STRATEGIE DU SEVRAGE TABAGIQUE Dr Claire Denis Mdecine

STRATEGIE DU SEVRAGE TABAGIQUE Dr Claire Denis Médecine F, Hôpitaux civils de Colmar

Conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac Demander systématiquement à chaque patient : n Est-ce que vous fumez ? n Voulez vous arrêter ?

Conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac Efficace : 2 - 5% d’arrêt soutenu > inaction en cas de généralisation : > 200. 000 fumeurs qui arrêteraient / an

Évolution naturelle du tabagisme Contemplation envisage d’arrêter décide d’essayer (Fumeur indécis) (6 mois à 2 ans) Préparation (1 mois) essaie d’arrêter Action Maturation (5 à 20 ans) recommence Rechute FUMEUR “heureux” arrête Actif ne recommence pas Pré-contemplation Maintenance

Diagnostic du stade n Pré – contemplation : information n Contemplation : travail sur la motivation n Actif : sevrage n Maintenance : soutien, prévention de la rechute n Rechute : dédramatiser, envisager un nouveau sevrage

Stratégies du sevrage tabagique n Quelle motivation? n Quelle dépendance ? n Quand arrêter de fumer ? n Comment arrêter de fumer?

Motivation n Motivation personnelle n Évaluation de la motivation n Échelle analogique : Absolument pas envie d’arrêter n Entretien motivationnel n Avantages / inconvénients de la cigarette n Attentes / craintes du sevrage Extrêmement envie d’arrêter

Motivation Avantages à fumer + Inconvénients à fumer Inconvénients à arrêter + Avantages à arrêter

Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone gros cigares 80 ppm Troubles neurologiques 60 cigarettes 50 ppm 35 ppm Déclenchement alerte des parkings 1 paquet cig. 14, 5 ppm Limite tolérance Fum. passif Non fumeur 10 ppm 9 ppm 8, 5 ppm 0 ppm Limite pollution villes Europe 2001 Limite non fumeur Limite pollution villes Europe 2005 Limite supérieure normale Campagne, non fumeur

Confiance en ses chances de succès n Évaluation de la confiance en ses chances de succès n Échelle analogique : Je doute beaucoup de mes chances de réussir Je suis très sûr de réussir

Dépendance « La dépendance est la perte de la liberté de s’abstenir » Fouquet

Dépendance comportementale n Environnement n Pression sociale n Convivialité n Gestuelle

Renforcements Sensations de manque Renforcement négatif Comportement « fumer » (habitudes) Renforcement positif Sensations positives d’après Lagrue

Dépendance psychique Répétition de la consommation et désir de la renouveler : RENFORCEMENT POSITIF Retrouver les effets positifs de la nicotine

Dépendance psychique Concerne tous les patients Besoin de maintenir les effets positifs de la nicotine : n Plaisir, détente, satisfaction, bien-être n Stimulation intellectuelle, générale n Soutien dans les situations de stress, moral n Moyen d’affirmation de soi n Effet anorexigène

Dépendance physique Ne concerne pas tous les fumeurs Se manifeste par le syndrome de manque : n Nervosité n Irritabilité n Troubles de l’attention n Pulsion irrésistible de fumer Se mesure par le test de Fageström :

Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette n n Moins de 5 minutes 3 6 à 30 minutes 2 31 à 60 minutes 1 Après 60 minutes 0 Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits? n n Oui 1 Non 0 Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable? n n La première 1 Une autre 0 Combien de cigarettes fumez-vous par jour? n n 10 ou moins 0 11 à 20 1 21 à 30 2 31 ou plus 3 Fumez-vous de façon plus rapprochée dans les premières heures après le réveil que pendant le reste de la journée? n n Oui 1 Non 0 Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit? n n Oui 1 Non 0

Interprétation du test de Fagerström : n 0 -2 : pas de dépendance n 3 -4 : dépendance faible n 5 -6 : dépendance moyenne n 7 -8 : dépendance forte n 9 -10 : dépendance très forte

Sevrage du tabac n Déterminer la date de l’arrêt : n Avec le patient n Après détermination du statut anxio-dépressif (Test de HAD) n Arrêt du tabac n brutal, n complet, n Intégré dans la durée n Réduction du risque n Diminuer de moitié la consommation en vue d’un sevrage ultérieur

Traitement de la dépendance comportementale n Recher avec le patient des stratégies d’adaptation pour : n Situations à haut risque n Envies de fumer n Éventuel faux pas confiance du patient en ses capacités à atteindre son objectif n Gestes de substitution n Substituts Nicotiniques : n Surtout les formes orales, inhalées n Gestion de la gestuelle n Gestion des moments difficiles : téléphone, ordinateur, convivialité, ennui …

Traitement de la dépendance psychique n Suivi régulier et prolongé des patients n Écoute, empathie, alliance thérapeutique n Psychothérapie de soutien n Thérapie comportementale et cognitive Gestion du stress, affirmation de soi n Aide médicamenteuse

Traitement de la dépendance physique Lutte contre le syndrome de sevrage : SUBSTITUTS NICOTINIQUES ZYBAN CHAMPIX

Substituts nicotiniques n Forme orale n Nicorette gommes 2 et 4 mg, n Nicotinell gommes 2 ou 4 mg n Nicopass 1, 5 mg n Nicotinell comprimés à sucer 1 mg n Nicorette microtabs 2 mg n Forme inhalée n Nicorette inhaleur

Substituts nicotiniques Forme percutanée n Timbres transdermiques 30 cm 2, 20 cm 2, 10 cm 2 n Nicopatch 21 mg, 14 mg, 7 mg sur 24 h n n Nicotinell 21 mg, 14 mg, 7 mg n Niquitin 21 mg, 14 mg, 7 mg n Nicorette patch 15 mg, 10 mg, 5 mg sur 16 h Doses dégressives sur 3 à 6 mois Diminuer d’ 1/3 les doses chaque mois n Les femmes enceintes peuvent bénéficier des patchs Mais sur 16 h ( fenêtre la nuit pour le bébé )

Principe de la substitution nicotinique % d’abstinents Dose thérapeutique efficace [50 -100%[ ]0 -50%[ d'après Sachs, 1995 semaines Efficacité augmentée quand les apports couvrent au moins 50 -60 % des apports antérieurs (sous cigarettes)

Cinétique de la nicotine transdermique D’après Fant R. V. , Henninfield J. E. , Shiffman S. et al. D’après Fant R. V. , Pharmacology, Biochemistry and Behavior 2000; 67 : 479 -482 Pharmacology, Biochemistry

Cinétique de la nicotine D'après Russel Nicotine plasmatique ng/ml Cigarette 25 Spray Nasal Inhaleur Gomme 4 mg Gomme 2 mg Timbre 21 mg 0 0 30 60 minutes

Cinétique de la nicotine transdermique Timbre 24 h, en cours de traitement (14 mg/24 h, dosage intermédiaire) nicotinémie (ng/ml) 25 20 15 10 5 0 0 5 10 Délai (heures) 15 Nicotinémie du fumeur (1 cig. /h) évolution des maxima 20 évolution des minima Nicotinémie sous timbre (14 mg/24 h)

Ne pas hésiter à prescrire des associations (bi- voir tri-thérapie) n Possibilité d’associer 2 patchs quand le Fagerström >=7 Diminuer d’ 1/3 les doses tous les 14 j tant qu’il y a 2 patchs n Utilité d’associer patch et substituts oraux pour gérer au plus prés le manque de Nicotine pouvant survenir malgré le patch dans les situations à risques Les femmes enceintes peuvent utiliser les associations nicotiniques n Bupropion ou Varénicline +/- patchs +/- substituts oraux n

Ne pas hésiter à prescrire une aide pharmacologique au-delà de 3 mois n Prolongation du traitement des substituts de nicotine à action rapide (inhalé, oral) n n Pas d’augmentation des E 2 Risque de dépendance très faible n Permet de gérer les envies subites (craving) pouvant survenir longtemps après l’arrêt n Efficacité > TCC sur les craving n Augmentation du taux d’abstinence à long terme

Champix n Mécanisme d’action Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cholinergiques n Liaison de haute affinité aux récepteurs α 4β 2 n Effet agoniste : diminution des symptômes de sevrage à l’arrêt du tabac n Effet antagoniste : diminution de l’effet renforçateur (récompense, satisfaction) de la nicotine n

Champix® (varénicline) : agoniste partiel, hautement sélectif vis-à-vis des récepteurs 4 2 Champix® Nicotine Noyaux Accumbens (n. Acc) Aire Tegmentale Ventrale (ATV) La liaison de la nicotine au récepteur nicotinique 4 2 dans l’aire tegmentale ventrale, est responsable de la libération de dopamine dans le noyau Accumbens 2, 3 Noyaux Accumbens (n. Acc) Aire Tegmentale Ventrale (ATV) Champix cible les récepteurs nicotiniques neuronaux 4 2 par un double mode d’action : effet agoniste partiel et effet antagoniste (en présence de nicotine). Cela aboutit à une libération moindre de dopamine, ainsi qu’à une inhibition de la liaison de la nicotine aux récepteurs 4 2 - Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004; 328(7434): 277 -9. 3 - Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005; 8(11): 1465 -70.

Champix n Schéma thérapeutique 12 à 24 semaines 3 jours 1/2 mg/j 4 jours 1/2 mg x 2/j 1 mg x 2/j J 7 – J 14 Début arrêt du tabac

C. I Champix n Hypersensibilité à la Varénicline ou à l’un des autres ingrédients n Maladie cardiaque n Maladie pulmonaire absence n Personnes âgées d’études n Femmes enceintes n Mineurs

Précautions d’emploi du Champix - I. Rénale sévère Risque d’accumulation du produit Peser bénéfices sevrage / risques Champix Utiliser moitié dose : 1 mg/j

E. I Champix n Système gastro-intestinal Nausée, vomissement n SNC Insomnie, Rêves anormaux (rêves en couleurs, rêves récurrents), Céphalées

Efficacité du champix Supérieur au Zyban n ? / substitution nicotinique (étude en cours) n

Médecine alternative et sevrage tabagique Acupuncture n Homéopathie n Hypnose n Quelque soit la médecine utilisée, il reste important de lutter contre le syndrome de manque avec une substitution adéquate : ce n’est pas incompatible mais complémentaire.

Conseils diététiques n Limiter la prise pondérale n Éviter absolument le grignotage n Alimentation équilibrée et bien répartie dans la journée n Faire du sport n Éviter les excitants : café, alcool

La peur de prendre du poids Attention ! La crainte de prise de poids est : - Un frein à l’arrêt - Une cause de rechute Il faut démystifier, expliquer, agir

Arrêt du tabac et réalité : 30% des fumeurs ne prennent pas de poids à l’arrêt du tabac En moyenne la prise de poids totale est de : 2, 8 kg pour les femmes 3, 8 kg pour les hommes Les fumeurs sont en « sous poids » : Nicotine = anorexigène Métabolisme augmenté Lipolyse augmentée

Arrêt du tabac et réalité : La prise de poids est liée : - Au retour à la normale du métabolisme et de la lipolyse - Aux compulsions alimentaires - Aux choix alimentaires des fumeurs Comment limiter les risques de prise de poids : - Règles hygiéno-diététiques (alimentation, exercice physique) - Rôle des substituts nicotiniques

Conseils diététiques Organisez vos temps de repas : n n n Petits déjeuners, repas réguliers Ne pas sauter de repas Eviter les grignotages et les situations qui incitent au grignotage Prévoir une collation vers 16 -17 h (pomme, laitage allégé) Manger lentement Ne pas rester à table une fois le repas terminé

Conseils diététiques Choisissez : n Les aliments peu denses en calories (salades, potages, légumes, céréales complètes, laitages écrémés ou demi-écrémés…) sensation de satiété / peu de calories n n Buvez suffisamment d’eau tout au long de la journée (minimum 1, 5 l) Toutes les occasions de faire de l’exercice

Conseils diététiques Choisissez d’éviter : n n n Les aliments riches en graisses saturées (charcuterie, viennoiserie, frites, panés, fromages 40 % …) Les aliments riches en sucres (fruits au sirop, compotes, glaces, sorbets, crèmes dessert, pâtisseries…) Les boissons riches en « sucres » 1 verre de vin = 5 morceaux de sucre 25 cl de bière 5° = 3 morceaux de sucre 25 cl de sodas non « light » = 6 à 10 morceaux de sucre

Un traitement par substitut nicotinique peut aider en contrôlant l’augmentation physiologique de l’appétit Score d’appétit (0 à 4) Augmentation de l’appétit à l’arrêt du tabac Placebo Timbre nicotinique Semaines depuis l’arrêt du tabac D’après Jorenby 1996, (Nicotinell 21 mg / placebo)

Un traitement par substitut nicotinique peut aider en limitant la prise de poids dans les premières semaines suivant l’arrêt D’après Doherty, 1996

Rechutes Pas un échec mais une étape à franchir pour atteindre l’objectif final d’un sevrage tabagique définitif

Résultats (à 1 an) n 1 à 2% d’arrêts spontanés sans aide ni conseil n 3 - 4% d’arrêts avec le conseil minimal n 25 à 35% d’arrêts avec aide