STATISTIKA Statistika jako souhrn selnch daj Statistika je

STATISTIKA • Statistika jako souhrn číselných údajů. • Statistika je vědecká disciplína, která se zabývá studiem hromadných náhodných jevů. • Předmětem statistiky jsou výsledky hromadných pozorování, jejich sběr, popis, analýza a využití pro rozhodování a předpovědi.

PROČ STATISTIKA ? • samostatné studium odborné literatury • rozvoj tvůrčího myšlení • účast na odborné diskuzi a společné práci • řešení odborných problémů (včetně provozních a organizačních) • vlastní publikační činnost • účast na výzkumných projektech • příprava a řešení grantových projektů

• Statistika pomáhá čelit „dojmologii“, kdy dílčí události jsou přeceňovány a kdy dojem autoritativního jednotlivce má větší váhu než nestranné a soustavné poznávání a hodnocení. Statistika umožňuje poukázat na předpojatost a dezinformace. • Statistika umožňuje poměrně rychle si osvojit zkušenosti získané studiem velkých souborů osob a současně respektovat i vhodně využívat odlišnosti jednotlivých pacientů.

Statistika v medicíně je jednou z vědeckých metod, usnadňujících sběr, popis, analýzu a interpretaci informací. Pomáhá pracovat s daty, pro která je typická velká variabilita, a umožňuje získat z takových informací to, co je zákonité, co se dá využít pro předpovědi a co je možné aplikovat v praxi v souladu se stanovenými záměry.

EPIDEMIOLOGIE Epidemiologie je pro sociální lékařství velmi důležitou vědeckou disciplínou. Její poznatkový základ i metodický aparát se široce uplatňuje jak při popisu a rozboru zdravotního stavu obyvatelstva, tak při úvahách o determinantách zdraví a o možnostech jeho příznivého ovlivnění.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE (1) EPIDEMIOLOGIE SE DŘÍVE TRADIČNĚ VĚNOVALA INFEKČNÍM NEMOCEM. Epidemiologie se zabývá studiem povahy nákaz, příčin a podmínek jejich vzniku a šíření v lidské populaci nebo přenosných na člověka a metodami jejich předcházení, potlačení, eliminace a popřípadě úplné eradikace. neplatná definice !

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE (2) starší definice epidemiologie v anglosaské oblasti • Epidemiologie je studium rozložení nemocí nebo poruch zdraví v lidské populaci ve vztahu k faktorům, které určují toto rozložení. • Epidemiology is the study of the distribution of diseases in human population and the factors that influence this distribution.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE (3) novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Epidemiology is the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to the control of health problems.

OBSAH DEFINICE EPIDEMIOLOGIE (1) • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Studium zahrnuje pozorování, průběžné sledování, testování hypotéz, zkoumání příčinnosti nemocí analytickými studiemi a experimenty.

OBSAH DEFINICE EPIDEMIOLOGIE (2) • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Rozložení se vztahuje k výskytu jevů v čase, prostoru (území) a v podskupinách osob tříděných podle nejrůznějších znaků.

OBSAH DEFINICE EPIDEMIOLOGIE (3) • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Determinanty jsou všechny fyzikální, chemické, biologické, sociální, ekonomické, kulturní a behaviorální jevy a procesy, které ovlivňují zdraví.

OBSAH DEFINICE EPIDEMIOLOGIE (4) • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Stavy a události mající vztah ke zdraví jsou všechny úrovně zdraví a druhy nemocí i jejich příčiny a formy chování, jako je například kouření, postoje k preventivním opatřením i zdravotnické služby.

OBSAH DEFINICE EPIDEMIOLOGIE (5) • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Určenými populačními skupinami se rozumí skupiny lidí jednoznačně definované věcně (osobní charakteristiky), místně i časově.

OBSAH DEFINICE EPIDEMIOLOGIE (6) • Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. • Zvládáním se rozumí všechny aktivity, které souvisejí s ochranou, upevňováním a rozvojem zdraví, s prevencí, diagnostikou, terapií, rehabilitací a sociální reintegrací.

VÝCHODISKA EPIDEMIOLOGIE • Zdraví lidí lze popsat, měřit a hodnotit jeho rozložení, vývoj v populaci jako celku i v jednotlivých podskupinách. • Zdraví lidí není ovlivňováno jen náhodnými jevy a procesy. • Se zdravím jsou spojeny příčinné faktory a mnoho dalších okolností (determinanty zdraví), které lze identifikovat a studovat jejich rozložení v čase, místě i v jednotlivých populačních podskupinách. • Získanými poznatky, volbou a realizací vhodných opatření lze přispět jak k řešení zdravotních problémů, tak i k ochraně, upevňování a rozvoji zdraví lidí.

DEMOGRAFIE Demografie zkoumá počet, strukturu, vývoj a zákonitosti vývoje obyvatelstva. Jejím obecným úkolem je studovat chování demografických systémů. Orientuje se zejména na poznávání charakteristik, podmínek, determinant a zákonitostí populační reprodukce, což je neustálá obnova humánních populací v důsledku rození a umírání.

DALŠÍ POTŘEBNÉ VĚDECKÉ OBORY • • SOCIOLOGIE EKONOMIE PRÁVNÍ VĚDY A LEGISLATIVA VĚDY O ŘÍZENÍ HISTORIE SOCIÁLNÍ PSYCHOLOGIE FILOSOFIE A ETIKA A MNOHÉ DALŠÍ

ZDRAVÍ • Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. • Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (část ústavy SZO, přijato v roce 1946 na konferenci v New Yorku).

Základní komponenty zdraví • Duševní zdraví (někdy se uvádí i termín „psychologické zdraví“) zahrnuje i emocionální zdraví, vztahuje se k intelektuálním schopnostem a k subjektivnímu hodnocení vlastního zdravotního stavu. • Tělesné zdraví se obvykle dává do souvislosti s nepřítomností nemoci nebo vady. Znamená udržení fyziologických funkcí orgánů, biologickou integritu jedince jako celku. • Sociální zdraví se týká schopnosti navazovat sociální kontakty, rozvíjet uspokojivé mezilidské vztahy a zvládat sociální role.

ZDRAVÍ JAKO KONTINUUM POZITIVNÍ ZDRAVÍ (optimum) NEGATIVNÍ ZDRAVÍ SMRT

NEMOC A POHODA VYSOKÁ 2 1 SMRT ZDRAVÍ 4 3 NÍZKÁ

NEMOC A POHODA VYSOKÁ 1 ZDRAVÍ 2 SMRT 4 3 Osoba není nemocná a je v pohodě. Je to žádoucí stav. NÍZKÁ

NEMOC A POHODA VYSOKÁ 1 ZDRAVÍ 2 SMRT 4 3 Osoba je v pohodě a je nemocná. Buď o své nemoci neví anebo je smířená se svým NÍZKÁ osudem a vyrovnaná se světem.

NEMOC A POHODA Osoba není nemocná, ale není v pohodě. POHODA Např. trpí tím, že není respektována ve VYSOKÁ společnosti anebo není tělesně fit. Nedovede se těšit ze svého zdraví. 2 1 SMRT ZDRAVÍ 4 3 NÍZKÁ

NEMOC A POHODA Osoba je velmi nemocná a není jí dobře. POHODA Může jít např. o terminální stádium VYSOKÁ zhoubného nádoru, je to stav krajně nežádoucí. 1 2 SMRT ZDRAVÍ 4 3 NÍZKÁ

ZDRAVÍ Zdraví není jen prostá nepřítomnost nemoci, je to něco kladného, radostný vztah k životu a ochotné přejímání odpovědnosti, kterou život vkládá na jedince. (H. Sigerist)

ZDRAVÍ (jedna z mnoha definic) Zdraví je zázrak křehounké, dynamické a mnohostranné rovnováhy umožňující nedokonalému jedinci přežít, alespoň po určitý čas a pokud možno bez bolesti, v nebezpečném světě.

ZDRAVÍ Zdraví není všechno, ale všechno ostatní bez zdraví nestojí za nic. Halfdan Mahler 1988 Generální ředitel Světové zdravotnické organizace Když chybí zdraví, moudrost je bezradná, síla je neschopná boje, bohatství je bezcenné a důvtip bezmocný. Herakleitos z Efezu (530 -470 př. n. l. )

Biomedicínský model zdraví • Hlavní roli zde hrají symptomy nemoci, diagnostická kritéria, možnosti a dostupnost diagnostiky nemoci a vhodná terapie. Takové pojetí vychází z běžné klinické praxe. • Aby se podařilo účinně, hospodárně a humánně zvládat zdravotní problémy lidí, je nezbytné překročit hranice biomedicínského modelu zdraví a osvojit si poznatky začleňující zdraví a péči o ně do širších sociálních souvislostí.

EKOLOGICKO SOCIÁLNÍ MODEL ZDRAVÍ (1) • Orientace na jedince jako člena sociálních skupin (rodina, zaměstnání, společnost) v populačním kontextu. • Zájem o všechny a zejména sociální charakteristiky zdraví (věk, vzdělání, příjem apod. ). • Vnímavost ke kulturním, sociálním i individuálním humánním hodnotám a studium jejich vztahu ke zdraví.

EKOLOGICKO SOCIÁLNÍ MODEL ZDRAVÍ (2) • Pozornost věnovaná jak objektivní, tak subjektivní stránce zdraví a jeho poruch. • Studium vztahu jednání lidí a zdraví v kontextu každodenního života. • Zdraví je podmíněno vztahy mnoha lidí a zdaleka nejde jen o důsledek vztahu lékaře a pacienta.

EKOLOGICKO SOCIÁLNÍ MODEL ZDRAVÍ (3) • Vědomí vlastní důstojnosti, péče o sebe sama, pocit sounáležitosti a dobrá vůle pomoci ostatním tvoří základní východisko péče o zdraví i poskytování zdravotnických služeb. • Respektování skutečnosti, že lidé mohou příznivě reagovat na celou škálu metod péče o zdraví (neexistuje jen jediná cesta).

NEMOC A nemoc jako objektivní porucha zdraví 6 B 3 2 1 nemoc jako vnímaná porucha zdraví 4 5 8 C nemoc jako předmět zdravotnických služeb 7 Nemoc jako objektivní porucha zdraví (A), subjektivně vnímaná (B) i jako předmět činnosti zdravotnictví (C)

FENOMÉN LEDOVCE viditelná část ledovce skrytá část ledovce osoby ošetřované ve zdravotnických zařízeních osoby nemoci manifestní, nevnímající ale odborně neléčené nebo ji ignorující latentní a subklinické formy nemocí nemoc lze odhalit preventivní prohlídkou trvalé následky nemocí, osoby se sníženou vady, dysfunkce a handicapy kvalitou zdraví osoby zdravé, ohrožené zvýšeným rizikem potenciálně nemocní

NEMOC JAKO DĚJ MAJÍCÍ ZAČÁTEK, PRŮBĚH A KONEC ZAČÁTEK SUBJEKTIVNÍCH POTÍŽÍ KONEC NEMOCI (ÚMRTÍ) ZAČÁTEK NEMOCI KLINICKÁ DIAGNÓZA PRŮBĚH ČASU ÚČINNÁ TERAPIE PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ ČASNÁ DIAGNÓZA UZDRAVENÍ ODLOŽENÍ ÚMRTÍ

NEMOC JAKO DĚJ MAJÍCÍ ZAČÁTEK, PRŮBĚH A KONEC ZVÝŠENÍ ZDATNOSTI A ODOLNOSTI ZAČÁTEK NEMOCI ZLEPŠENÍ ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ PRŮBĚH ČASU

PŘIROZENÁ HISTORIE NEMOCI

NOZOLOGIE NÁZVOSLOVÍ A KLASIFIKACE NEMOCÍ • Názvosloví (nomenklatura) je odborná terminologie pro označení nejrozmanitějších patologických jevů. • Klasifikace nemocí v níž jsou nemoci seskupeny do tříd skupin a podskupin označených kódy. • V současnosti platí 10. revize s názvem Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN-10).

POSUN HLAVNÍCH SOCIÁLNĚ ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ V ROSTOUCÍCH MĚSTECH DŘÍVE 1. Chybějící kanalizace, splašky 2. Špatná voda 3. Odpady a záchody 4. Infekční nemoci 5. Vysoká kojenecká úmrtnost

POSUN HLAVNÍCH SOCIÁLNĚ ZDRAVOTNÍCH PROBLÉMŮ V ROSTOUCÍCH MĚSTECH DŘÍVE NYNÍ 1. Chybějící kanalizace, splašky 2. Špatná voda 3. Odpady a záchody 4. Infekční nemoci 5. Vysoká kojenecká úmrtnost 1. Drogy, alkohol, kouření 2. Patologické hráčství 3. Kriminalita (dětská) 4. Pohlavní nemoci 5. Rostoucí sociální rozdíly

TŘI ZÁKLADNÍ ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY Světová zdravotnická organizace 1970

TŘI ZÁKLADNÍ ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY Světová zdravotnická organizace 1970 1. Rychlý růst výdajů na zdravotní péči

TŘI ZÁKLADNÍ ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY Světová zdravotnická organizace 1970 1. Rychlý růst výdajů na zdravotní péči 2. Stagnace zdravotní úrovně společnosti

TŘI ZÁKLADNÍ ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY Světová zdravotnická organizace 1970 1. Rychlý růst výdajů na zdravotní péči 2. Stagnace zdravotní úrovně společnosti 3. Obtíže při kontrole a redukci zdravotně rizikových faktorů, neboť většina z nich působí mimo tradiční rezortní hranice zdravotnictví

PŘÍKLAD PROBLÉMU: nárůst počtu chronicky nemocných osob rostoucí počet nemocných osob, jejichž chronickou nemoc lze příznivě ovlivňovat léčbou (prevalence) čas (kalendářní) roky

MOŽNOSTI ŘEŠENÍ 1. Další peníze do systému zdravotnictví 2. Zvýšení hospodárnosti zdravotnictví 3. Omezení dostupnosti zdravotnických služeb 4. Všeobecné zlepšení zdraví lidí

1. Další peníze do systému zdravotnictví (A) Umožní to poskytovat větší počet zdravotnických služeb. Zkušenost dokládá, že ve většině států rostou finanční náklady na zdravotnický systém. Je ovšem zřejmé, že počet peněz věnovaných na zdravotní systém nejde zvyšovat do nekonečna. Takový růst má své hranice, které jsou jednak dány výkonností ekonomiky a jednak naléhavostí nákladů v jiných rezortech.

1. Další peníze do systému zdravotnictví (B) Lze počítat s tím, že nedostatek finančních prostředků v oblasti péče o zdraví se stane trvalou charakteristikou všech zdravotnických systémů a nelze očekávat, že pouhým navýšením peněz plynoucích do zdravotnictví se zmíněné problémy dají vyřešit. Když chybí peníze, může se na první pohled zdát, že je to ekonomický problém. I když lze připustit, že ekonomické poznatky i metody hrají v oblasti péče o zdraví důležitou roli, zdaleka to není problém, na jehož vyřešení stačí ekonomie.

2. Zvýšení hospodárnosti zdravotnictví (A) Pokud se snahy o zvýšení hospodárnosti omezí na jedno zdravotnické zařízení, výsledky bývají zpravidla horší, než se očekávalo. Nejde totiž o to, aby všechny zdravotnické služby, které nemocnice zvládá, byly poskytovány hospodárně. Důležité je, aby zbytečné zdravotnické služby nebyly poskytovány vůbec.

2. Zvýšení hospodárnosti zdravotnictví (B) Pokud se např. peníze v nemocnici vynaloží na zvládnutí zdravotního problému, na který by stačil praktický lékař nebo ambulantní specialista, pak jde o plýtvání. Proto je tak důležité, aby zdravotnická zařízení byla skloubena do funkčního systému a aby nebyla jen „samostatnými“ a „konkurujícími“ subjekty.

3. Omezení dostupnosti zdravotnických služeb (A) Je to krok nepopulární a nebývá deklarován ve volebních programech politických stran. Ve všech státech však k tomu dochází a jsou používány nejrůznější metody. Bývají např. určovány ekonomické limity, jejichž překročení je provázeno sankcemi, zdůvodňováním a přijetím „nápravných“ opatření. Jsou rozpracovány a široce aplikovány metody řízeného poskytování zdravotnických služeb (rationing), jehož podstatou je úsporné přidělování prostředků v případě nouze (např. lístkový systém).

3. Omezení dostupnosti zdravotnických služeb (B) Tzv. implicitní rationing spočívá v tom, že zdravotničtí pracovníci odkládají zdravotnickou službu, poukazují na možná rizika a v některých případech rozmlouvají pacientům požadovaný zákrok. Jeho nevýhodou je, že veřejnost není o míře takového počínání informována. Implicitní rationing je často ovlivněn vnějším ekonomickým tlakem (např. ze strany manažerů). Za případné negativní důsledky však odpovídají lékaři. Lékaři přijímají implicitní rationing s nevolí, berou to jako nepřiměřený zásah do svého samostatného rozhodování a brání se mu s poukazem na svou etickou povinnost usilovat o co nejlepší léčbu svých pacientů.

3. Omezení dostupnosti zdravotnických služeb (B) Explicitní rationing je obvykle založen na rozhodnutí, které služby budou běžně poskytovány (např. hrazeny ze zdravotního pojištění) a které budou spojeny s určitým omezením (budou např. hrazeny pacientem, budou poskytovány jen v několika málo zdravotnických zařízeních, popřípadě jejich poskytování bude zastaveno, a to třeba jen dočasně). Za explicitní rationing nese odpovědnost ten, kdo sestavil a schválil seznam omezující poskytování některých zdravotnických služeb. Takový seznam nebývá veřejností dobře přijímán, a proto se politické strany této metodě vyhýbají, a to přesto, že jsou tomu zdravotnickou veřejností čas od času vyzývány.

3. Omezení dostupnosti zdravotnických služeb (C) Známou metodou je zvyšování spoluúčasti pacientů nebo poplatky za ošetření. Taková omezení by však neměla být nepřekročitelná a neměla by být plošná, je chyba, jsou-li takto omezovány děti a ti občané, kteří by poplatek zaplatit nemohli, popřípadě by to pro ně znamenalo závažný ekonomický problém.

4. Všeobecné zlepšení zdraví lidí (A) Bylo by to jistě ideálním řešením. Znamenalo by to, že méně lidí by v důsledku chronických nemocí požadovalo zdravotnické služby. Zdravotnictví by se orientovalo převážně na akutní zdravotní problémy. Takový záměr úzce souvisí s determinantami zdraví, z nichž mnohé však leží vně tradiční působnosti zdravotnictví. Jestliže je např. v České republice dvojnásobná spotřeba alkoholu a cigaret než ve Švédsku, pak je vhodné připomenout, že neexistuje medicínská technologie, která by tak velký rozdíl dokázala vykompenzovat.

4. Všeobecné zlepšení zdraví lidí (B) Své zdraví mohou do značné míry ovlivnit jednotliví lidé. Proto se občas správně připomíná, že každý má pečovat o své zdraví. Poněkud se pomíjí skutečnost, že každá organizace a instituce i každá úroveň veřejné správy přijímá rozhodnutí, které mají větší nebo menší dopad na zdraví lidí. I když je nesporné, že zdravotnictví má v tomto ohledu výrazné úkoly (výzkum, motivace a vzdělávání, koordinace, kontrola a hodnocení) je zřejmé, že těžiště realizačních aktivit se přesouvá do široce pojímané společenské praxe.

4. Všeobecné zlepšení zdraví lidí (C) Jakkoli je individuální aktivita jednotlivých občanů pečujících o své zdraví důležitá, pro zdravou společnost jsou významné demokratické mechanismy veřejné politiky, která by měla zdraví respektovat jako jednu ze základních humánních hodnot a péči o zdraví by měla uznávat jako jedno z nezadatelných lidských práv. Růst všeobecné zdravotní gramotnosti u dětí, všech občanů, a zejména u představitelů veřejné politiky je v tomto ohledu zásadní prioritou. I když se nedá poskytnout návod pro všechny situace, je důležité, aby byly při všem rozhodování zvažovány jejich zdravotní důsledky.

MOŽNÉ OBLASTI ŘEŠENÍ zdravotní aktivity široké občanské veřejnosti restrukturalizace (vyšší hospodárnost) počet nemocných osob, jejichž chronickou nemoc lze příznivě ovlivňovat léčbou (prevalence) další finanční zdroje dílčí omezení čas (kalendářní roky)

ETIOLOGIE • Etiologie soubor poznatků o příčinách (podmínkách) nemocí. • Patogeneze je racionálním výkladem fyziologického (patofyziologického) procesu, který vede od zdraví k nemoci. • Etiopatogeneze je výrazem úzké návaznosti obou zmíněných pojmů. Zabývá se příčinami nemoci, jejím vznikem a dalšími okolnostmi, které rozvoj nemoci provázejí.

HLAVNÍ ZÁSADY • Studium příčinnosti nemocí a úrazů je východiskem a základem epidemiologie. • Jen vzácně existuje jen jedna příčina a jen jeden následek (porucha zdraví). • Kauzální faktory mohou být uspořádány od těch nejbližších až po ty vzdálenější (socioekonomické faktory). • Kritéria pro rozhodování o příčině jsou: časová návaznost, vysvětlitelnost (plauzibilita), opakovatelnost (konzistentnost), síla asociace, vztah dávky a účinku, reversibilita (snížení rizika), uspořádání výzkumné studie.

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) příčina A následek (nemoc) B

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) příčina A A následek (nemoc) B B 1 A 1 B 2 A 2 B 3 A 3 jedna příčina – více následků B mnoho příčin – jeden následek

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) kauzální síť

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) kauzální síť

Časoprostorová kauzální síť vytvářející komplexní architekturu zdraví a nemoci

Časoprostorová kauzální síť vytvářející komplexní architekturu zdraví a nemoci 4 – Poslední soud, 1983– 84, olej/plátno, 300 x 300 cm (4 díly), zapůjčeno do Prahy z paříž Zdeněk Sýkora: Linie č. 24 – Poslední soud, 1983– 84, olej/plátno

ETIOLOGICKÉ MODELY OSOBA – MÍSTO – ČAS OSOBA ETIOLOGICKÝ ČINITEL PROSTŘEDÍ OSOBA – ZNAK – NEMOC

JOHN SNOW (1813 – 58) London Medical Graduate 1844 Jako první vyslovil hypotézu, že choleru způsobuje požití špatné vody (1849). Patřil k předním odborníkům na anestézii, královně Viktorii podával chloroformovou anestézii při porodu v letech 1853 a 1857. 1854 přispěl k zastavení cholery v Londýně.

THIS WATER PUMP WAS UNVEILED BY COUNCILLOR DAVID WEEKS LEADER OF WESTMINSTER CITY COUNCIL ON 20 JULY 1992 IT MARKS A PIONEERING EXAMPLE OF MEDICAL RESEARCH IN THE SERVICE OF PUBLIC HEALTH City of Westminster THE ORIGINAL PUMP IS BELIEVED TO HAVE BEEN SITUATED OUTSIDE THE NEARBY “SIR JOHN SNOW“ PUBLIC HOUSE

JOHN SNOW, LONDON, SOHO http: //www. fancyapint. com/pubs/pub 216. php http: //maps. google. com/maps? z=17&layer=c&cbll=51. 513339, 0. 136502&panoid=pn. Oh. Hxz. Oe. Gy. KJIl. Gqd. T 2 t. Q&cbp=12, 169. 35, , -3, -0. 65

Source: The Broad Street Pump, Safe & Sound, Penguin, 1971 in English MP. Victorian Values -- The Life and Times of Dr. Edwin Lankester, 1990.

VIBRIO CHOLERAE

OBJEV – VIBRIO CHOLERAE • Filippo Pacini (1812 -83) první popsal tyčinkový bacil, který popsal jako Vibrio. V roce 1854 publikoval článek "Mikroskopická pozorování a dedukce týkající se cholery. “ Paciniho práce byla vědeckou veřejností zcela ignorována. Nezmínil se o ní ani o 30 let později Robert Koch. • 7. ledna 1884, Koch oznámil v telegramu, že úspěšně izoloval bacil v čisté kultuře.

Ignác Fülöp Semmelweis (1818 - 1865)

I. porodnická klinika, Všeobecná nemocnice, Vídeň

zemřel prof. Kolletschka 13. III. % mateřská úmrtnost 20 návrat Semmelweise 20. III. 19 18 Semmelweis dospěl k vysvětlení, 17 přestal chodit do piteven 16 a nařídil mytí rukou 15 14 13 12 infekce jiného původu 11 10 9 zavedena všestranná profylaxe 8 7 6 5 snížení počtu studentů 4 a odchod Semmelweise 3 z porodnice 20. X. 2 1 1846 1847 1848 Úmrtnost rodiček na I. porodnické klinice Všeobecné nemocnice, Vídeň 1846 - 1848 Pramen: Žáček, A. : Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Praha, Avicenum 1984

OSOBA - ETIOLOGICKÝ ČINITEL - PROSTŘEDÍ Etiologická triáda

OSOBA - ETIOLOGICKÝ ČINITEL - PROSTŘEDÍ Specifický původce nemoci může být: a) fyzikální (teplota, vlhkost, atmosférický tlak, mechanická síla, záření, hluk apod. ), b) chemický (jedy, nutriční elementy aj. ), c) biologický (bakterie, viry, houby, červi, členovci, prvoci, rikettsie apod. ), d) sociální (např. sociálně podmíněný stres).

OSOBA-ZNAK-NEMOC nemoc znak + - celkem přítomen a b a + b nepřítomen c d c + d a + c b + d a+b+c+d celkem

ZÁKLADNÍ TYPY POPULAČNÍCH STUDIÍ (A) 1. TYPY STUDIÍ ZALOŽENÝCH NA POZOROVÁNÍ 1. 1. Ekologická, korelační studie (je spojena s nebezpečím „ecological fallacy). I když v územní jednotce roste expozice populace i její nemocnost, nemusí totéž platit na úrovni jedinců.

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C zdraví nemocní

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C nositelé klobouku

počet klobouků 3 OKRES C 2 OKRES B 1 0 OKRES A 1 2 3 počet nemocnýc h

1. 2. PRŮŘEZOVÁ STUDIE nemoc Klobouk + - celkem ano 1 5 6 ne 5 4 9 celkem 6 9 15 Pokud by byl počet osob desetkrát větší (v každém okrese by žilo 50 osob), bylo by možné označit vztah nošení klobouku jako statisticky významně ochranný faktor.

1. 3. Kohortová (prospektivní) studie osoby vystavené rizikovému faktoru soubor studovaný průběžné sledování nemocné osoby statistické srovnání podílu nemocných osoby nevystavené rizikovému faktoru soubor kontrolní průběžné sledování nemocné osoby

Kohortová studie studuje výskyt nemoci v rizikové a bezrizikové skupině osob nemoc znak + - celkem přítomen a b a + b nepřítomen c d c + d a + c b + d a+b+c+d celkem

1. 4. Retrospektivní studie (case‑control study)

Retrospektivní studie studuje výskyt znaku ve skupině nemocných a zdravých osob nemoc znak + - celkem přítomen a b a + b nepřítomen c d c + d a + c b + d a+b+c+d celkem

2. TYPY STUDIÍ ZALOŽENÝCH NA INTERVENCI (EXPERIMENTY): 2. 1. Klinický kontrolovaný pokus (controlled randomised trial) 2. 2. Populační kontrolovaný pokus (community intervention study, field trial)

KLINICKÉ STUDIE HISTORICKÉ POZNÁMKY JAMES LIND (1716 -1794) STUDIE O KURDĚJÍCH (1753 -1754) „Přijal jsem na palubu 12 pacientů trpících kurdějemi. Leželi společně a dostávali stejnou stravu.

• Dva pili denně quart (1, 138 litru) jablečného vína; • dva dostávali 25 kapek elixíru vitriol; • dva dostávali dvě lžíce vinného octa; • dva byli podrobeni kůře mořskou vodou; • dva dostávali každý den dva pomeranče a jeden citrón; • dva dostávali muškátový oříšek.

Nejrychlejší a zřetelné zlepšení jsem pozoroval u těch, kteří dostávali pomeranče a citróny. Jeden z nich byl po šesti dnech schopný služby, druhý dostal za úkol pečovat o ostatní nemocné. “ Doporučení: 1. Čistý a suchý vzduch 2. Ovoce a zelenina

Sir Gilbert Blane (1749 -1834) 1782 zvládnutí epidemie na 28 lodích 1792 v loďstvu zavedeno rozkazem užívání šťávy z citrónů. Holanďané (Ronssius 1564)

TYPY KLINICKÉHO VÝZKUMU a. Kazuistiky Význam pozorování a popisu jednotlivých nemocných, přínos didaktický, rozšiřují oblast znalostí zdravotníků, přinášejí nové poznatky (toxikologie, farmakologie), upevňují vztah zdravotníka a pacienta. Metoda tzv. formalizovaného kazuistického scénáře „Kde se stala chyba? “

b. Klinické studie • Nemocný je ošetřován a léčen co možno nejlépe. Je ve větším rozsahu vyšetřován a pokud možno i monitorován. • Zjištěné poznatky jsou soustavně hodnoceny a zpracovávány tak, aby bylo možné pohotově a správně reagovat na vývoj zdravotního stavu nemocných a současně vhodně předávat a plně využívat získané zkušenosti (popis, srovnání, závislost, ovlivnitelnost, účinnost, náklady, kvalita péče, ekvita, spokojenost pacientů, kvalita života apod. ). • Klinická péče ve fakultních nemocnicích.

c. Klinické experimenty Historické označení pro intervenční studie realizované na klinikách, provázené rámcově stanovenou hypotézou a předem nejistými výsledky. Problémy: malé sestavy, subjektivní činitel. V současné době se běžně používá název: klinický kontrolovaný pokus (KKP), Controlled Randomised Trial (CRT). Jde o poměrně složitou metodu s přesnými pravidly, která je realizována podle tzv. protokolu.

KLINICKÝ KONTROLOVANÝ POKUS ZÁMĚR: DOLOŽIT OBJEKTIVNÍMI METODAMI, KTERÝ ZE DVOU (NEBO VÍCE) ZPŮSOBŮ LÉČENÍ (POPŘÍPADĚ JINÝCH INTERVENCÍ) JE LEPŠÍ (ÚČINNĚJŠÍ).

NĚKTERÉ ZÁKLADNÍ POJMY • HYPOTÉZA • POPULACE (REFERENČNÍ, STUDOVANÁ) • KONTROLNÍ SKUPINA • RANDOMIZACE • PLACEBO • SLEPÝ POKUS • DVOJITÝ SLEPÝ POKUS • STATISTICKÉ SROVNÁNÍ (ZHODNOCENÍ)

VÝBĚR OSOB DO POKUSU DEFINICE REFERENČNÍ POPULACE (NA KTEROU BUDOU ZOBECNĚNY VÝSLEDKY) ZÁKLADNÍ STUDOVANÁ POPULACE VÝBĚR PODLE STANOVENÝCH KRITÉRIÍ OSOBY VHODNÉ PRO EXPERIMENT INFORMOVANÝ SOUHLAS OSOBY ZAŘAZENÉ DO EXPERIMENTU

DÍLČÍ SCHÉMA KONTROLOVANÉHO POKUSU

PROTOKOL (1) • ŘÁDNĚ NAPLÁNOVANÝ A PROVEDENÝ KLINICKÝ POKUS JE VÝZNAMNOU EXPERIMENTÁLNÍ METODOU PRO OVĚŘENÍ ÚČINNOSTI INTERVENCE (LÉČBY). • PROTOKOL JE ZÁKLADNÍM DOKUMENTEM, KTERÝ ROZHODUJÍCÍ MĚROU PŘEDZNAMENÁVÁ KVALITU KLINICKÉHO KONTROLOVANÉHO POKUSU.

PROTOKOL (2) BĚŽNÝ PROTOKOL BY MĚL OBSAHOVAT ZHRUBA TYTO ZÁKLADNÍ POLOŽKY: A. VÝCHODISKA STUDIE B. CÍLE - JASNĚ FORMULOVANÁ HYPOTÉZA 1. HLAVNÍ OTÁZKA A MĚŘENÁ VELIČINA 2. DOPLŇKOVÁ OTÁZKA A MĚŘENÁ VELIČINA 3. HYPOTÉZY TÝKAJÍCÍ SE PODSKUPIN 4. VEDLEJŠÍ ÚČINKY

PROTOKOL (3) C. USPOŘÁDÁNÍ STUDIE 1. STUDOVANÁ POPULACE (KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ I PRO VYLOUČENÍ) 2. VELIKOST VZORKU A KVALITA ODHADŮ 3. ZAŘAZENÍ ÚČASTNÍKŮ STUDIE, INFORMOVANÝ SOUHLAS, ZHODNOCENÍ ZPŮSOBILOSTI, VÝCHOZÍ VYŠETŘENÍ, PŘIDĚLENÍ INTERVENCE 4. INTERVENCE, POPIS A ČASOVÝ PLÁN, ZHODNOCENÍ OCHOTY ÚČASTNÍKŮ 5. PLÁN SLEDOVÁNÍ A VYŠETŘENÍ 6. ZJIŠŤOVÁNÍ A MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ, ODBORNÁ PŘÍPRAVA, SHROMAŽĎOVÁNÍ DAT, OVĚŘENÍ KVALITY 7. ANALÝZA DAT, MONITOROVÁNÍ, ZÁVĚREČNÁ ANALÝZA

PROTOKOL (4) D. ORGANIZACE 1. SPOLUPRACOVNÍCI, STATISTICKÉ STŘEDISKO, LABORATOŘE A DALŠÍ PRACOVIŠTĚ, KLINICKÁ CENTRA 2. ŘÍZENÍ STUDIE, ŘÍDÍCÍ VÝBORY, VÝBOR PRO MONITOROVÁNÍ DAT E. FINANČNÍ ZDROJE

PROTOKOL (5) NĚKTERÉ ETICKÉ PROBLÉMY 1. KDY ZAHÁJIT EXPERIMENT? 2. PLACEBO NEBO STANDARDNÍ LÉČBA? 3. INFORMOVANÝ SOUHLAS 4. KDY UKONČIT EXPERIMENT?

RIZIKO – jako míra závislosti

RIZIKO – jako míra závislosti Riziko je pravděpodobnost, že nastane nějaký nepříznivý jev (např. onemocnění nebo úmrtí). Pravděpodobnost je podíl počtu případů, v nichž jev nastal, ku počtu případů, v nichž nastat mohl. Je to číslo od nuly do jedné.

KOHORTOVÁ STUDIE (A) Nemoc + - Celkem Studovaný faktor je přítomen a b a+b Studovaný faktor není přítomen Celkem c d c+d a+c b+d a+b+c+d

KOHORTOVÁ STUDIE (B) Pravděpodobnost výskytu nemoci ve skupině vystavené rizikovému faktoru = a/a+b. Pravděpodobnost výskytu nemoci ve skupině nevystavené rizikovému faktoru = c/c+d.

RELATIVNÍ RIZIKO Relativní riziko je poměr obou zmíněných pravděpodobností. Informuje, kolikrát častěji onemocní osoby vystavené riziku než osoby nevystavené riziku.

ATRIBUTIVNÍ RIZIKO Atributivní riziko je rozdíl obou zmíněných pravděpodobností. Informuje, kolik případů (onemocnění nebo úmrtí) lze připsat na vrub rizikového faktoru.

MOŽNOSTI VYSVĚTLENÍ POZOROVANÉHO ROZDÍLU NEBO ZÁVISLOSTI 1. NÁHODA 2. CONFOUNDING 3. BIAS (ZKRESLENÍ) 4. SLEDOVANÝ FAKTOR

1. NÁHODA Při posuzování náhodnosti asociace hraje důležitou roli velikost vzorku a zhodnocení statistické významnosti asociace.

2. CONFOUNDING („třetí faktor“, „nepřímá asociace“, „zprostředkovaná asociace“) Confounder je faktor asociovaný se studovanou expozicí a také asociovaný s výskytem studované nemoci, který neleží na kauzální cestě mezi studovanou nemocí a expozicí.

3. BIAS (zkreslení) Bias je systematická chyba v odhadu studovaného efektu (rozdílu), která vznikla v důsledku chyby při plánování nebo provedení epidemiologické studie: bias se může projevit jak podhodnocením, tak nadhodnocením skutečného efektu (např. v důsledku výběru).

ZDRAVÍ

ŽIVOTNÍ STYL ZDRAVÍ

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ ŽIVOTNÍ STYL ZDRAVÍ

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ ŽIVOTNÍ STYL ZDRAVÍ PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ ŽIVOTNÍ STYL ZDRAVÍ PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ BIOLOGICKÝ (GENETICKÝ) ZÁKLAD

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ ŽIVOTNÍ STYL ZDRAVÍ PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ BIOLOGICKÝ (GENETICKÝ) ZÁKLAD

ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ 35% ŽIVOTNÍ STYL 40% ZDRAVÍ PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ BIOLOGICKÝ (GENETICKÝ) ZÁKLAD 15% 10%

ZDRAVÍ

ZDRAVÍ

INDIVIDUÁLNĚ ORIENTOVANÁ ZDRAVOTNÍ VÝCHOVA A DALŠÍ FORMY MOTIVACE Riziko onemocnění

INDIVIDUÁLNĚ ORIENTOVANÁ ZDRAVOTNÍ VÝCHOVA A DALŠÍ FORMY MOTIVACE Riziko onemocnění POPULAČNĚ ORIENTOVANÁ OPATŘENÍ nezdravé pracovní a životní prostředí špatná výživa (zdravotně nebezpečné potraviny) nebezpečné sociální chování, např. růst násilí a kriminality nevyhovující bydlení, nevhodné využívání volného času, stres apod. široká škála dalších sociálních a ekologických faktorů ohrožujících zdraví

Riziko onemocnění