočkast n vrat, trup i ekstremiteti naksile, grudni mišići, nsuprapubično, nunutrašnja strana bedra Pastijin znak + Rumpel-Leedov fenomen n pucanje kapilara (pregibi, pritisak) n 24

n Lice- crveno ali bez osipa n Filatovljev trokut (perioralno bljedilo) 25

n Ljuštenje kože s povlačenjem osipa- u 2. tj. bolesti 26

Posebni oblici šarlaha n Scarlatina toxica n n Scarlatina septica invazija streptokoka: n n n hiperpireksija, šok, pomućenje svijesti nekrotizirajuća angina, otitis, sinusitis, itd. sepsa Extrafaucijalni šarlah n primarna lokalizacija infekcije izvan ždrijela npr. celulitis 27

Komplikacije n n Toksične (potkraj 1. ili u 2. tjednu bolesti) 1. poliartralgija (sinovitis malih zglobova) 2. miokarditis 3. hepatitis Imunološke (7 -21 dan od početka infekcije) 1. 2. 3. 4. reumatska groznica (RG) postreptokoni glomerulonefritis (PGN) rekativni artitis (monoartikularni) eritema nodozum 28

Prognoza n Danas uglavnom blaga bolest n blaža i od opisane scarlatine simplex Imunost n toksin specifična (A, B, C, F) n n moguće 4 puta oboliti od šarlaha M-protein specifična n ne štiti od ponovne kolonizacije 29

Dijagnoza n Klinička slika: angina + osip Krvna slika: n n leukocitoza, neutrofilija održani eozinofili ubrzana SE Dokaz St. pyogenesa n bris ždrijela ili drugog mjesta infekcije Strept. A: brzi dokaz antigena iz brisa n ASTO (Anti. Streptolizinski Titar O) n n >200 j. (nakon ~ 2 tjedna) 30

Liječenje n Penicilin 10 dana n Alergični: n azitromicin (ili eritromicin) n klindamicin Započeti unutar 7 dana od početka bolesti n prevencija imunoloških komplikacija 31

Rezistencija St. pyogenes na antibiotike u RH 2012. Antibiotik Rezistentni sojevi (%) Azitromicin Klaritromicin 9% Eritromicin Klindamicin 4% 32

West point boring lecture 33

Malo odmora? 34

ERIZIPEL (crveni vjetar) n streptokokna upala gornjih slojeva kože 35

Etiologija n brojni sojevi Str. pyogenes Epidemiologija n Izvor infekcije: bolesnik s anginom n Put prijenosa: kapljični i kontakt n Ulazna vrata: ozljede na koži n Predispozicija (50%) n n n varikoziteti, limfostaza dijabetes, alkoholizam gljivične bolesti nogu 36

Klinička slika Inkubacija: 1 -7 dana n nagli početak, visoka temperatura n tresavica n crvenilo i otok kože n regionalni limfadenitis 37

n bol i žarenje kože nakon par sati n crvenilo i otok n oštro ograničeno ■ ponekad “plamenovi” ■ kasnije vezikule ili bule 38

39

Klinički oblici n Bulozni erizipel n Gangrenozni erizipel n n nekroze rahlih tkiva (vjeđe) Erysipelas migrans n predantibiotska era 40

Tijek bolesti n n traje 8 -10 dana dobra prognoza Komplikacije n n celulitis flegmona oštećenje limfne cirkulacije- recidivi 41

Diferencijalna dijagnoza n n n celulitis i flegmona tromboflebitis akutni alergijski dermatititis hipostazički dermatitis herpes zoster erizipeloid 42

Dijagnoza n klinička slika n n visoka temperatura crvenilo, bol i otok kože regionalni limfadenitis izolacija Str. pyogenes- rijetko n n iz vezikule ili bule nema bakterijemije 43

Liječenje n Penicilin po. ili paretneralno + n Oblozi 2 -3% Acid. borici Prevencija n Liječenje predispozicijskih čimbenika n Profilaktička primjena benzatin penicilina 44

NEKROTIZIRAJUĆI FASCITIS n n Upala kože i fascije Brzo razaranje tkiva n n ponekad i mišića (flesh-eating disease) Jaka toksemija (teško opće stanje, šok) Visoka smrtnost Veliki porast učestalosti 45

Epidemiologija n Često prethode lokalne ozljede n n n Ubodne ili tupe ozljede, ponekad minorne Hematom nakon udarca Varicella Patogeneza: n Direktna inokulacija Str. pyogens n Hematogeno iz ždrijela 46

Klinička slika n U početku neznatna promjena na koži n Brzo povećanje 24 -48 sati n n Crvenilo i otok Izrazita bolnost Potom nekroza sa ljubičastim bulama Toksemija i šokno stanje n streptokokni tosični šok sindrom 47

48

Dijagnoza n n Klinička slika Laboratorij: n n Leukocitoza, neutrofilija Kreatin fosfokinaza i kreatinin povišeni (CPK=nekroza mišića) n Kiruški zahvat-nužan: n Uvid u dubinu promjena nu najtežih nekroza mišića 49

Liječenje n Nekrektomija + n Klindamicin* n n ili visoke doze penicilina iv Suzbijanje šoka * -supresija produkcije toksina -olakšava fagocitozu -djelovanje neovisno o fazi rasta streptokoka 50

STREPTOKOKNI TOKSIČNI ŠOK SINDROM (STŠS) Multisistema bolest uzrokovana sojevima Str. pyogenes koji luče SSA n U 50% bakterijemija n Smrtnost oko 30% 51

Klinička slika n Često vidljivo žarište upale (celulitis, fasciitis) n ali može biti i odsutno n Vrućica, hipotenzija n Akutno zatajenje bubrega n ARDS, DIK n Poremećaji svijesti n Ponekad skaraltiniformni osip n n eritem kože, hrapava kao brusni papir kasnije ljuštenje kože 52

Dijagnoza n n Klinički znaci teške infekcije i šoka Dokaz Str. pyogenesa iz žarišta Liječenje 1. 2. 3. Klindamicin i/ili visoke doze penicilina Liječenje šoka ev. Humani imunoglobulini n neutralizacija toksina 53

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE β- hemolitički streptokok grupe B 54

Često asimptomatski kolonizira rodnicu Kategorije infekcija: n Novorođenačke infekcije n Puerperalne infekcije n Prepartalna kolonizacija rodnice Infekcije kondicioniranih osoba (puno rjeđe) n Diabetes mellitus n Malignitet n Alkoholizam/ crioza jetre, n itd. 55

Novorođenačka sepsa n n n Bakterijemija bez žarišta infekcije Meningitis Pneumonija Rjeđe: artitis, ostemijelitis, celulitisi, itd. Rana (0 -7 dana života) n n n Infekcija prije ili tijekom porođaja Lošija prognoza Kasna (7 dana- 3 mj. starosti) n n Također prijenos s majke Bolja prognoza 56

Puerperalne infekcije n n n Endometritis Infekcije carskog reza Parametritis (peritonitis) U 30% postoji bakterijemija Kondicionirani bolesnici n n n Pijelonefritis Pneumonija Celulitis Meningitis Endokarditis, itd. U 90% postoji bakterijemija 57

Liječenje n Ampicilin- visoke doze + n Gentamicin (sinergizam) n Nakon dokaza uzročnika - Penicilin G Prevencija: Kontrola (asimptomatskih) trudnica n bris rodnice pozitivan = liječenje 58

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (STREPTOKOKI SKUPINE MITIS) 59

Mikrobiologija n Inkapsulirani Gram + dipoloki n Preko 90 serotipova n 23 serotipa uzrokuje 90% svih infekcija n Sadržani u cjepivu (Pneumovax 23) n Serotip 1 i 3 = pneumonije n Viši “broj” serotipa = manja patogenost n Kapsula- najvažnija za patogenost n Spriječava fagocitozu (polisharidni Ag = serotipizacija) 60

Epidemiologija n n Kapljični put prijenosa Kolonizira nazofarinks n 50% n n zdrave djece 10% zdravih odraslih Zimska sezona n Komplicira n n gripu Pneumonija, sinusitis, otitis Djeca i starije osobe 61

Patogeneza 1. Respiratorne infekcije (pneumonija, otitis, sinusitis) n Inhlacija i per continuitatem iz nazofarinksa n oštećenje respiratornog epitela (gipa) 2. Bakterijemične (meningiti, endokarditis, peritonitis) n Primarno – rjeđe n n n bez znakova primarne upale, obično iz nazofarinska, potom krvlju na meninge, ednokard, i dr. Sekundarno- češće n uglavnom pneumonija kao ishodište bakterijemije 62

Najčešće pneumokokne bolesti n Pneumonija n 80% vanbolničkih bakterijskih pneumonija n Otitis media Sinusitis n Meningitis n Endokarditis Peritonitis Tranzitorna bakterijemija n n n 63

Rezistencija St. pneumoniae u RH-2012. g. Antibiotik rezistentnih izolata % Penicilin umjerena rez. * 28 visoka rez. ** 2 Azitomicin Eritomicin Klairtomicin 37 Klindamicin 26 Co-trimoxazol 29 Pencilin je i dalje lijek prvog izbora * može se povisiti doza (meningitis- treba ga zamijeniti!) **potrebno je zamijeniti drugim antibiotikom (vankomicin, cefalosporini 3. gen. ) 64

Povećan rizik za težu pneumokoknu bolest n n n n Kronična plućna i/ili srčana bolest Dijabetes mellitus Alkoholizam i/ili ciroza jetre Miltipli mijelom Limfomi i leukemije Deficit gamaglobulina (prirođeni ili stečeni) Neutropenije (prirođene ili stečene) Hipo/asplenija (funkcionalna ili antomski), npr. Srpasta anemija Splenektomija n n n Itd. Savjetuje se cijepljenje (Pneumovax 23) !! 65

Pneumokokna cjepiva n Nekonjugirano (Pneumovax 23®) n n n 23 polisaharidna Ag Slaba imunogenost u djece Konjugirana (PCV 7 i PCV 13, Prevnar®) n 7 i 13 polisaharidnih antigena n n konjugirani na difterični protein CRM 197 Imunogen u djece mlađe od 3 godine 66

VIRIDANS STREPTOKOKI (STREPTOKOKI SKUPNE MITIS) Viridans streptokoki 67

n Čine normalnu floru sluznica n Prvenstveno oralna flora n Gornji dišni putovi Crijeva Ženski spolni trakt n n n Afintetet za oštećene srčane zaliske n Zahvati na ustima i zubima, pranje zubiju n Tiha bakterijemija n Endokarditis (subakutni IE) 68

ENTEROCOCCUS FAECALIS* *ne spada više u rod streptokoka (Str. gr. D, Str. fecalis), sada: Rod Enterococcus 69

n Najčešće kolonizira crijeva n Ne stvaraju egzotoksine ni superantigene n Glavne bolesti n n Urinarne infekcije (kateter) Endokarditis (oštećeni zalisci) n 3. najvažiji uzročnik bolničkih infekcija n Intrizički rezistentni na brojne antibiotike 70

Liječenje enterokoknih infekcija n Ampicilin- antibotik prvog izbora n n Slaba učinkovitost drugih β-laktama Vankomicin n Za sojeve rezistentne na ampicilin (1% u RH) Vankomicin rezistentni enterokok (VRE) n Veliki terapijski problem (0% u RH) 71