Standardisation et valorisation des actes de pharmacie clinique

Standardisation et valorisation des actes de pharmacie clinique O CONORT (Cochin AP-HP), M JUSTE (Epernay), L AUGEREAU (Rennes), R ROUBILLE (Vienne), B CHARPIAT (Lyon Croix–Rousse HCL), P BEDOUCH, B ALLENET (Grenoble) 27/04/2004 SFPC 1

Contexte et justification Qu ’est-ce qu ’un pharmacien clinicien ? Comment mesurer le travail du pharmacien clinicien ? Que produit un pharmacien clinicien ? § Quel service rendu du Pharmacien clinicien ? 27/04/2004 SFPC 2

Contexte et justification § L’intervention pharmaceutique : “ toute proposition de modification de la thérapeutique médicamenteuse initiée par le pharmacien ” ou “ toute activité entreprise par le pharmacien qui bénéficie au patient ” [Bright 2000] 27/04/2004 SFPC 3

Contexte et justification § Classification historique des typologies d ’intervention : [Strand 1990] 27/04/2004 SFPC 4

Méthodologie générale § Analyse de la littérature : - Barber 1997; Mutnick 1997; Mallet 1998 ; Weidle 1999 ; Galindo 2003 § Echange d ’expérience acquise sur le terrain § Synthèse d ’un outil d ’enregistrement des interventions pharmaceutiques : 1. Problèmes rencontrés 2. Interventions pharmaceutiques § 27/04/2004 SFPC 5

Méthodologie générale § Analyse statistique : test de concordance entre utilisateurs - Kappa : entre 1, 00 et 0, 81 : “ Très bon ” Accord satisfaisant entre 0, 80 et 0, 61 : “ Bon ” entre 0, 60 et 0, 41 : “ Modéré ” entre 0, 40 et 0, 21 : “ Médiocre ” entre 0, 20 et 0, 00 : “ Mauvais ” < 0, 00 : “ Très mauvais ” 27/04/2004 SFPC 6

Méthodologie générale 27/04/2004 SFPC 7

Structurer la documentation des activités de Pharmacie Clinique § Le patient présente une situation clinique dont certaines composantes peuvent être corrélées à des aspects pharmacothérapeutiques. § Il y a des données subjectives (plaintes du patient…) et des données objectives (résultats biologiques…). 27/04/2004 SFPC 8

Evaluer la situation clinique § Le pharmacien doit pouvoir évaluer la situation clinique du patient en ce qui concerne les besoins de celui-ci dans le domaine des soins pharmaceutiques. § Cette évaluation aboutit à la détection de problèmes liés à la thérapeutique. § Le rôle du pharmacien clinicien est de détecter ces problèmes, de les résoudre et d’éviter l’apparition de nouveaux problèmes. 27/04/2004 SFPC 9

Démarche de Pharmacie clinique § Cette succession d’étapes est plus connue sous le nom de SOAP. § Subjective § Objective § Assessment § Plan § Donc documentation subjective, objective, évaluation puis planification des actions. 27/04/2004 SFPC 10

Harmoniser la documentation § Les problèmes rencontrés: § Problèmes liés à la thérapeutique, avérés ou potentiels. § Les interventions: § Interventions proposées ou réalisées d’emblée. 27/04/2004 SFPC 11

Applications 27/04/2004 SFPC 12

n Cas clinique n° 1 Une patiente de 69 ans (45 kg) est traitée pour une infection urinaire haute (suspicion de pyélonéphrite) avec Tobramycine 75 mg x 2/j + Rocephine 1 g/jour. Problème lié à la thérapeutique: Il n’existe aucune documentation concernant la fonction rénale de la patiente. Intervention: évaluation de la clairance de la créatinine pour adaptation éventuelle. 27/04/2004 SFPC 13

Cas clinique n° 1 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 14

• Suivi INR, kaliémie, suivi clinique, suivi cinétique… • Demande ou arrêt d’un dosage de médicament • Demande ou arrêt d’un Intervention prélèvement biologique. Cas clinique n° 1 Le patient ne bénéficie pas d’un suivi approprié ou suffisant pour son traitement. Problème Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage 4 Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée tobramycine n Traitement non reçu Anti-infectieux systémiques 4 Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 15

n Cas clinique n° 2 Un homme de 68 ans est traité par Ciflox® 500 mg, 1 cp matin et soir et Ulcar® 1 cp matin, midi et soir. Problème lié à la thérapeutique: le sucralfate diminue la résorption digestive de la ciprofloxacine. Intervention: le pharmacien propose de remplacer l’Ulcar® par le Raniplex®. 27/04/2004 SFPC 16

Cas clinique n° 2 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 17

Un médicament du traitement interfère avec un autre médicament et peut induire une réponse exagérée ou insuffisante. Cas clinique n° 2 • À prendre en compte APC • Précaution d’emploi PE • Association déconseillée AD Problème • Association contre indiquée CI • Publiée (mais non signalée Vidal®). Mise en place d’une alternative générique ou thérapeutique à un Intervention médicament du traitement d’un patient. n Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée 4 Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités 4 Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée sucralfate n Traitement non reçu Digestif/métabolisme n Monitorage à suivre 27/04/2004 SFPC 18

n Cas clinique n° 3 Une patiente de 88 ans est traitée par Nisis® 80 mg 1 cp/jour et Lovenox® 4000 Unités anti Xa /jour. Sa fonction rénale est considérée comme normale (clairance de la créatinine entre 70 et 100 m. L/min). Problème lié à la thérapeutique: La patiente présente une hyperkaliémie à 5, 8 mmol/L (N: 3, 5 -5 mmol/L). Intervention: Proposition de prescription de Kayexalate®. 27/04/2004 SFPC 19

Cas clinique n° 3 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 20

Cas clinique n° 3 Le patient présente un effet indésirable alors que le médicament est administré à la bonne posologie. Problème Ajout d’un médicament au Intervention traitement d’un patient. Non conformité aux référentiels 4 Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration 4 Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée valsartan n Traitement non reçu Système cardiovasculaire n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 21

n Cas clinique n° 4 Une patiente de 78 ans est traitée pour une infection urinaire non compliquée avec de la Noroxine®, 2 cp/jour, depuis 11 jours. Problème lié à la thérapeutique: la durée de traitement de cette infection urinaire est largement dépassée. Intervention: le pharmacien propose d’arrêter le traitement, après évaluation. 27/04/2004 SFPC 22

Cas clinique n° 4 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 23

• Un médicament est prescrit sans indication justifiée. Cas clinique n° 4 • Un médicament est prescrit sur une durée trop longue, mais sans risque de surdosage. • Prescriptions de 2 médicaments à principes actifs différents mais appartenant à la même Problème classe thérapeutique créant une redondance thérapeutique. Arrêt d’un médicament du Intervention traitement d’un patient sans substitution. Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications 4 Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique 4 Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée norfloxacine n Traitement non reçu Anti-infectieux systémiques n Monitorage inadéquat n 27/04/2004 SFPC 24

n Cas clinique n° 5 Un patient de 79 ans présentant une infection urinaire documentée à Candida albicans est traité par Fungizone® 2 gélules matin, midi et soir. Problème lié à la thérapeutique: l’amphotéricine B n’a pas de résorption digestive. Intervention: Changement de traitement avec proposition de Triflucan® gélule 100 mg, 1 fois par jour. 27/04/2004 SFPC 25

Cas clinique n° 5 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 26

Cas clinique n° 5 • Non conformité du choix du médicament au livret thérapeutique. • Non conformité aux différents consensus. • Contre indication à l’usage du médicament. Problème Mise en place d’une alternative générique ou thérapeutique à un Intervention médicament du traitement d’un patient. 4 Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée 4 Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée amphotéricine B n Traitement non reçu Voies digestives/ métabolisme n Monitorage à suivre 27/04/2004 SFPC 27

n Cas clinique n° 6 Un patient de 72 ans est traité par Neorecormon® et présente un fer sérique à 2, 8 µMol/L (N : 14 -30 µMol/L ). Probléme lié à la thérapeutique: l’anémie ne sera pas corrigée par l’érythropoïétine si le patient reste carencé en fer. Intervention: Proposition de supplémenter le patient par Tardyferon®. 27/04/2004 SFPC 28

Cas clinique n° 6 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 29

• Absence de thérapeutique pour une indication valide. • Une nouvelle affection n’est pas traitée. • Un médicament n’a pas été prescrit après un Cas clinique n° 6 transfert. • Le patient n’a pas bénéficié d’une prescription de prophylaxie ou de prémédication • Un médicament synergique ou correcteur devrait Problème être associé. Ajout d’un médicament au Intervention traitement d’un patient. Non conformité aux référentiels 4 Ajout / contre indications n Arrêt 4 Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée fer n Traitement non reçu Sang, organes hématopoïétiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 30

n Cas clinique n° 7 Un patient est traité pour une infection urinaire avec Oflocet® cp 200 mg, 1 cp matin et soir. Problème lié à la thérapeutique: Le patient montre une clairance de la créatinine estimée à 40 m. L/min et une diminution de posologie est nécessaire dès que la clairance est inférieure à 50 m. L/min. Intervention: Proposition de diminuer la posologie à 1 cp/jour. 27/04/2004 SFPC 31

Cas clinique n° 7 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 32

Cas clinique n° 7 • Posologie suprathérapeutique. • Un même principe actif est prescrit plusieurs fois sur la même ordonnance. Problème • Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite. • Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses • Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte. Intervention Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration 4 Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable 4 Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée ofloxacine n Traitement non reçu Anti-infectieux systémiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 33

n Cas clinique n° 8 Un patient est traité, depuis 4 jours par Oflocet ® 200 mg iv matin et soir en association à la Tazocilline ® 4 g toutes les 8 heures pour une infection sur implant oculaire Problème lié à la thérapeutique: Le patient pouvant avaler doit pouvoir prendre Oflocet® par voie orale. Intervention: Proposition de passer à Oflocet® 200 mg, 1 cp x 2/j. 27/04/2004 SFPC 34

Cas clinique n° 8 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 35

• Médicament correct mais voie non adaptée (autre voie plus efficace, moins coûteuse à Cas clinique n° 8 efficacité équivalente). • Méthode d’administration non adéquate. • Mauvais choix galénique. Problème • Plan de prise non optimal. • Relais voie injectable / voie orale (avec produit différent ou produit identique). • Choix d’une voie d’administration plus adaptée Intervention au patient. Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage 4 Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique 4 Voie/administration inappropriée ofloxacine n Traitement non reçu Anti-infectieux systémiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 36

n Cas clinique n° 9 Ce patient de 78 ans est traité par Digoxine®, 1 cp/jour, et présente une clairance de la créatinine évaluée à 26 m. L/min. Problème lié à la thérapeutique: Aucune digoxinémie n’a été effectuée chez ce patient à risque de surdosage. Intervention: Contrôler la digoxinémie et surveiller les signes éventuels de surdosage digitalique. 27/04/2004 SFPC 37

Cas clinique n° 9 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 38

Cas clinique n° 9 Le patient ne bénéficie pas d’un suivi approprié ou suffisant pour son traitement. Problème • Suivi INR, kaliémie, suivi clinique, suivi cinétique… • Demande ou arrêt d’un dosage de médicament • Demande ou arrêt d’un prélèvement Intervention biologique. Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage 4 Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée digoxine n Traitement non reçu Système cardiovasculaire 4 Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 39

n Cas clinique n° 10 Patiente de 88 ans. Parmi ses traitements habituels, on note: L-Thyroxine®, 7 gouttes le matin et Fumafer®, 1 cp le matin. Problème lié à la thérapeutique: les sels de fer diminuent la résorption digestive de la levothyroxine. Intervention: proposition d’administrer la LThyroxine® le matin à jeun et le Fumafer® à midi. 27/04/2004 SFPC 40

Cas clinique n° 10 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 41

Un médicament du traitement interfère avec un autre médicament et peut induire une réponse exagérée ou insuffisante. Cas clinique n° 10 • À prendre en compte APC • Précaution d’emploi PE • Association déconseillée AD Problème • Association contre indiquée CI • Publiée (mais non signalée Vidal®). • Plan de prise • Précisions des modalités d’administration Intervention Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué 4 Optimisation modalités 4 Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée levothyroxine n Traitement non reçu Hormones systémiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 42

n Cas clinique n° 11 Patiente de 27 ans hospitalisée en Neurologie et pesant 60 kg. L’interne veut utiliser une HBPM en curatif et prescrit Lovenox® 0, 7 m. L une fois par jour. Problème lié à la thérapeutique: en curatif, le Lovenox® est prescrit 2 fois par jour à la posologie de 100 unités par Kg et par administration. Intervention: Proposition de modifier la posologie à 0, 6 m. L x 2 par jour. 27/04/2004 SFPC 43

Cas clinique n° 11 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 44

Cas clinique n° 11 • Posologie infrathérapeutique. • Durée de traitement anormalement raccourcie. Problème • Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite. • Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses Intervention • Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte. Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange 4 Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable 4 Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée enoxaparine n Traitement non reçu Sang, organes hématopoïétiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 45

n Cas clinique n° 12 Une patiente de 75 ans, diabétique de type 2 est admise en gériatrie. Sa prescription de ville indique Diamicron® 80 mg, 1 cp matin et soir. Le médecin hospitalier reconduit la prescription. Problème lié à la thérapeutique: seul le Diamicron® 30 LM est inscrit au livret. L’infirmière donne 2, 5 cp de Diamicron® 30 au lieu de 1 cp de Diamicron® 80. La patiente se met à faire des hypoglycémies. Le médecin hospitalier impute ces hypoglycémies au Di-Antalvic® également prescrit qu’il arrête. Les hypoglycémies persistent. Intervention: le pharmacien évoque la possibilité d’une erreur entre Diamicron® 30 et 80. 27/04/2004 SFPC 46

Cas clinique n° 12 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 47

Cas clinique n° 12 • Posologie suprathérapeutique. • Un même principe actif est prescrit plusieurs fois sur la même ordonnance. Problème • Adaptation de la posologie d’un médicament à marge thérapeutique étroite. • Adaptation de la posologie d’un médicament par ajustement des doses • Allongement d’une durée de traitement jugée trop courte. Intervention Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration 4 Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable 4 Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée gliclazide n Traitement non reçu Voies digestives/ métabolisme n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 48

n Cas clinique n° 13 Une patiente de 44 ans est traitée par glypressine injectable 1 mg 3 fois par jour. Le pharmacien constate, au lit du malade, que la glypressine est administrée en perfusion dans des poches de 100 m. L de Na. Cl 0, 9% et passe dans la même ligne de perfusion que sa nutrition parentérale totale. Problème lié à la thérapeutique: le pharmacien signale que la glypressine est incompatible avec les sucres réducteurs et qu’il faut l’administrer en IVD. Intervention: modification du mode d’administration. 27/04/2004 SFPC 49

Cas clinique n° 13 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 50

Cas clinique n° 13 • Plan de prise • Précisions des modalités d’administration Intervention • Incompatibilité physicochimique • Problème d’observance Problème Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications n Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique n Médicament non indiqué 4 Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée terlipressine 4 Traitement non reçu Hormones systémiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 51

n Cas clinique n° 14 Ce patient de 61 ans est traité en postopératoire pour une infection non documentée avec Augmentin® 1 g sachets, 1 le matin, 1 le soir associé à Flagyl® 500 mg 3 fois par jour. Problème lié à la thérapeutique: Le spectre antibactérien du metronidazole est inclus dans celui de l’Augmentin®. L’association est inutile. Intervention: le pharmacien propose de limiter ce traitement à une monothérapie à l’Augmentin® 27/04/2004 SFPC 52

Cas clinique n° 14 Problème n n n n n Intervention Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre 27/04/2004 n n n n SFPC Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique 53

• Un médicament est prescrit sans indication justifiée. Cas clinique n° 14 • Un médicament est prescrit sur une durée trop longue, mais sans risque de surdosage. • Prescriptions de 2 médicaments à principes actifs différents mais appartenant à la même Problème classe thérapeutique créant une redondance thérapeutique. Arrêt d’un médicament du Intervention traitement d’un patient sans substitution. Non conformité aux référentiels n Ajout / contre indications 4 Arrêt n Indication non traitée n Substitution/échange n Sous-dosage n Choix voie administration n Sur-dosage n Suivi thérapeutique 4 Médicament non indiqué n Optimisation modalités n Interaction APC, PE, AD, CI administration n Effet indésirable n Adaptation posologique n Voie/administration inappropriée metronidazole n Traitement non reçu Anti-infectieux systémiques n Monitorage à suivre n 27/04/2004 SFPC 54