STENTS Historique du stent 1854 un Dentiste nomm

STENTS

Historique du stent • 1854 : un Dentiste nommé C. Stent décrit « une sorte de couronne placée autour de la dent à soutenir”. • 1969 : Dotter, Radiologue Américain place un petit tube métallique dans une artère périphérique de chien • 1984 : Stent de Palmaz

Stent-définition “un appareil fait de minces tiges ou de filaments utilisé pour restaurer ou maintenir la perméabilité dans une structure tubulaire’’

Principe de l’Angioplastie L’angioplastie transluminale percutanée consiste à dilater la sténose créée par la plaque d’athérome à l’aide d’un ballonnet monté sur un guide dans la lumière vasculaire par voie percutanée.

Resténose From Randolph L. Geary

STENT • Limite le remodeling arteriel • Séries coronaires : diminue le taux de restenose de ~ 15 % • Restenose intra-stent demeure un véritable challenge • A t-on le même effet lors des dilatations/stent Iliaques? Fémoro-poplités ? Jambières?

Le stent idéal devrait répondre aux critères suivants • • • Faible pourcentage de métal Résistance à la compression Force radiale dynamique Faible raccourcissement Flexibilité Facilité et précision du déploiement Excellente visibilité: radioopacité Conformabilité à la structure anatomique Excellent support

Le stent idéal Faible % de métal Idéalement le % de métal devrait être inférieur ou égal à 10 % par rapport à la surface totale du stent Exemple Stent Symphony » 20 % de méta Palmaz-blue cr-Co » 10%l

Le stent idéal Résistance à la compression La propriété du stent à résister à l’écrasement et à la déformation. La résistance à la compression est essentielle pour les stents sur ballons car ils n’ont pas de “mémoire”, et ne retrouvent pas leur forme spontanément.

Le stent idéal Force radiale dynamique C’est la force exercée par le stent lors de son expansion et qui s’exercera contre les parois du vaisseau. A. Wallstent B. Symphony

Le stent idéal Faible pourcentage de raccourcissement C’est le pourcentage de raccourcissement que subit le stent entre sa longueur lorsqu’il est maintenu sur le cathéter porteur et sa longueur lorsqu’il est déployé. Il existe une corrélation entre le raccourcissement et la précision de placement. A. Symphony B. Wallstent C. Palmaz

Le stent idéal Flexibilité Un stent doit être flexible, à la fois lorsqu’il est sur son système de largage et lorsqu’il est déployé. • La flexibilité sur son cathéter porteur permet de négocier une anatomie tortueuse. • La flexibilité du stent déployé lui permet de se configurer a la morphologie du vaisseau.

Le stent idéal Radioopacité et Facilité de déploiement Le déploiement se doit d’être facile pour l’opérateur: Préparation du système Avancement du système dans le vaisseau Déploiement Précision de placement

Stents: les 2 familles

Types de Stents STENTS « Ballonexpandable » Ils sont montés sur un ballon de dilatation et se déploie lorsqu’on gonfle ce même ballon. Les stents peuvent être pré-montés ou non. Stent de Palmaz sur ballon

STENTS « Ballon-expandable » • Structure métallique: acier 316 L • En théorie non-magnétique (IRM) • ++ radio-opaque Force radiale Précision de largage • - -racourcissement rigidité

• Stent multicellulaire uniforme: Palmaz • Stent multicellulaire à géométrie variable: cellules reliées par des charnières GENESIS ( CORDIS), EXPRESS (BOSTON) • ANNULAIRE: anneaux en ZIG. ZAG reliés par des connexions HERCULINK (GUIDANT), MISAGO (TERUMO) très nette amélioration de la flexibilité

Indications stents balloonexpandable • Force radiaire maximale, flexibilite moyenne et force susceptible de les déformer de manière irréversible est superieure à celle nécessaire pour les expandre ; en pratique de telles forces sont générées seulement en regard d articulation ou traumatique: • Interêt pour lésions dans zones rectilignes, rigides, calcifiées, fibrosées. . . • Iliaque prim, rénale, ostium TSA

Stents auto-expansibles Un stent auto-expansible est pré-monté et maintenu sur un cathéter par une gaine externe qui le recouvre. Lorsque la gaine externe est retirée, le stent se déploie, prend son diamètre et sa forme prédéterminés. Wallstent

• AUTO EXPANSIFS MECANIQUES (principe du ressort) treillis de fils tressés à mailles serrées compacté dans une gaine et expansion lors du largage • L’expansion complète nécessite l’inflation secondaire d’un ballon • Stent autoexpansif à mémoire de forme : thermo élastique • Stent nitinol : alliage nickel/ titane. ; • À basse température, le metal est flexible et malléable et facilement chargé dans un introducteur • À 30° expansion du stent à mémoire de forme prédéterminée et rigidité

WALLSTENT • Système DFT Brins radio opaques – me en Tantale 25% – Cobalt • Compatible IRM+/ANGULATION DES BRINS Peut varier de 120° à 145° selon les types de stents Ceci influence directement : la force radiale, la flexibilité, le raccourcissement, et le % de métal en contact du vaisseau.

WALLSTENT: ANGULATION ET FORCE RADIALE EASY CAROTID WALLSTENT

SYMPHONY • 3 marqueurs R. O de platine à chaque extrémités • 2 longueurs de cathéters: 75 & 110 cm • Introducteur 7 Fr • 4 marqueurs RO sur le cathéter de largage • Action complète de la gâchette = 2 cm • Chaque ‘ ’click ’ ’ = 2 mm

Stents autoexpansifs à mémoire de forme Nitinol Super-elasticité

• Système de largage type pistolet Memotherm, e-Luminex • Système de type point fixe: anti jump system Dynalink (Guidant) Smart (Cordis)

Indications stents autoexpansibles • Auto expansif mécanique: Force radiaire limitée , bonne tracktabilité et excellente flexibilité : • Nitinol: force radiaire intermédiaire entre Ballon expandable et autoexpansifs mecaniques avec des variations notables entre les modèles aussi bien que pour leur tracktabilité et flexibilité. • utilisation dans zones tortueuses ou à forte contrainte mecanique soudaine ( carotides, sous clav, shunt dialyse …) moins bonne précision de largage

Stents couverts • • Wallgraft Passager Haemobahn Fluency

HEMOBAHN (GORE)

Stent couverts Indications – Anévrisme artériel iliaque, fémoral, sous clavier. . . – Traumatisme artériel – Sténose complexe Iliaque (> 3 cm / calcifiée) – Occlusion iliaque, fémorale?

PRE POST PTA+STENT WALLGRAFT

Stents-futurs développements • Stent coatings -passif : Héparine – carbone pyrolitique ( Sorin ) - actif: drogues anti-prolifératives (Rapamycine +Sirolimus +rapamune) étude de faisabilité SIROCCO (n=36, SMART Restenose intrastent à 6 mois=0% vs 17, 6% control) Circulation 2002 • Stent à activité pharmacologique • Stent /radiation….

Cas particulier de la FS Extension / Contraction 1. 2. 3. Flexion 4. Torsion Compression

TASC Recommendation 36: FP Stenting in PAD JVS 2000 �� FP stenting as a primary approach to the interventional treatment of intermittent claudication or CLI is not indicated. Stents may have a limited role in salvage of acute PTAfailures or complications. �� Based on Limited data on Palmaz and WS �� No Data on newer SE Nitinol Stents Management of PAD-Trans. Atlantic Inter. Society Consensus (TASC) JVS 2000 31(1; 2)

SIROCCO STUDIES

– Schillinger et al. NEJM 2006: Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents (ABSOLUT) in the SFA. • 104 patients (51 S vs. 53 A) • Length= 132 vs 127 mm • Restenosis >50% at 6 m: 24% stents vs. 43% PTA (p=0. 05) • Restenosis at 12 m: 37% stents vs. 63% PTA (p=0. 01)

TREATMENT OF FEMORO-POPLITEAL LESIONS (TASC ’ 00 and ‘ 07) 2000 • TASC type A stenosis <3 cm • TASC type B Stenosis or occlusion 3 -5 cm • TASC type C Stenose or occlusion> 5 cm • TASC type D • complete occlusion 2007 <10 cm TT ENDO <15 cm ? <2 O cm ? SURGERY

Treating the SFA The SFA: a mechanically challenging artery

• These forces could explain the fractures of traditional stents ranging between 25 and 50 %. These stents fractures may be associated with restenosis and occlusions and hence may have a clinical impact in reducing the primary patency rates. This suggests that changes in mechanical performance are maybe the most important goal to reach.

p = 0, 7 p = 0, 007 Luminexx - Patency 100 Impact of fracture on stent patency 50 nonfractured 0 p = 0. 043 0 3 6 Month 9 12 Scheinert, Biamino TCT 04

The Edwards Life. Stent NT Edwards Life. Stent coverage vs. Guidant Absolute Product A Product B Edwards Life. Stent

Stent de STRECKER • Stent expansible pré -monté sur ballon Ultra-Thin ST • Mono filament tricoté en Tantale • Surface du stent électro poli et chargé négativement – 4 à 12 mm – Longueur 4 -6 -8 cm – Longueur de cathéter 95 cm – Introducteur 7 à 10 Fr

SYMPHONY R. O. Cellules Soudées Extrémités arrondies Cellules hexagonales

SYMPHONY RO • Marqueurs radio opaques facilitant le positionnement • Toutes tailles compatibles avec introducteurs 7 Fr ( 0. 098 ’ ’ ) • Grande force radiale • Larges cellules • Extrémités atraumatiques • Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm • Disponible en version 75 et 110 cm

SYMPHONY RO Indications • Lésions focales serrées • Indications classiques des stents auto-expansibles: – – – Sténoses récurrentes Échec de dilatation Occlusions Dissection Compression de vaisseau due à une compression extrinsèque. Approuvé pour l’artère iliaque

WALLSTENT Indications • • Iliaque: Sténose de l ’artère iliaque (< 10 cm) Fémorale commune Fistule Artério Veineuse TIPS: Décompression portale (patient avec hémorragie suite hypertension portale) • Biliaire: Traitement palliatif de sténose biliaire • Trachéo bronchique: Traitement palliatif

CAROTID WALLSTENT Monorail vs. OTW Marqueur proximal de raccourcissement OTW Marqueur distal MR Marqueur de gaine externe

CAROTID WALLSTENT 2 systèmes de largage pour le même stent. OTW A Monorail B • Cathéter • Stent • Gaine externe

1 2 3 Monorail Marqueur de gaine externe Différence de positionnement des marqueurs RO 1 2 3 4 Marqueurs de positionnement OTW

SYMPHONY RO • Marqueurs radio opaques facilitant le positionnement • Toutes tailles compatibles avec introducteurs 7 Fr ( 0. 098 ’ ’ ) • Grande force radiale • Larges cellules • Extrémités atraumatiques • Disponible de 6 à 14 mm; en 2, 4, et 6 cm • Disponible en version 75 et 110 cm

EASY WALLSTENT™ CAROTID WALLSTENT™ Iliaque, Fémorale Commune, TIPS, FAV Carotide - auto expansible - repositionnable - cobalt (+Tantale) - mailles 120 ° - Ø 6 à 16 mm. - longueur (totalement ouvert) 20 -30 -50 -70 mm. - introducteur 6 à 10 Fr - auto expansible - repositionnable - cobalt (+ Tantale) - mailles 130 -140 ° - Ø 6 -8 -10 mm. - longueur (non implanté) 30 -40 -50 mm. - monorail & sur Guide - cathéter guide 7& 8 Fr SYMPHONY ™ RO Iliaque - auto expansible - nitinol - large maillage - Ø 6 à 14 mm. - longueur 20 -40 -60 mm. - introducteur : 7 Fr PLACEHIT™ 7 Fr WALLSTENT™ ENTERAL WALLSTENT™ Sténoses malignes des voies biliaires Colon, Duodénum - auto expansible - repositionnable - cobalt +Tungstène - Ø 8 -10 mm. - longueur (totalement ouvert): 50 -70 -90 mm. - trans hépatique 7 Fr MICROVASIVE - endoscopique 8 Fr MICROVASIVE WALLGRAFT® PASSAGER™ Anévrisme périphérique, traumatisme Lésion occlusive complexe Anévrisme périphérique - auto expansible - repositionnable - cobalt (+Tantale) + P. E. T - Ø 6 à 12 mm. -longueur (totalement ouvert) : 20 -30 -50 -70 mm. - introducteur 8 à 10 Fr - auto expansible - Elgiloy - Ø 18 -20 -22 mm. - longueur (totalement ouvert): 60 -90 mm. - Introducteur 10 Fr - canal opérateur: 3, 6 mm - auto expansible - nitinol + polyester - marqueurs de platine - Ø 5 à 12 mm. - longueur: 40 -60 -80 -100 mm. - introducteur 10 à 12 Fr

WALLGRAFT • Matériau à base de Cobalt (âme en Tantale) • • • Couverture PET porosité 750 -2000 cc/cm²/min Diamètre : 6 à 12 mm Longueur : 20, 30, 50, 70 mm Longueur totale : 116 cm Longueur utile : 90 cm Introducteurs 9 à 11 Fr

PASSAGER • Nitinol ( Biocompatible, non corrosif ) • Couvert d’une prothèse polyester tissée ultra fine 0. 1 mm, à faible porosité : 140 ml • Pas de ligne de suture • Disponible en : 5, 6, 7, 8, 10, 12 mm • Longueurs : 40, 60, 100 mm • Introducteurs : 7 à 10 Fr