Stefano De Carolis U O Anziani e Disabili

Stefano De Carolis U. O. Anziani e Disabili fisici e sensoriali Referente Aziendale Demenze ambito di Rimini Centro per i disturbi cognitivi e demenze (CDCD) – Rimini AUSL della Romagna Aggiornamento continuo MMG AUSL Romagna La gestione delle persone con demenza nella rete dei servizi Diagnosi e cura Centro Congressi SGR, Sala “Energia” – Rimini, 16 novembre 2019 © Reporters Associati CDCD Rimini

Demenza & demenze ► La demenza è una sindrome clinica che si caratterizza per la presenza di sintomi cognitivi (alterazioni della memoria, disturbi del linguaggio, alterazioni delle funzioni esecutive quali ragionamento logico, attenzione e capacità di organizzare e pianificare) a cui si possono associare sintomi non cognitivi (o neuropsichiatrici o comportamentali) che siano tali da compromettere progressivamente le attività della vita quotidiana, da quelle più complesse a quelle legate al mantenimento dell’autonomia basale. CDCD Rimini ► La demenza è quindi una sindrome “ombrello”, che copre circa 70 patologie diverse del cervello di natura neurodegenerativa (quali la malattia di Alzheimer, che a tutt’oggi è la demenza più frequente e che è correlata all’invecchiamento della popolazione), vascolare o eterogenea. ► Parlando di demenza non si può fare riferimento a un quadro uniforme di sintomi. Ogni persona è unica e la malattia può manifestasi in maniera differente; in nessun soggetto i sintomi si evolveranno esattamente nello stesso modo, poiché la condizione generale di salute, la personalità premorbosa, il contesto sociale e i fattori ambientali sono elementi determinanti nel definire l’espressione della malattia. Asprea B, Del Zanna G, Fabbo A, Petrucci BM. Guida all’Alzheimer e alle altre demenze. Suggerimenti e strategie per la cura e l’assistenza del malato. Milano: Tecniche Nuove; 2018.

Il nuovo Progetto regionale demenze CDCD Rimini ► Recepisce il documento Piano nazionale demenze – Strategie per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel settore delle demenze approvato nell’ambito dell’Accordo Stato-Regioni del 30/10/2014. ► Aggiorna il Progetto regionale demenze (DGR 2581/99) secondo le indicazioni tecniche contenute negli allegati Indicazioni per i servizi della rete nella cura delle persone con demenza ed il sostegno ai familiari e Comunicazione della diagnosi, consenso informato, amministratore di sostegno nelle demenze. Regione Emilia-Romagna. DGR 27 giugno 2016, n. 990. Aggiornamento del progetto regionale demenze (DGR 2581/99) e recepimento del “Piano Nazionale Demenze”.

Il nuovo PDTA regionale CDCD Rimini ► Il nuovo Percorso diagnostico-terapeuticoassistenziale (PDTA) nelle demenze della Regione Emilia-Romagna costituisce la naturale evoluzione dell’aggiornamento del Progetto regionale demenze (DGR 990/16). ► Risponde alla necessità di recepimento del documento Linee di indirizzo Nazionali sui Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali per le demenze approvato in sede di Conferenza Unificata (Rep. atti n. 130 del 26/10/2017), che prevede l’implementazione del PDTA demenze da parte delle Regioni. Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Il nuovo PDTA-R demenze aziendale ► Il 01/07/2019 è stato costituito un gruppo di lavoro (inizialmente diviso in quattro sottogruppi) per dare avvio ai lavori del PDTA Demenze Azienda USL Romagna. Il 05/12/2019 sarà completata la revisione della bozza finale del documento. ● PDTA-R Demenze AUSL Romagna: diagramma di Gantt CDCD Rimini

Modalità di accesso al CDCD 5. 1 – Fase del Sospetto Diagnostico ► Invio del paziente al CDCD Rimini ● GENERALMENTE NON È APPROPRIATO L’INVIO AL CDCD PER �Pazienti che necessitano di una certificazione ai fini dell’invalidità civile �Pazienti che necessitano di certificazione per il rinnovo della patente �Pazienti che hanno una “familiarità” per demenza senza avere una sintomatologia ● CRITERI DI ESCLUSIONE DEI PAZIENTI NEL PDTA �Persone che necessitano di una valutazione ai soli fini dell’invalidità civile �Persone che necessitano di una valutazione per meri fini burocratici in generale ● CRITERI DI ESCLUSIONE �Persone che necessitano di una valutazione ai soli fini dell’invalidità civile �Persone che necessitano di una valutazione per meri fini burocratici in generale

Modalità di accesso al CDCD 5. 1 – Fase del Sospetto Diagnostico ► Attività diagnostica in Emilia-Romagna (2017) CDCD Rimini Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Lo stato di avanzamento del progetto regionale demenze al 31/12/2017. Dicembre 2018.

Il nuovo PDTA regionale 5. 2 – Fase di Diagnosi e Cura ► Attori – Équipe multiprofessionale dei CDCD, che rappresenta lo snodo principale della rete dei servizi, costituita da: CDCD Rimini ● «Medici, di norma geriatri o neurologi, che svolgono tutte le attività collegate alla diagnosi e cura» . ● «Infermieri, che svolgono attività di accoglienza e assistenza (raccolta informazioni socio-assistenziali del paziente e del caregiver quando presente) e triage telefonico, in relazione ai disturbi comportamentali e a elementi di complessità assistenziali più o meno presenti» . ● «Psicologi, che svolgono attività di valutazione neuropsicologica, supporto al paziente e al caregiver, indicazioni per la prescrizione, supervisione, programmazione ed eventuale coconduzione di trattamenti non farmacologici (riabilitativi) e interventi psicosociali erogati direttamente dalle Aziende Sanitarie o in collaborazione con gli enti Locali e le Associazioni, attività di informazione, psico-educazione e consulenza alla famiglia su situazioni di particolare complessità, supporto al medico nella comunicazione della diagnosi e risoluzione dei conflitti» . Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Il nuovo PDTA regionale 5. 2 – Fase di Diagnosi e Cura ► Obiettivi dei CDCD: CDCD Rimini ● «Effettuare diagnosi, definire il piano terapeutico, attuare il follow-up specialistico» . ● «Essere riferimento per i MMG e per i medici delle CRA per la gestione clinica di ospiti con deterioramento cognitivo/demenza ai fini della rivalutazione e consulenza (casi già diagnosticati)» . ● «Valutare a scopo diagnostico i casi con sospetto deterioramento cognitivo successivo all’ingresso in CRA (i medici di CRA svolgono tutte le funzioni di cui sopra già in capo ai MMG)» . ► Strumenti: numero telefonico dedicato per i MMG, operatori del PS e delle CRA, e ad eventuali altri professionisti, per la segnalazione dei casi (sia per urgenze legate ai disturbi del comportamento e/o per semplici consulenze telefoniche). Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Il nuovo PDTA regionale 5. 2 – Fase di Diagnosi e Cura d) Valutazione diagnostica CDCD Rimini ● «Con gli strumenti necessari per indagare l’area Cognitiva (MMSE), l’area Funzionale (IADL, ADL), l’area comportamentale/affettiva (UCLA-NPI, GDS)» . ● «Prescrizione e/o valutazione degli esami ematochimici (emocromo, creatinina, elettroliti, glicemia, protidemia con elettroforesi, esami urine, folati, vit. B 12, TSH reflex)» . ● «Prescrizione e/o valutazione esami neuroradiologici: TAC cerebrale senza mdc» . ● «Approfondimento neuropsicologico (con la dicitura di valutazione neuropsicologica estesa) nei casi ad esordio giovanile, nella diagnostica dell’MCI e nella diagnostica differenziale dei casi dubbi» . ● «Inquadramento eziologico e definizione del livello di gravità di malattia utilizzando la CDRs (Clinical Dementia Rating Scale) validata per l’Italia e inserimento della diagnosi del caso nell’apposito sistema regionale di registrazione delle demenze (via web in fase di sperimentazione)» . Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Il nuovo PDTA regionale 5. 2 – Fase di Diagnosi e Cura e) Comunicazione della diagnosi CDCD Rimini ● «Comunicazione della diagnosi, secondo le indicazioni contenute nell’allegato 3 della DGR 990/16, e orientamento ai supporti [indennità di accompagnamento, benefici previsti dalla legge 104, attivazione dell’istituto dell’Amministratore di sostegno o del fiduciario, disposizioni anticipate trattamento (DAT, Legge n. 219/17)], alla rete dei servizi e delle opportunità presenti sul territorio (incluse le Associazioni)» . f) Colloquio esplorativo per invio del paziente e/o caregiver al servizio di consulenza psicologica (anche ai fini della pianificazione degli interventi non farmacologici e psicosociali), e valutazione dello stress del caregiver h) Pianificazione dei trattamenti non farmacologici (riabilitativi) e degli interventi psicosociali (PSI) ● «I trattamenti non farmacologici/riabilitativi attualmente prescrivibili e ai quali hanno diritto le persone con diagnosi di demenza ed esenzione per malattia di Alzheimer (codice 29) o per demenza non altrimenti specificata (codice 11) sono stati definiti dai nuovi LEA (DPCM 12/01/2017)» . Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Il trattamento farmacologico 5. 2 – Fase di Diagnosi e Cura g) Pianificazione della terapia farmacologica CDCD Rimini ► «La prescrizione della terapia farmacologica per la malattia di Alzheimer è regolamentata dalla nota 85 AIFA che fornisce le indicazioni di appropriatezza relative alla prescrizione degli inibitori delle colinesterasi e della memantina e la tempistica dei controlli (follow-up) necessari per il monitoraggio attraverso la redazione di un piano terapeutico da consegnare alle farmacie ospedaliere» . ► «Si ricorda che la commissione del farmaco della Regione Emilia-Romagna esclude la possibilità di effettuare terapia combinata (inibitore delle colinesterasi + memantina) per cui il CDCD non può redigere doppio piano terapeutico» . ► «La prescrizione dei neurolettici atipici è invece regolamentata dalla circolare regionale n. 8/2005 che prevede la redazione del piano terapeutico bimestrale da parte del CDCD essendo questa prescrizione “off-label” per i pazienti con demenza e quindi non sottoposta alle stesse modalità di prescrizione e distribuzione previste per le indicazioni psichiatriche» . Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Criteri di applicazione della nota AIFA ► Pazienti con malattia di Alzheimer ● di grado lieve (MMSE tra 21 e 26): donepezil, rivastigmina, galantamina; ● di grado moderato (MMSE tra 10 e 20): donepezil, rivastigmina, galantamina, memantina. CDCD Rimini ► Criteri di interruzione del trattamento ● Il trattamento deve essere interrotto quando il punteggio di MMSE è eguale o inferiore a 10 (livello di demenza grave) e se alla sospensione della terapia non vi sono bruschi peggioramenti clinico-cognitivi. ► Problematiche relative allo switch prescrittivo ● Nel caso si assista a perdita di efficacia del farmaco o effetti collaterali non tollerati, si può effettuare uno switch terapeutico verso un altro inibitore delle colinesterasi o verso la memantina, per cui sarà necessario un controllo di tollerabilità e di efficacia (seguire la prassi come per un inizio terapia, controllo al 1° mese e al 3° mese, ma tenendo conto che le dosi possono essere aumentate più rapidamente). ► La formulazione transdermica della rivastigmina ● Dovrebbe essere impiegata solo nei pazienti in cui problemi di disfagia o altri problemi gastrointestinali non consentono la somministrazione orale. Regione Emilia-Romagna, Commissione Regionale Farmaco, Criteri di applicazione della Nota AIFA 85 e piano terapeutico, Revisione Ottobre 2009 (http: //www. saluter. it/documentazione/ptr/elaborati/56 -nota-aifa-85/at_download/file).

La gestione dei BPSD ► La strategia di gestione dei BPSD segue le raccomandazioni della Joint Action Europea ALCOVE (Alzheimer Cooperative Valuation in Europe, 2013) e si articola su tre livelli. ► Step A: prevenzione e gestione dei BPSD minori (a bassa intensità) ● Monitoraggio periodico garantito dai MMG, anche con percorsi di assistenza domiciliare ● Controlli programmati presso i CDCD ● Attività di consulenza dei CDCD presso le CRA ● Progetti di collaborazione con le Associazioni dei familiari ● Centri diurni CDCD Rimini Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

La gestione dei BPSD ► Step B: gestione della “crisi” (urgenza) Paziente con BPSD Urgenza U Servizio psichiatrico territoriale (CSM) MMG Consulto telefonico fra specialista CDCD e MMG Eventuale richiesta di accesso B o D al CDCD Visita urgente B Visita domiciliare Visita ambulatoriale CDCD Rimini Urgenza U Pronto Soccorso Eventuale richiesta di accesso B o D al CDCD Risoluzione Visita domiciliare (D, P) Visita ambulatoriale (D, P) Tipologia di prestazione: richiesta urgente (U, entro 24 h), urgente differita (B, entro 7 giorni), differita entro 30 giorni (D), programmabile (P).

La gestione dei BPSD ► Gestione della crisi �La gestione della crisi in urgenza prevede l’attivazione della consulenza presso i CDCD (geriatrica o neurologica o psichiatrica a seconda delle professionalità con competenze nella gestione dei BPSD) per la diagnosi e il trattamento sia farmacologico che non farmacologico (psicosociale). CDCD Rimini �L’intervento può essere differenziato a seconda che vi sia una richiesta urgente differita (B, entro 10 giorni), differita entro 30 giorni (D), programmabile (P). Le richieste con urgenza differita (B) devono essere precedute dal contatto telefonico del MMG con il medico del CDCD. �I disturbi comportamentali che richiedono una valutazione urgente entro 24 ore potranno essere indirizzati al servizio psichiatrico territoriale (CSM) e/o al PS del Presidio Ospedaliero di riferimento. �In caso di scompenso comportamentale acuto che richieda necessità di consulenza psichiatrica il medico del CDCD può contattare il Medico di libero accesso del CSM per concordare le modalità e i tempi di invio. Lo stesso vale per la necessità di un eventuale consulto psichiatrico differibile.

La gestione dei BPSD ► Step C: gestione e prevenzione dei BPSD post-crisi ► Dopo la gestione della crisi è importante, ai fini della ulteriore stabilizzazione del quadro clinico e per il collegamento con la rete dei servizi socio-sanitari, che la persona venga inserita in unità dedicate per i BPSD che fanno parte del sistema delle Cure intermedie. CDCD Rimini ► Si può trattare di: ● Unità dedicate nelle CRA (nucleo dedicato demenze per assistenza temporanea – DGR 514/2009) per i casi a minore complessità clinico-assistenziale, in attesa dell’eventuale realizzazione di ● Unità dedicate alla gestione dei BPSD per i casi a maggiore complessità assistenziale e/o prognosi riabilitativa presso altre strutture di cure intermedie. ► Il modello di tali unità di assistenza o di ricovero (SCU-B, unità speciale per i disturbi comportamentali) si è dimostrato di notevole aiuto per le persone con BPSD maggiori in molte realtà europee. Il passaggio attraverso queste unità permette in molti casi il rientro al domicilio del paziente e garantisce la possibilità di un supporto a tutto il sistema territoriale nella gestione delle demenze. Regione Emilia-Romagna. Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare. Percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale nelle demenze. 1ª Edizione Gennaio 2019.

Il trattamento farmacologico ► Prescrizione dei neurolettici atipici ● Circolare regionale n. 8 del 21 aprile 2005 ● Determinazione Giunta regionale n. 8599 del 17 luglio 2013 CDCD Rimini Determina Giunta regionale n. 8599 del 17 luglio 2013: aggiornamento del Prontuario terapeutico regionale (http: //salute. regione. emilia-romagna. it/documentazione/ptr/archivio/atti-regionali-e-documenti-ptr/copy_of_det_ptr_giugno_ 2013. pdf/view).

Il trattamento farmacologico ► Antipsicotici: ● Aripiprazolo, Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Risperidone CDCD Rimini ► Si precisa che tale elenco non è relativo all’impiego degli antipsicotici nella demenza associata a disturbi comportamentali e psicotici (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD). Per quest’ultimo ambito restano in vigore le disposizioni impartite con Circolare regionale n. 8/2005 che prevede la possibilità per i medici della rete dei Consultori/Centri Demenze e degli ambulatori per i disturbi extrapiramidali, qualora lo ritengano imprescindibile, di prescrivere trattamenti con gli antipsicotici atipici (riportati nell’intestazione di questa pagina) sulla base del PT regionale. ● Aripiprazolo non è indicato per il trattamento dei pazienti con psicosi correlata alla demenza. ● Risperidone è indicato per il trattamento a breve termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività persistente in pazienti con demenza di Alzheimer di grado da moderato a grave che non rispondono ad approcci non farmacologici, e quando esiste un rischio di nuocere a se stessi o agli altri. Determina Giunta regionale n. 4390 del 26 aprile 2013: aggiornamento delle “aree cliniche di pertinenza per la prescrizione di farmaci con piano terapeutico” e dell’elenco dei “Centri regionali autorizzati alla prescrizione dei farmaci con piano terapeutico”.

Farmaci e intervallo QT CDCD Rimini Prolonged QTc, s Borderline QTc, s Reference Range, s Children and adolescents (<15 y) >0. 46 0. 44 -0. 46 <0. 44 Men >0. 45 0. 43 -0. 45 <0. 43 Women >0. 46 0. 45 -0. 46 <0. 45 Group Zipes DP, Ackerman MJ, Estes NAM III, Grant AO, Myerburg RJ, Van Hare G. Task Force 7: arrhythmias. J Am Coll Car-diol 2005; 45 (8): 1354 -63.

Farmaci e intervallo QT ► Known risk of Td. P: these drugs prolong the QT interval AND are clearly associated with a known risk of Td. P, even when taken as recommended. Farmaco Classe Indicazioni Aloperidolo Antipsicotico Schizofrenia, agitazione Donepezil Inibitore delle colinesterasi Demenza (malattia di Alzheimer) CDCD Rimini Clorpromazina, Levomepromazina, Levosulpiride, Sulpiride, Tioridazina ► Possible risk of Td. P: these drugs can cause QT prolongation BUT currently lack evidence for a risk of Td. P when taken as recommended. Farmaco Classe Indicazioni Aripiprazolo Antipsicotico atipico Schizofrenia, depressione Clotiapina Antipsicotico Psicosi Memantina Antagonista dei recettori NMDA Malattia di Alzheimer Zuclopentixolo Antipsicotico Psicosi Clozapina, Paliperidone, Perfenazina, Prometazina www. crediblemeds. org (aggiornato: 21/10/2019)

Farmaci e intervallo QT ► Conditional risk of Td. P: these drugs are associated with Td. P BUT only under certain conditions of their use (e. g. excessive dose, in patients with conditions such as hypokalemia, or when taken with interacting drugs) OR by creating conditions that facilitate or induce Td. P (e. g. by inhibiting metabolism of a QT-prolonging drug or by causing an electrolyte disturbance that induces Td. P). CDCD Rimini Farmaco Classe Indicazioni Galantamina Inibitore delle colinesterasi Demenza (malattia di Alzheimer) Olanzapina Antipsicotico atipico Schizofrenia, disturbo bipolare Quetiapina Antipsicotico atipico Schizofrenia Risperidone Antipsicotico atipico Schizofrenia Trazodone Antidepressivo, SARI Depressione, insonnia Amisulpride, Ziprasidone www. crediblemeds. org (aggiornato: 21/10/2019)

Contatti Centro per i disturbi cognitivi e demenze (CDCD) Rimini ► Ospedale Infermi – Padiglione Ovidio Via Ovidio, 13 – 47923 RIMINI CDCD Rimini Centro per i disturbi cognitivi e demenze (CDCD) Riccione ► Casa Residenza Anziani Felice Pullè Viale Toscana, 62 (ingresso da viale Pistoia) – 47838 RICCIONE (RN) Centro per i disturbi cognitivi e demenze (CDCD) Morciano ► Casa della Salute (amb. 15) – Via Arno, 40 – 47833 MORCIANO DI ROMAGNA (RN) Centro per i disturbi cognitivi e demenze (CDCD) Novafeltria ► Casa della Salute (amb. 6) – Ospedale Sacra Famiglia Via XXIV maggio, 174 – 47863 NOVAFELTRIA (RN) ● Tel. e fax 0541. 705300 (da lunedì a venerdì, ore 8 -13) ● E-mail: cedem. rn@auslromagna. it

Stefano De Carolis U. O. Anziani e Disabili fisici e sensoriali Referente Aziendale Demenze ambito di Rimini Centro per i disturbi cognitivi e demenze (CDCD) – Rimini AUSL della Romagna Aggiornamento continuo MMG AUSL Romagna La gestione delle persone con demenza nella rete dei servizi Diagnosi e cura Centro Congressi SGR, Sala “Energia” – Rimini, 16 novembre 2019 © Reporters Associati CDCD Rimini