Sterbehilfe und Strafrecht Gemeinsame Veranstaltung von ELSADresden und

Sterbehilfe und Strafrecht – Gemeinsame Veranstaltung von ELSADresden und der Forschungsstelle Medizinstrafrecht an der Juristische Fakultät Referent: Professor Dr. iur. Detlev Sternberg. Lieben (Juristische Fakultät, TU Dresden) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

allgemeine Vorbemerkung (ärztliches Handeln und Recht) allgemeines Spannungsverhältnis bei rechtlichen Regelungen im Arzt/Patienten-Verhältnis: ¡ einerseits: Unentbehrlichkeit rechtlicher Grenzziehung ¡ andererseits: Anerkennung eines sachnotwendig gebotenen ärztlichen „Freiraums“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 2

allgemeine Vorbemerkung (ärztliches Handeln und Recht) ¡ - Konsequenz: Recht als bloßer Rahmen (z. B Freiheit der Therapiewahl => Grenze: „Kunstfehler) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 3

allgemeine Vorbemerkung (ärztliches Handeln und Recht) ¡ Aber: wesentliche Ausnahme: „Zugriffsberechtigung" bei körperlichen Eingriffen =>(mutmaßliche) Einwilligung des Patienten oder seines Vertreters als zwingende Voraussetzung rechtmäßigen ärztlichen Handelns Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 4

allgemeine Vorbemerkung (ärztliches Handeln und Recht) ¡ jeder (!) ärztliche Heileingriff als einwilligungsbedürftige Körperverletzung: auch bei vitaler Indikation keine ärztliche Befugnis zur eigenmächtigen Heilbehandlung ggf. Sanktionierung aus §§ 223 Strafgesetzbuch, 823 BGB (Schadensersatz) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 5

allgemeine Vorbemerkung (ärztliches Handeln und Recht) ¡ Also stets zu fragen: Ist Weiterbehandlung vom Willen des Patienten bzw. seines Vertreters gedeckt? Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 6

allgemeine Vorbemerkung (ärztliches Handeln und Recht) Entscheidend: Ist die (Weiter)Behandlung vom (mutmaßlichen) Patientenwillen gedeckt? Wenn nicht: - Fortfall der ärztlichen Berechtigung zur Heilbehandlung (§ 223 St. GB!); aber auch: - Fortfall der ärztlichen Pflicht zur Lebenserhaltung (=> §§ 212, 13 / 323 c St. GB entfallen!) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 7

Kein Problem ärztlicher Sterbehilfe: ¡ (unterlassene) Maßnahmen nach Eintritt des Todes: => Gesamt-Hirntod ----------------------Sterbebegleitung: Schmerzbekämpfung als auch strafbewehrte (§§ 223, 13 St. GB) arztethische Pflicht Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 8

Fehlende spezialgesetzliche Regelung für Sterbehilfe (außer: §§ 1901 a ff. BGB ¡ → Rechtslage aus allgemeinen gesetzlichen Vorgaben zu erschließen Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 9

Verbot aktiver Tötung ¡ handelndes Setzen einer neuen, den Tod beschleunigenden „Noxe“ → grundsätzlich strafbar - auch auf Verlangen des Patienten (§ 216 St. GB aber: Ausnahme => Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 10

indirekte „Sterbehilfe“ => als unbeabsichtigte Nebenfolge notwendiger Schmerzbekämpfung (Wille auf Schmerzlinderung und nicht auf Tötung gerichtet): → erlaubt (und geboten! → s. o. → Sterbebegleitung): - auch als „terminale Sedierung“ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 11

indirekte „Sterbehilfe“ ¡ ¡ ¡ → Abgrenzung zur verbotenen aktiven Tötung [o. (1)] gemäß Dosierungsindikation → keine Beschränkung auf Todesnähe → Einbeziehung auch sonstiger schwerer Leidenszustände (z. B Luftnot) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 12

indirekte „Sterbehilfe“ ¡ Konstruktive Umsetzung der Straflosigkeit: - § 34 St. GB: patienten-interne (!) Abwägung (Leben[srest]. /. Schmerz- und Leidensminderung) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 13

Verbot aktiver Tötung ¡ Weitere Ausnahme: => aktive Hilfe zum freiverantwortlichen Suizid (Patient tötet sich selbst): ¡ - zwar standesrechtlich untersagt - aber straffrei (keine Anstiftung, § 26 St. GB, oder Beihilfe, § 27 St. GB, da keine teilnahmefähige Haupttat) - Zusatzproblem: unterlassenen Lebensrettung (§§ 212/216, 13 / § 323 c St. GB) nach Suizidversuch ¡ ¡ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 14

Passive Sterbehilfe (Behandlungsbegrenzung) = Unterlassen der auf Lebensverlängerung ausgerichteten Maximaltherapie (= lebensverkürzende Therapie. Umstellung auf palliative Versorgung) - bislang ebenfalls gesetzlich nicht speziell geregelt Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 15

Passive Sterbehilfe ¡ → für rechtliche Behandlung ohne Belang: ¡ Nichtaufnahme einer lebensverlängernden Behandlung oder deren Abbruch! ¡ Abbruch lebensverlängernder Behandlung durch Untätigbleiben (z. B bei Begleitkrankheit) oder aktives Tun (sog. technischer Behandlungsabbruch: „Abschalten“)! Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 16

Passive Sterbehilfe - keine Todesnähe erforderlich - (bei entsprechendem Patientenwillen) auch Absetzen der künstlichen Ernährung (iw. S) zulässig - entgegenstehende Gewissensentscheidung von Ärzten/Pflegekräften: nicht legitimierend für Weiterbehandlung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 17

Dogmatische Umsetzung der passiven Sterbehilfe (= Behandlungsabbruch) ¡ a) sofern Unterlassen (z. B keine weitere künstl. Ernährung) → Wegfall der Garantenstellung: §§ 212, 13 St. GB (-) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 18

Dogmatische Umsetzung der passiven Sterbehilfe (= Behandlungsabbruch) ¡ b) sofern aktives Tun (z. B Abschalten der künstlichen Beatmung) - Unterlassen durch Begehen (urspr. h. L) → Wegfall der Garantenstellung: §§ 212, 13 St. GB (-) - aktives Tun, aber rechtsfertigungsfähig (h. L): [- MA: TB-Restriktion] - § 34 St. GB ODER - Art. 2 I, 2 II GG als RFG ODER - (mutm. ) Einwilligung in Behandlungsabbruch (BGH) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 19

Passive Sterbehilfe und Wille des Patienten ¡ - Unterscheide: Aktuell erklärte (Nicht-) Einwilligung des Patienten Vorab erklärte (Nicht-)Einwilligung Fehlende [mutmaßliche]) (Nicht-) Einwilligung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 20

Passive Sterbehilfe und Wille des Patienten - Aktuell erklärte (Nicht-) Einwilligung des Patienten => Weiterbehandlung als rechtswidrige Verletzung des Körpers sowie (zivilr. ) des allg. Persönlichkeitsrechts! Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 21

Passive Sterbehilfe und Wille des Patienten - Vorab erklärte (Nicht-)Einwilligung Gesetzliche Regelung in §§ 1901 a ff. BGB (Betreuungsrecht) Þ Zur Patientenverfügung => Þ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 22

Zur Patientenverfügung Ø Ø Ø Patientenverfügung (§ 1901 a Absatz 1 BGB) = eine schriftliche Vorausverfügung einer einwilligungsfähigen volljährigen Person für den Fall ihrer Einwilligungsunfähigkeit, ob sie in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

nicht durchschlagende Einwände gegen eine Verbindlichkeit einer Patientenverfügung ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Lebensschutz höherwertig als Selbstbestimmung über den eigenen Körper Heiligkeit gottgeschenkten Lebens („sanctity of life“) „Suizid-Ähnlichkeit“ jederzeitige Widerruflichkeit der Patientenverfügung fehlende Fähigkeit des Patienten zur Vorab-Einschätzung Mögliche Autonomie-Defizite in der Lebenswirklichkeit bei Verfassen der Erklärung Möglichkeit "unsachgemäßen" Einflusses bei Erstellen der Verfügung Dammbruchargument (nicht zu leugnende) Auslegungsprobleme Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 24

Abgrenzung zu Vorsorgevollmacht u. Betreuungsverfügung Die Patientenverfügung ist von Vorsorgevollmacht u. Betreuungsverfügung zu unterscheiden: Ø Ø Vorsorgevollmacht = Vollmacht für den Fall, dass der Vollmachtgeber seine Angelegenheiten nicht mehr selbst regeln kann (z. B. Gesundheitsfürsorge, Pflege, Vermögens- u. Behördenangelegenheiten). => Konsequenzen: ggf. wie bei Patientenverfügung Betreuungsverfügung = Vorschlag des Verfügenden, welche Person vom Betreuungsgericht als Betreuer im Bedarfsfall eingesetzt werden soll. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Rechtliche Behandlung von Patientenverfügungen (I) Rechtslage bis September 2009: Ø Keine ausdrückliche gesetzliche Regelung. Ø Geprägt durch Rechtsprechung der Gerichte. Ø Grundsatzentscheidung BGH vom 17. 03. 2003: Patientenverfügungen prinzipiell verbindlich, da Selbstbestimmungsrecht und Menschenwürde Beachtung dieser eigenverantwortlichen Entscheidung gebieten. Voraussetzung: Wille des Patienten eindeutig und sicher für die konkrete Behandlungssituation feststellbar (Todesnähe? Gericht nur bei Dissens Arzt/Betreuer). Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 26

Rechtliche Behandlung von Patientenverfügungen (II) Neue Rechtslage seit September 2009: Ø Patientenverfügung seit September 2009 in den §§ 1901 a ff. BGB verbindlich gesetzlich normiert. Ø Betreuer/Bevollmächtigter als Vertreter des Patienten müssen dem geäußerten Willen des Patienten Ausdruck verleihen und diesen zusammen mit Arzt umsetzen, wenn die getroffenen Festlegungen zur konkreten Lebens- und Behandlungssituation passen, kein gesetzliches Verbot (z. B Tötung auf Verlangen) betroffen ist, kein äußerer Druck oder Irrtum ersichtlich ist, es sich um den noch aktuellen Willen handelt. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 27

Keine Reichweitenbeschränkung Ø Ø Ø Patientenverfügungen sind für jedes Krankheitsbild rechtlich zulässig. Keine Beschränkung der Gültigkeit von Behandlungsverzichtserklärungen in Patientenverfügungen auf Fälle, in denen der Patient an einer „irreversibel tödlich verlaufenden Grunderkrankung“ (so BGH vor 2009) leidet. Behandlungsentscheidung des Patienten „unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung“ (§ 1901 a Absatz 3 BGB): keine „Todesnähe“ erforderlich. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Formerfordernisse Ø Ø Keine ärztliche und rechtliche Beratung notwendig, um eine verbindliche Patientenverfügung aufzusetzen Einziges Formerfordernis: Schriftlichkeit. (also kein notarielles/ärztliches Beglaubigungserfordernis) Der Widerruf der Patientenverfügung ist allerdings formlos - etwa mündlich - möglich (Problem: schlüssiges Verhalten? ). Ø Kein Aktualisierungszwang Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Gleichstellung von Bevollmächtigtem u. Betreuer Ø Ø Gesetzliche Regelung sieht Gleichbehandlung von Betreuer und Bevollmächtigtem vor. (Siehe: §§ 1901 a Absatz 5, 1901 b Absatz 3, 1904 Absatz 5 Satz 1 BGB) Sachgerecht, da meist Bevollmächtigter und Betreuer ohnehin aus dem selben Personenkreis stammen. Bevollmächtigter: Patient wählt zumeist enge Vertrauenspersonen aus Freundeskreis und Familie (Ehegatte, Kinder, Eltern) aus. Betreuer: Betreuungsgericht wählt nach gesetzlichen Vorgaben (§ 1897 Absatz 4 Satz 1 BGB) – sofern möglich - aus genau demselben Personenkreis eine geeignete Person aus. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Missbrauchskontrolle i. Zm §§ 1901 a ff. BGB Dem Schutz vor missbräuchlichem Verhalten dienen: Ø Ø Ø Arzt und Betreuer/Bevollmächtigtem gemeinsam mit Wahrung der Patienteninteressen betraut Einschaltung der Angehörigen (=> Anhörung) im Rahmen der „sozialen Kontrolle“ gemäß § 1901 b BGB. [aber: kein ärztl. /pflegerisches Konzil erforderlich] Gerichtliche Kontrolle: Nur vorgesehen für den Fall, dass kein Einvernehmen zwischen Arzt und Vertreter herzustellen ist in Bezug auf den Patientenwillen hinsichtlich einer medizinischen Maßnahme (§ 1904 Absatz 4 BGB). Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Strafbarkeits- und Haftungsrisiken des Arztes Ø Ø Die körperliche Unversehrtheit des Menschen und sein Selbstbestimmungsrecht sind grundrechtlich geschützt (Art. 2 Absatz 1, 2 sowie Art. 1 I GG). Jeder Eingriff in die körperliche Integrität stellt rechtlich eine Körperverletzung dar, auch wenn Ziel des Eingriffs die Heilung des Patienten ist. Ärztliche Behandlungen bedürfen deshalb zu ihrer Rechtfertigung die Einwilligung des Patienten. Liegt eine solche Einwilligung nicht vor, bleibt die Maßnahme zivilrechtswidrig und strafbar. Also: Genau zu prüfen, welche Maßnahmen dem Patientenwillen entsprechen und wie diesbezüglich vorzugehen ist. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Verantwortung u. Indikationsstellung des Arztes Ø Ø Ø Ärztliche Feststellung, ob eine bestimmte Maßnahme medizinisch indiziert ist oder nicht, ist von entscheidender Bedeutung. Liegt keine medizinische Indikation vor, so erübrigen sich alle Überlegungen zur Einschlägigkeit der Patientenverfügung, Konsensfindung mit Vertreter sowie Einschaltung des Betreuungsgerichts. Medizinische Indikation hat objektiv und neutral zu erfolgen, nicht unter Zugrundelegung der Wertvorstellungen des Arztes selbst (etwa was er unter „menschenwürdigem Leben bzw. Sterben“ versteht). Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 33

Entscheidungsweg u. Verfahrensgang im ärztlichen Alltag (I) [s. Beckmann, Med. R 2009, S. 582, 585] 1. Behandlung gemäß aktuell erklärtem Patientenwillen: Medizinische Indikation? + Aktuelle Willensentscheidung des Patienten Behandlung/Nichtbehandlung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät Patient aktuell entscheidungsfähig? + - Patientenverfügung vorhanden? - s. u. - 34

Entscheidungsweg u. Verfahrensgang im ärztlichen Alltag (II) [s. Beckmann, Med. R 2009, S. 582, 585] 2. Behandlung gemäß Patientenverfügung: Patientenverfügung vorhanden? + Einschlägig für aktuelle Lebens- u. Behandlungssituation? - + Betreuungsgericht Mutmaßlicher Patientenwille? - s. u. - Behandlung/ Nichtbehandlung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät - + Einvernehmen zw. Arzt u. Vertreter 35

Entscheidungsweg u. Verfahrensgang im ärztlichen Alltag (III) [s. Beckmann, Med. R 2009, S. 582, 585] 3. Behandlung gemäß mutmaßlichem Patientenwillen: Behandlungswünsche des Patienten konkret ermittelbar? Mutmaßlicher Patientenwille? Betreuungsgericht Wohl des Patienten? ? - s. u. - Behandlung/ Nichtbehandlung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät - + - Einvernehmen zw. Arzt u. Vertreter + 36

Entscheidungsweg u. Verfahrensgang im ärztlichen Alltag (IV) 4. Behandlung gemäß dem Wohl des Patienten: Wohl des Patienten? = Teil der Indikation objektive, allgemeine Wertvorstellungen („in dubio pro vita“)? Betreuungsgericht - Behandlung/ Nichtbehandlung + Einvernehmen zw. Arzt u. Vertreter Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Passive Sterbehilfe bei nicht feststellbarem Patientenwillen ¡ ¡ Einseitiger Behandlungsabbruch => nach wie vor ungelöst! Ausweichen auf mutmaßliche Einwilligung? =>bloße Fiktion bzw. Gefahr verschleierter Fremdbestimmung Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 38

Passive Sterbehilfe bei nicht feststellbarem Patientenwillen Weitere Ansätze: Güterabwägung - § 34 St. GB (wie bei indirekter Sterbehilfe)? Þ aber: Für patienten-interne Abwägung (Leben[srest]. /. Schmerzbekämpfung) hier kein Raum: Þ stattdessen [Merkel]: Güterabwägung: "biologisches" Leben. /. fehlendes Lebensinteresse"? Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 39

Passive Sterbehilfe bei nicht feststellbarem Patientenwillen ¡ - Weitere - isoliert nicht überzeugende Ansätze: Sinnlosigkeit weiterer ärztlicher Bemühungen Unzumutbarkeit der Weiterbehandlung für den Arzt Menschenwürde des „Sterbenden“ Unverhältnismäßigkeit von Aufwand und potentiellem Erfolg Zielsetzung ärztlichen Auftrags => Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 40

Passive Sterbehilfe bei nicht feststellbarem Patientenwillen Zielsetzung ärztlichen Auftrags: Þ gerichtet auf „Erhaltung und Ermöglichung menschlicher Selbstverwirklichung“ [Eser] Þ Endet mangels Möglichkeit weiterer Selbstwahrnehmung => bei unwiderruflichem Verlustes jeglicher Reaktions- und Kommunikationsfähigkeit ¡ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 41

Passive Sterbehilfe bei nicht feststellbarem Patientenwillen Zukünftig rechtswissenschaftlich zu klären: => Behandlungsabbruch bei fehlender medizinischer Indikation? ¡ Problem: Indikation - primär als fachliches Urteil über den Wert einer Behandlungsmethode im Einzelfall - aber eben auch: Tor, durch das Ethik Eingang findet in den ärztlichen Entscheidungsprozess (bspw. bei Behandlungsbegrenzung aus utilitaristisch-ökonomischer Erwägung? ) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 42

Fallbeispiel Medizinischer Sachverhalt: Patient leidet unter schwerer pneumologischer Erkrankung und ist zusätzlich in Demenz verfallen. Er liegt auf der Intensivstation, wird künstlich beatmet und ist nicht ansprechbar. Er kämpft mit immer wiederkehrenden Erstickungsanfällen und muss regelmäßig durch Absaugen der Lungen vor dem Erstickungstod gerettet werden. Juristische Fragestellung: Ist der behandelnde Arzt rechtlich verpflichtet, die lebenserhaltenden Maßnahmen fortzusetzen, und inwiefern dürfen Erwägungen zur verbliebenen Lebensqualität des Patienten Einfluss auf seine Entscheidung haben, wenn weder eine Patientenverfügung vorliegt noch der mutmaßliche Patientenwille feststellbar ist? Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 43

Fallbeispiel – Rechtliche Ausgangslage I Ø Ø Ø Jedweder Einsatz med. Maßnahmen ist grds. vom Patientenwillen als Ausdruck seines Selbstbestimmungsrechts aus Art. 1, 2 GG abhängig. Wenn Patientenwille nicht einholbar (z. B. Koma), ist zu prüfen, ob antizipierte Willensäußerung (z. B. Patientenverfügung) vorliegt. Wenn (wie in Fallbsp. ) keine Willensermittlung (weder ausdrücklich noch mutmaßlich) möglich, dann ist laut BGH Bewertung nach „allg. Wertvorstellungen“ u. „objektivem Wohl des konkreten Patienten“ erforderlich. Ausgangspunkt für interessengerechte Behandlung ist med. Indikation. Vom Vorliegen der med. Indikation hängt das „ob“ und „wie“ der Behandlung ab. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 44

Fallbeispiel – Rechtliche Ausgangslage II Definition Med. Indikation: Ø Ø Allg. : Krankheitsbild gegeben, das den Einsatz bestimmter ärztl. Maßnahmen erlaubt, die nach Abwägung des möglichen Nutzens u. Risikos für Patient sinnvoll erscheinen. Genauer: Nach Feststellung einer Erkrankung (Diagnose), die behandelbar ist (Inblicknahme des med. Methodenspektrums), wird in Hinblick auf ein bestimmtes Behandlungsziel eine Prognose gestellt, ob mögliche Behandlungsmaßnahmen unter Beachtung von Kontraindikationen einen Behandlungserfolg erzielen können. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 45

Fallbeispiel – Rechtliche Ausgangslage III Ø Fraglich, ob in vorliegendem Fall bei der Beurteilung der med. Indikation Aspekte der Lebensqualität berücksichtigt werden können. Beantwortung richtet sich danach, ob die „med. Indikation“ rein objektiviert einzuschätzen oder mit dem Begriff „Lebensqualität“ verknüpft zu sehen ist. Ø Problematisch, dass eine genau Definition des Begriffs „Lebensqualität“ nicht möglich ist und so Interpretationsspielraum verbleibt. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 46

Fallbeispiel – Rechtliche Bewertung I („objektiviertes“ Begriffsverständnis) 1. Ansatz zur Bestimmung der med. Indikation: Med. Indikation ist unabhängig von der Lebensqualität objektiviert zu verstehen. Ø Ø Sobald Heilbehandlung mit med. Maßnahmen möglich und erfolgsversprechend ist, besteht eine ausreichende med. Indikation. Demnach ist Lebensqualität nur Ergebnis und Ausfluss der wahrgenommenen Heilbehandlung und hat keinen Einfluss auf die „med. Indikation“ selbst, da diese abstrakt (=> biologischer Heilerfolg) zu bestimmen ist. Erg. : Erwägungen zur Lebensqualität sind unbeachtlich in Hinblick auf die ärztl. Indikationsstellung. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 47

Fallbeispiel – Rechtliche Bewertung II („verknüpftes“ Begriffsverständnis) 2. Ansatz: Med. Indikation ist eng verknüpft mit dem Begriff bensqualität“ zu verstehen. Ø Ø Ø „Le- Neben Diagnose treten Prognose und Nutzen-Schaden. Abwägung (Krankheitsstadium, Alter u. Todesnähe). Wohl des Patienten als Behandlungsgegenstand ist stark von der verbleibenden Lebensqualität abhängig. Wenn sich Therapie auf bloße Aufrechterhaltung des vegetativen biologischen Lebens beschränkt, kann die Lebenserhaltungspflicht entfallen, da keine kurativen Aspekte mehr zu erkennen sind u. eine palliative Betreuung angezeigt scheint. Erg. : Erwägungen zur Lebensqualität sind durchaus von Belang für die med. Indikationsstellung. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 48

Fallbeispiel – Gesamtergebnis Ø Ø 2. Ansatz wird dem Wohl des Patienten besser gerecht u. ist daher vorzugswürdig => Arzt dem Menschen und nicht dem Organismus verpflichtet Gesamtergebnis: - Prognose sowie Nutzen-Schaden-Abwägung (m. E. ärztlicher Beurteilungsspielraum!) in Hinblick auf Beurteilungsspielraum verbleibende Lebensqualität u. Wohl des Patienten fällt negativ aus: - Krankheitszustand stellt sich so dramatisch dar, dass nur kurzfristige und vorübergehende kurative Hilfe möglich ist. Patient bleibt unansprechbar, angewiesen auf ständiges Absaugen der Lungen u. an Intensivstation gebunden. - Behandelnder Arzt ist nicht zur kurativen Weiterbehandlung verpflichtet. Palliative Maßnahmen sind Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben indiziert. TU Dresden / Juristische Fakultät 49

Gesetzestext § 1901 a BGB (I) Patientenverfügung (1) Hat einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebensund Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Gesetzestext § 1901 a BGB (II) Patientenverfügung (3) Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten. (4) Niemand kann zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden. Die Errichtung oder Vorlage einer Patientenverfügung darf nicht zur Bedingung eines Vertragsschlusses gemacht werden. (5) Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Gesetzestext § 1901 b BGB Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens (1) Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901 a zu treffende Entscheidung. (2) Bei der Feststellung des Patientenwillens nach § 1901 a Absatz 1 oder Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach § 1901 a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Gesetzestext § 1904 BGB (I) Genehmigung des Betreuungsgerichts (1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. (2) Die Nichteinwilligung oder Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Gesetzestext § 1904 BGB (II) Genehmigung des Betreuungsgerichts (3) Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht. (4) Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901 a festgestellten Willen des Betreuten entspricht. (5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für einen Bevollmächtigten. Er kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahme ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät

Bei Patientenverfügungen nach wie vor ungeklärt (bspw. ) -1¡ Bindungswirkung bei Demenzerkrankungen [ja, sofern ausdrücklicher Bezug] ¡ Untersagung von Maßnahmen der Basisversorgung (≠ künstliche Ernährung) [m. E. zulässig] ¡ Patientenverfügung und Suizident [m. E. keine Besonderheiten] ¡ Patientenverfügung und ärztlicher bzw. pflegerischer Gewissenskonflikt [auch nach BGH: auch insoweit kein Recht zur Behandlung gegen Patientenwillen] Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 55

Nach wie vor ungeklärt (bspw. ) -2¡ ¡ ¡ „Ermittlungspflicht“ bezüglich Wirksamkeit der Patientenverfügung(Einwilligungsfähigkeit beim Verfassen / kein Widerruf) [m. E: id. R nicht] Darf Patienten seinem Vertreter „freies Ermessen“ bzgl. Behandlungsabbruch einräumen? [nach h. M. : ja] Rechtslage, wenn weder eine Patientenverfügung noch ein Behandlungswunsch festzustellen ist? [s. Folien 38 ff. ] Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 56

Unklarheiten infolge der Neuregelung -1¡ ¡ Wann liegt „zeitnahe“ Einwilligungsverweigerung (≠ Patientenverfügung!) vor? Wie konkret muss die Patientenverfügung sein? Verstoß gegen das Koppelungsverbot in § 1901 a Abs. 4 BGB => Patientenverfügung eines Mitglieds der Glaubensgemeinschaft Zeugen Jehovas? [m. E. Verfügung wirksam] Darf Arzt sich unmittelbar auf Patientenverfügung stützen - und das vorgesehene Verfahren (Einvernehmen mit Patientenvertreter/ggf. Einschalten des Gerichts) übergehen? M. E ja (aber hoch riskant, da BGH wohl anderer Auffassung) Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 57

Unklarheiten infolge der Neuregelung -2¡ ¡ ¡ einwilligungs(verweigerungs)fähiger Minderjähriger? Keine Patientenverfügung, aber wirksame Bevollmächtigung? Oder nur mutmaßl. Wille [dieser auf jeden Fall beachtlich: wirksames Veto trotz Elternzustimmung {!? }] ? Inhalt der medizinischen Indikation i. Sv § 1901 b Abs. 2 BGB? [nur Grenzkontrolle durch Recht] Verzicht des Patienten auf Angehörigenanhörung möglich? Sofern mehrere medizinische Disziplinen arbeitsteilig gleichberechtigt beteiligt sind: Einvernehmen zwischen Patientenvertreter und welchen Ärzten? [m. E: mit allen] “alte“ Patientenverfügungen/Bevollmächtigungen? [m. E. : wirksam auch ohne Übergangsregelung] Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 58

Noch zu den Unklarheiten i. Zm §§ 1901 a ff. BGB: Bei all den (neu) aufgeworfenen Fragen: => Grundentscheidung des Gesetzgebers zu beachten, dass eine einschlägige Patientenverfügung zu befolgen ist! Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 59

BGH, Urteil vom 25. 6. 2010 - 2 St. R 454/09 -11. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht (§ 1901 a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 60

BGH, Urteil vom 25. 6. 2010 - 2 St. R 454/09 -22. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. 3. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zugänglich Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 61

Aus der Literatur Schönke/Schröder 28. -Eser, vor § 211 RN 21 ff. ¡ Fischer 58. , vor § 211 RN 13 ff. , 32 ff. ¡ MüKo. St. GB(2003)-Schneider, vor § 211 Rn. 88 ff. ¡ Rengier, Strafrecht, BT II 11. , §§ 6 -8 ¡ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 62

Aus der Rechtsprechung BGH NJW 2010, 2963 = NSt. Z 2010, 630 (mit Besprechung durch Dölling, ZIS 2011, 345 ff. , Engländer, JZ 2011, 513 ff. , Hirsch, JR 2011, 37 ff. , Kubiciel, ZJS 2010, 656 ff. , Verrel, NSt. Z 2010, 671 Walter, ZIS 2011, 76 ff. ) ¡ BGH NJW 2011, 161 = NSt. Z 2011, 274 ¡ zu beiden Urteilen: Rissing-van Saan (ehem. Vorsitzende des 2. Strafsenats!), ZIS, 2011, 544 ¡ Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 63

Vielen Dank für Ihr Interesse! Professor Dr. Detlev Sternberg-Lieben Forschungsstelle Medizinstrafrecht Juristische Fakultät - TU Dresden Prof. Dr. Detlev Sternberg-Lieben TU Dresden / Juristische Fakultät 64