Storia di una paziente farmacoresistente Che cosa pu

Storia di una paziente farmacoresistente Che cosa può accadere dopo l’asportazione di un meningioma

Cenni anamnestici • BD, donna di 39 anni, normale sviluppo psicofisico, laureata in economia e commercio, sposata, ha un figlio. • Lavora come impiegata in un ufficio commerciale. • I giorni precedenti il primo ricovero la paziente era stata meno attiva al lavoro e in famiglia ed era sembrata lievemente depressa. • In un paio di circostanze aveva avuto un comportamento apparentemente inadeguato (in un caso, a un richiamo del suo datore di lavoro aveva risposto in modo superficiale ed era sembrata non coinvolta emotivamente dalla critica). Questo episodio aveva preoccupato il marito per le possibili conseguenze lavorative.

Aprile 2012 • Episodio di caduta a terra improvviso in pieno benessere mentre la paziente è fuori casa. Dal report del 118 l’evento è descritto come probabile crisi tonico-clonica. • Ricovero in DEA dove viene fatta una TC cranio e nei giorni successivi una RMN encefalo: lesione espansiva frontale rolandica destra del diametro di 2 x 3 cm. • La paziente è trasferita in neurochirurgia dove, dopo 10 giorni dalla crisi, viene eseguito un intervento di exeresi della lesione (craniotomia, asportazione e plastica durale). • All’esame istologico: meningioma parasagittale destro atipico con presenza di corpi psammomatosi, MIB 4%.

Nei giorni successivi all’intervento • La paziente riferisce allucinazioni visive e uditive, episodi critici caratterizzati da deviazione della testa verso sn con ipertono presente su tutto l’emilato sinistro ma prevalente sull’arto superiore. A volte dopo la crisi focale compare secondaria generalizzazione. • EEG intercritico: sequenze theta a fronte ripido in sede temporale destra. Assenza di grafoelementi di tipo epilettico. • Inizia terapia con carbamazepina alla dose di 600 mg/die. • Nelle settimane successive le crisi si ripetono con frequenza plurisettimanale nonostante la dose di carbamazepina sia stata aumentata fino a 1200 mg/die. I livelli plasmatici del farmaco, dopo circa 4 giorni dall’ultima variazione terapeutica, risultano essere 12 ug/ml. • La paziente riferisce sonnolenza e sporadici episodi di diplopia che compaiono dopo 4 -5 ore dalla somministrazione mattutina di carbamazepina e che vengono attribuiti al farmaco.

Dopo circa due mesi dall’inizio della terapia con carbamazepina • Comparsa di un esantema maculo-papulare a partenza dal volto con interessamento del tronco. Le macule tendono alla confluenza. Compaiono quindi alcune lesioni sulla mucosa orale e febbre. Vi è una linfoadenopatia. • Gli esami ematici evidenziano, eosinofilia, le SGOT sono 650 e le SGPT 900, le piastrine sono 50. 000. • Questo quadro clinico è interpretato come reazione idiosincrasica alla terapia con carbamazepina. Viene quindi effettuato wash out farmacologico e iniziata terapia corticosteroidea. Si intraprende subito terapia con topiramato alle dosi di 100 mg/die. La dose del farmaco viene aumentata a 250 mg/die dopo 7 giorni. • Si assiste a rapida regressione del quadro clinico in circa 3 giorni. • La paziente viene dimessa dopo circa una settimana.

Che tipo di complicanza si è verificata? 1. Sindrome di Stevens-Johnson 2. Sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica) 3. DRESS (Drug Reaction (or Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms) 4. Nessuna delle tre

Risposta esatta: 2 La paziente ha avuto una DRESS • La presenza di lesioni sulle mucose della cavità orale avrebbe potuto orientare per una sindrome di Stevens-Johnson. Tuttavia le lesioni cutanee in questa sindrome sono caratterizzate da necrosi e sfaldamento della cute con distacco dell’epidermide. • In questo caso, l’esantema maculo-papulare, la linfoadenopatia, l’eosinofilia, la trombocitopenia e la compromissione di altri organi interni (aumento consistente delle transaminasi) orientano per una DRESS. • Per la diagnosi di DRESS sono stati proposti i seguenti criteri diagnostici: rash maculopapulare che si sviluppa dopo più di 3 settimane dall’inizio della terapia con il farmaco sospetto, febbre >38°, epatopatia (ALT >100 U/l) o coinvolgimento di altri organi interni, leucocitosi (>11 x 109/l), linfocitosi atipica (>5%), linfoadenopatia, possibile riattivazione di un’infezione da herpesvirus. • I farmaci antiepilettici che possono più frequentemente causare gravi reazioni cutanee (sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, DRESS) sono fenobarbital, fenitoina, carbamazepina e lamotrigina.

Lesioni cutanee nella DRESS e nella sindrome di Stevens-Johnson Esantema maculopapulare in un paziente affetto da DRESS Nella sindrome di Stevens. Johnson le lesioni sono in genere caratterizzate da macule confluenti o bolle di dimensioni variabili. Queste alterazioni cutanee sono tipicamente estese alle labbra e a tutte le mucose

Dopo quattro mesi dall’intervento • La paziente viene di nuovo ricoverata per un drammatico aggravamento delle crisi epilettiche. Si sono presentate alcune crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate in rapida successione. Anche durante la degenza, nonostante una terapia con benzodiazepine ev, la paziente continua a presentare frequenti crisi versive sinistre associate a turba di coscienza. • È inoltre presente uno stato allucinatorio persistente. Le sensazioni allucinatorie, dapprima uditive (sentiva una musica), sono successivamente diventate anche visive, l’ideazione è paranoide e sono presenti rapide fluttuazioni dell’umore (riso e pianto). • Una TC cranio non mostra variazioni dei già noti reperti patologici.

Reperto EEG di una crisi registrata durante il ricovero La crisi appare iniziare in regione temporale posteriore destra ove si osserva un ritmo reclutante che dopo circa 20 secondi diffonde sulle aree frontali ed è quindi del tutto oscurato dagli artefatti di tipo muscolare. La paziente ha una turba di coscienza e quindi presenta una lenta rotazione della testa verso sinistra per poi irrigidirsi e avere delle clonie più evidenti a sinistra.

La psicosi • L’agitazione psicomotoria, le allucinazioni visive e uditive strutturate, associate a tratti anche ad aggressività verbale e fisica, si accentuano nei giorni successivi. • Viene somministrata una terapia con neurolettici e benzodiazepine. Si assiste quindi a un graduale miglioramento dell’agitazione e alla scomparsa dell’ideazione paranoide e delle dispercezioni dopo circa una settimana. • La terapia con topiramato è interrotta e viene somministrata lacosamide e successivamente valproato.

Le psicosi che si osservano nel paziente affetto da epilessia: 1. Hanno la stessa frequenza con cui si osservano nella popolazione generale 2. Hanno una frequenza doppia o tripla rispetto a quella che si osserva nella popolazione generale 3. Si osservano con maggior frequenza nei pazienti con epilessie del lobo temporale 4. Si osservano solo in stretta relazione temporale con delle crisi 5. Vera sia la seconda che la terza

Risposta esatta: 5

Classificazione delle psicosi in rapporto alla relazione temporale fra la ricorrenza delle crisi epilettiche e l’insorgenza della sintomatologia psichiatrica • Psicosi critica: i sintomi psichici sono una manifestazione clinica della stessa crisi epilettica. • Psicosi post-critica: i sintomi psichici insorgono entro una settimana, più frequentemente entro 3 giorni, dall’ultima crisi o cluster di crisi. • Psicosi inter-critica: i sintomi psichici sono indipendenti dalla ricorrenza delle crisi.

Le psicosi ictali e post-ictali • • • Allucinazioni in ogni modalità sensoriale (visiva, uditiva, gustativa, olfattoria), elementari o complesse, costituiscono sintomi abbastanza frequenti dell’epilessia temporo-limbica. Si suppone che questi fenomeni siano la conseguenza di un’attivazione critica della corteccia temporale e in particolare limbica poiché queste aree svolgono un ruolo importantissimo nella formazione e nel mantenimento del nostro vissuto. I fenomeni psichici che caratterizzano queste crisi potrebbero riflettere una dissociazione della elaborazione del proprio vissuto che consta di varie componenti (percettive, mnesiche e affettive). Manifestazioni psicotiche strutturate, possono insorgere in corrispondenza di stati di male non convulsivi o crisi subentranti e hanno una durata generalmente breve, da ore a qualche giorno. Quando si prolungano nel tempo bisogna sospettare l’insorgenza di una psicosi postictale. La psicosi post-ictale si osserva generalmente dopo un intervallo lucido di alcuni giorni dopo un cluster di crisi e ha una durata che varia tra alcuni giorni e qualche settimana ma a volte può seguire una psicosi ictale.

La scelta terapeutica Quale tra i seguenti farmaci antiepilettici può causare una accentuazione di sintomi ansiosi e/o favorire la comparsa di quadri psicotici? • Topiramato • Zonisamide • Valproato • Carbamazepina • Sia il primo che il secondo

Risposta esatta: 5

Nei mesi successivi • La paziente continua a presentare crisi epilettiche focali simili a quelle descritte in precedenza con una frequenza plurimensile, ma dopo l’aggiunta del valproato alla terapia non si sono più presentati episodi di agitazione e di tipo psicotico. • Per il persistere delle crisi focali la paziente è inviata presso una struttura specializzata per il trattamento funzionale dell’epilessia, tuttavia è stato escluso un nuovo intervento specifico per la risoluzione delle crisi epilettiche ed è stato prospettato l’impianto di un stimolatore vagale.