Stratgie dpargne en globules rouges principe et mise

Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen

Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques Risques infectieux u Bactériens u Viraux u Creutzfel-Jakob? ? n Risques immunologiques n Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL n

Prix d’un culot en 2008 = 179 euros

Des donneurs en baisse… En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1. 67 don par donneur n 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000 patients en France n 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en Normandie n

Les techniques d’épargne sont d’actualité mais… n Elles doivent être évaluées en terme : u D’efficacité u De risque u De coût

1 ère étape… n Connaître la probabilité d’être transfusée : u Connaître les pertes : selon la chirurgie, le chirurgien u Estimation individualisée de la perte sanguine tolérable en fonction t Du volume érythrocytaire = VST x Ht t Du seuil transfusionnel décidé

Exemple… Femme de 60 kg n Ht la veille = 40% n Seuil transfusionnel = 30% n Perte autorisée = VST (60 x 65) x (0. 4 -0. 3) = 390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30% n

Choix d’une technique d’épargne n Si pertes prévisibles > pertes tolérables n Discuter la mise en place d’une technique d’épargne sanguine

D’abord respecter les règles simples n Lutte contre L’HYPOTHERMIE n Réduit l’aggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulation

n Méta analyse 36° vs 34° Diminution des pertes sanguines de 16% (4 -26%)

Diminution de la transfusion de 22% (3 -37%)

Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA, 1999 Hypotension contrôlée à 50 mm. Hg PAM

Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA, 1999 Hypotension contrôlée à 50 mm. Hg PAM Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension

Techniques en pré opératoire n EPO n Transfusion autologue programée

EPO AMM limitée à la chirurgie orthopédique n Patient modérément anémique (10<Hb<13 g/dl) n Interventions avec pertes sanguines modérés : environ 1000 ml n 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines n

EPO n Respect des contre indications : u HTA non contrôlée u Hypersensibilité à la substance active u Pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, des artères périphériques u ATCD récents d’AVC ou d’IDM

EPO Mode d’action : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiques n Conditionné par les stocks de fer disponible n

Dans la chirurgie orthopédique majeure n The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996

En remplaçant la TAP par l’EPO, pas d’augmentation de la transfusion allogénique

EPO : risques thrombotiques ? ? ? Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999 Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie orthopédique majeure Arrêt cure quand HB>15 g/dl

Transfusion Autologue Programmée Prélévement du sang du malade avant l’intervention n 8 ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines n Prescription de fer et d’EPO associés n

Contre Indication TAP Hb<11 g/dl n Infection latente ou patente n Malade porteur d’une sonde urinaire à demeure n Cardiopathie u Angor u RA serré n

TAP : Efficacité Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis 6 études randomisées (933 patients) Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés) Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)

TAP : Inconvénients Difficultés pratiques de mise en place n Contraintes pour le patient n Anémie pré opératoire n Incidents liés aux prélévements n Surcoût important n

Hémodilution isovolémique pré opératoire Prélévement de sang total juste avant l’intervention n Compensation volémique par cristalloïdes ou colloïdes n Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI n

Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients Risques ischémiques de l’hémodilution extrême n Retransfusion d’agents de l’anesthésie ? n Problème des gestions des unités non transfusées n Hémodilution extrême et troubles de l’hémostase n

Récupération Type cell saver n Intérêt si pertes sanguines>750 ml n

Récupération : controverses n En chirurgie carcinologique : u Existe un risque in vitro u Des études cliniques ne montrent pas de récidive tumorale et d’apparition de métastase u Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologue

Récupération : controverses n En chirurgie septique ou contaminée u Aucun système de filtre ne peut éliminer totalement les bactéries u A considérer comme une contre indication

Récupération post opératoire Récupération du sang de drainage après simple filtration n Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrot n permet de récupérer environ 1 CG n

Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine n n n Mode d’action : u Agit sur de nombreux systèmes biologiques u Neutralise la plasmine, les kallicréines plasmatiques et tissulaires u Activité inhibitrice de la thrombine Demi vie courte ; nécessité d’une administration continue Attention aux risques d’anaphylaxie

Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000

Aprotinine en chirurgie cardiaque

Acide Tranexamique : Exacyl n n Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmine Efficace pour réduire les besoins transfusionnel u En chirurgie cardiaque t Laupacis, Anesth Analg 1997 u En chirurgie orthopédique t Cid et al , Transfusion 2005 t Sethna et al, Anesthesiology 2005

Dans la chirurgie de scoliose chez l’enfant : Sethna , Anesthesiology 2005

Acide Tranexamique Pas d’augmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heures n Pas d’anaohylaxie n Coût dérisoire (100 fois moins cher que l’aprotinine) n

Place du Fer en post opératoire n n En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de l’érytropoïèse , donc une augmentation des besoins en fer En post opératoire, phenomènes inflammatoires u Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer u Baisse de l’absorption digestive du fer Post opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineux

Fer en post opératoire Peu d’étude n Perioperative anaemia managment : consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008 n Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédique n

Fer IV en pré opératoire ? ? n Theusinger et coll, Anesthesiology 2007 n 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgie n Augmentation de l’Hb de 1. 0+/- 0, 6 g/dl

Quels objectifs d’hématocrite? ? ? n Normes AFSSAPS u Hb 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère u Hb 8 g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge >65 ans u HB 7 g/dl si absence de comorbidités

Oui mais Lienhard etcoll, Anesthesiology 2006

Et la réhabilitation? ? ? Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 2003 n Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémur n

L’épargne transfusionnel : un travail d’équipe CHU Rouen ; 50 patients en 2007 u 40% d’Hb < 13 g/dl la veille de l’intervention u Délai consultation anesthésie-date chirurgie ; de 7 à 160 jours… u Pas de date de chirurgie dans plus de 50% des cas n Mise en place de protocole d’équipe n

Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG, Reprises de PTH et PTG Pré-opératoire Consultation de chirurgie : - nom du chirurgien - date d’intervention - prévoir consultation d’anesthésie 30 à 45 j avant chirurgie, avec NF de base, TP, TCA Consultation d’anesthésie : - si Hb entre 10 et 13 g/dl : protocole EPO : - prescription systématique de Tardyféron - injection d’EPO à domicile à J – 21, J – 14, J – 7 et J – 1 - NF systématique la veille des injections avec arrêt si Hb >15 g/dl - en collaboration avec le médecin traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl : prescription de Tardyféron et Vitamine C - si Hb > 15 g/dl : abstention Dans tous les cas : NF la veille de l’intervention Post-opératoire - Hémocue en fin d’intervention et H 1 en SSPI - si PTH : - Hb < 10 g/dl : Transfusion - si PTG ou reprise : NF en SSPI à H 1: - Hb < 11 g/dl : Transfusion - Hb entre 10 et 12 g/dl : Venofer 3 amp J 0 (SSPI) et J 2 - Hb entre 11 et 13 g/dl : Venofer J 0 J - Hb > 12 g/dl : abstention - Hb > 13 g/dl : abstention - NF J 1, J 3, J 7 : - transfusion selon seuils habituels : Hb < 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère ou mauvaise tolérance Hb ≤ 8 g/dl si antécédents cardiovasculaires ou âge ≥ 65 ans Hb ≤ 7 g/dl si absence de comorbidité -Venofer si Hb < 11 mais > seuil de transfusion et non réalisé en SSPI