stanbul Cerrahi Dernei Buluma Toplantlar 2 7 Kasm

İstanbul Cerrahi Derneği Buluşma Toplantıları - 2 7 Kasım 2012 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

Erken Evre Meme Kanseri • Tanım – Evreleme • Preoperatif değerlendirme • Cerrahi girişimler – Meme koruyucu cerrahi – Mastektomi • Aksillaya yaklaşım – Sentinel lenf bezi biyopsisi 13. 1. 2022 2

Erken Evre Meme Kanseri Tanım Palpe edilebilir veya edilemeyen kitle Kitle 5 cm’den büyük olmayacak Fikse lenf nodları olmayacak Uzak metastaz olmayacak 13. 1. 2022 3

Erken Evre Meme Kanseri Evreleme Evre 0 Tis N 0 M 0 Evre IA T 1 N 0 M 0 Evre IB T 0 N 1 mi M 0 T 1 N 1 mi M 0 T 0 N 1 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 0 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 0 N 2 M 0 T 1 N 2 M 0 T 3 N 1 M 0 T 3 N 2 M 0 Evre IIA Evre IIB Evre IIIA 13. 1. 2022 AJCC Cancer Staging Manual. 7 th ed. , 2010 4

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme • • Anamnez, öykü, fizik muayene Hemogram KCFT, ALP Bilateral tanısal mamografi (USG gerekirse) ER, PR, HER-2 Patoloji değerlendirilmesi Genetik konsültasyon – Herediter meme kanseri yüksekse 13. 1. 2022 5

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme • Kemik sintigrafisi – Kemik ağrıları ve yüksek ALP değerleri varsa • Toraks BT – Akciğer bulguları varsa • Karın BT veya MR – Yüksek KCFT ve ALP değerleri varsa – Karın bulguları varsa – Karın ve pelvis muayenesinde normal dışı bulgular varsa • PET / PET-BT evrelemede önerilmiyor 13. 1. 2022 6

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme Manyetik rezonans gerekli mi? Randomize kontrollü bir çalışma yok Kanıt düzeyi yüksek bir öneri yok Rutin kullanım önerilmiyor Yanlış pozitiflik oranı yüksek Rutin görüntüleme yöntemlerine ek bir getirisi yok 13. 1. 2022 Esserman L, J Clin Oncol, 2005 Houssami N, J Clin Oncol, 2008 Solin LJ, J Clin Oncol, 2008 7 NCCN Guidelines, 2012

Erken Evre Meme Kanseri Preoperatif değerlendirme MR gerekli mi? Mammografik dens meme Toraks duvarının değerlendirilmesi İnvazif lobüler kanser 13. 1. 2022 NCCN, 2012 Skandarajah, Asia-Pas J Clin Oncol, 2012 8

Erken Evre Meme Kanseri Meme koruyucu cerrahi (+RT) Mastektomi + rekonstrüksiyon 13. 1. 2022 9

Erken Evre Meme Kanseri Çıkarımlar Lokal yineleme Hastalıksız sağkalım Genel sağkalım Kozmetik sonuç 13. 1. 2022 10

Erken Evre Meme Kanseri • Evre I veya II meme kanserinde radyoterapi almak şartıyla MKC yapılabilir • MKC ve mastektomi arasındaki tercih sırasında – Lezyonun yeri ve boyutu – Mamografi bulguları – Memenin büyüklüğü – Hastanın kişisel tercihi 13. 1. 2022 11

Erken Evre Meme Kanseri MKC + RT / Mastektomi Sarrazin D, 1989 DBCCG, 1992 EORTC 10801, 1992 Jacobson JA, 1995 Veronesi U, 1995 EORTC 10801, 2000 Fisher B, 2002 Veronesi U, 2002 EBCTCG, Lancet, 2011 13. 1. 2022 12

Erken Evre Meme Kanseri Meme koruyucu cerrahi yapılamayacak hasta grupları nelerdir? Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Radyoterapi alınamayacak durumlar Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Hastanın net seçimi 13. 1. 2022 13

Erken Evre Meme Kanseri Lokal yineleme riskini arttıran durumlar Malign görünümde yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Temiz cerrahi sınır sağlanamayacağı düşünülen tümör 13. 1. 2022 14

Erken Evre Meme Kanseri Radyoterapi alınamayacak durumlar Daha önce RT alınmış olması Gebelik Altyapı veya ulaşılabilirliğin olmaması Konnektif doku hastalığı 13. 1. 2022 15

Erken Evre Meme Kanseri Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar Meme hacmine göre tümör boyutunun büyük olması Santral yerleşimli tümörler 13. 1. 2022 16

Erken Evre Meme Kanseri Uygun hasta seçimi Lokal yineleme Tecrübe Estetik 13. 1. 2022 17

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır negatif Kozmetik sonuç mükemmel Lokal tedaviyi sağlayacak en uygun yöntem seçilmeli 13. 1. 2022 18

Erken Evre Meme Kanseri Tartışmalı durumlar Tümör tipi MKC için engel olabilir mi? Reseptör durumu önemli mi? Yaş önemli mi? Aile öyküsü ve genetik mutasyon önemli mi? Cerrahi sınır ne olmalı? Yaygın intraduktal komponent varlığının etkisi? 13. 1. 2022 19

Erken Evre Meme Kanseri Tümör tipi önemli mi? • • 879 hasta, Evre I-II İnvazif duktal İnvazif lobüler İnvazif duktal + lobüler Medüller Kolloid Tübüler 13. 1. 2022 Sağkalım ve lokal yineleme oranları arasında fark yok Moran MS, Breast J, 2009 Weiss MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992 Salvadori B, Br J Surg, 1997 20

Erken Evre Meme Kanseri Reseptör durumu önemli mi? • 753 hasta, T 1 ve T 2 tümör, 3 grup incelenmiş – ER (+) ve PR (+) – ER (-) ve PR (-) ve cerb-B 2 (+) – Triple (-) Lokal yineleme açısından fark yok 13. 1. 2022 Freedman GM, Cancer, 2009 21

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? • 558 hasta, ≥ 50 yaş, Evre I ve II – 385 hasta 50 -64 yaş – 173 hasta ≥ 65 yaş Genel sağkalım Hastalıksız sağkalım Lokal yineleme 13. 1. 2022 Fark yok Yaş belirleyici değil Solin LJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995 22

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? • Genç hastalarda ( < 50 yaş) MKC sonrası – Lokal yineleme riski daha fazla • • Yaygın intraduktal komponent prevalansı yüksek Nükleer grad yüksek Agresif biyolojik davranış ER ve PR negatifliği daha fazla – Lokal yineleme riskinde anlamlı bir değişiklik yok 13. 1. 2022 Bijker N, J Clin Oncol, 2001 Fisher B, Lancet, 1999 Jhingran A, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002 23 Fisher B, J Clin Oncol, 1998

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? Genç yaş MKC için kontrendikasyon değildir Cerrahi sınıra dikkat edilmeli Tümör özellikleri iyi incelenmeli Hastalar sürece dahil edilmeli Horst KC, Clin Breast Cancer, 2005 White JR, J Am Coll Radiol, 2008 Schwartz GF, J Am Coll Surg, 2006 13. 1. 2022 24

Erken Evre Meme Kanseri Yaş önemli mi? RT almayabilecek bir grup var mı? • CALGB çalışması (Cancer and Leukemia Group B) • 9343 hasta, >70 yaş, Evre I Küçük tümör ER (+) Nod (-) 13. 1. 2022 RT yerine Endokrin tedavi 25 Hughes KS, N Engl J Med, 2004

Erken Evre Meme Kanseri Aile öyküsü veya genetik mutasyon durumunda MKC yapılır mı? • Aile öyküsü olması MKC için engel değil • BRCA taşıyıcılarında – – – 13. 1. 2022 Geç dönemde lokal yineleme fazla Lokal yineleme ? İkinci primer ? Diğer memede de risk artışı var MKC yapılabilir Tamoksifen ve profilaktik ooferektomi önerilebilir Vlastos G, Ann Surg Oncol, 2002 Pierce LJ, J Clin Oncol, 2006 26

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • NSABP-B 06 – Pozitif cerrahi sınır mürekkepli kenarda tümör (+) – Negatif cerrahi sınır mürekkepli kenarda tümör (-) • EORTC – 1 cm • Milan-1 çalışması – 2 -3 cm • Pozitif sınır re-eksize edilmeli – Ortalama %50 rezidüel tümör 13. 1. 2022 Schmidt-Ulrich RK, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993 27

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • 351 meme cerrahı arasında anket çalışması – DKİS ve invazif kanserde minimum kabul edilebilir sınır nedir? 13. 1. 2022 İnvazif kanser DKİS Her türlü negatif sınır %15 %12 1 mm %21 %22 2 mm %50 %52 5 mm %11 %10 10 mm %3 %4 Blair SL, J Am Coll Surg, 2009 28

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • Metaanaliz, 1965 -2010, 21 çalışma – Cerrahi sınırın lokal yineleme riskine etkisi var mı? • 1 mm, 2 mm, 5 mm – Lokal kontrolü sağlamak için ideal bir negatif sınır uzaklığı var mıdır? 13. 1. 2022 Houssami N, Eur J Cancer, 2010 29

Erken Evre Meme Kanseri Cerrahi sınır ne olmalı? • Pozitif sınırda lokal yineleme yüksek • 5 mm lik sınırda lokal yineleme daha düşük – İstatistiki fark çok düşük – Adjuvan tedavi verilecekse ihmal edilebilir • Psikolojik ve sosyal yarar düşünüldüğünde 5 mm konusunda ısrarcı olmanın ek bir getirisi yok 13. 1. 2022 Houssami N, Eur J Cancer, 2010 30

Erken Evre Meme Kanseri Yaygın intraduktal komponent varlığı İnvazif kanser alanının %25’inden fazlasında intraduktal kanser varlığıdır Negatif sınırlar sağlanabilirse MKC güvenle yapılabilir 13. 1. 2022 Smitt MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003 31

Erken Evre Meme Kanseri Meme Koruyucu Cerrahi Hasta bilgilendirilmeli ! MKC sonrası RT alması gerektiği RT’nin yan etkileri Reeksizyon ihtimali olduğu Lokal yineleme durumunda mastektomi ihtimali 13. 1. 2022 32

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi Ne zaman tercih edelim? Kesin Hastanın isteği Gebelik RT almış olmak Yaygın mikrokalsifikasyonlar Multisentrik tümör Reeksizyonlar sonrası sınır pozitifliği Nüks olgularda 13. 1. 2022 Göreceli Konnektif doku hastalığı Fokal pozitif cerrahi sınır Genetik yatkınlık Meme-tümör uyumsuzluğu RT alma imkanı olmaması Ekonomik nedenler Sosyal nedenler 33

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT verelim mi? Evre 3 > 5 cm tümör ≥ 4 LN (+) Evre 1 -2 13. 1. 2022 RT verilmeli Tartışmalı 34

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT • Lokal yinemele riski tümör ve hasta özelliklerine de bağlı olabilir • Lokal yineleme riski – – Premenopozal durum Östrojen reseptör (-) Lenfovasküler invazyon Patolojik Grade 3 – T ve N durumu 13. 1. 2022 Anlamlı risk faktörleri Lokal yineleme riski ile ilişkili bulunmamış Jags R, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Trovo M, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 35

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT • T 1 -T 2 tümör • N 1 (1 -3 lenf nodu pozitifliği) • 318 hasta, 10 yıl takip – Lenfovasküler invazyon varlığı – Pozitif lenf nodu oranı ≥ 25 • pozitif lenf nodu sayısı / toplam lenf nodu sayısı RT nüks ve hastalıksız sağkalımı düşürüyor 13. 1. 2022 Huang, CJ, Jpn J Clin Oncol, 2012 36

Erken Evre Meme Kanseri Mastektomi sonrası RT • Medical Research Council SUPREMO – Selective Use of Postoperative Radiotherapy aft. Er Mastect. Omy 13. 1. 2022 37

Erken Evre Meme Kanseri Aksilla Cerrahisi Aksiller diseksiyon 13. 1. 2022 Sentinel lenf nodu biyopsisi 38

Erken Evre Meme Kanseri Aksiller diseksiyon Önemli yan etkileri (komplikasyonlar) olan bir girişim Kol ödemi Hissizlik Kol hareket kısıtlılığı Uzamış seroma Cerrahi alan enfeksiyonu 13. 1. 2022 39

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi Belirlenme oranı %9298 13. 1. 2022 40

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi • NSABP-B 32 – – – – 13. 1. 2022 Randomize kontrollü faz 3 çalışma 80 merkez (ABD + Kanada) 5611 hasta, nod (-), operabl meme kanseri 1999 -2004 SLN + AD (Grup 1) Sadece SLN (+) AD (Grup 2) Takip süresi ortalama 8 yıl Krag DN, Lancet Oncol, 2010 41

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi • NSABP-B 32 – Genel sağkalım – Hastalıksız sağkalım – Lokal kontrol – Morbidite 13. 1. 2022 Her iki grup arasında fark yok SLND daha üstün Krag DN, Lancet Oncol, 2010 42

Erken Evre Meme Kanseri Sentinel lenf nodu biyopsisi ACOSOG Z-0011 çalışması Erken evre meme kanseri olgularında, 1 -2 SLN (+)’liğinde MKC ve RT uygulanacak ise aksiller diseksiyon yapılmayabilinir 13. 1. 2022 Giuliano AE, JAMA, 2011 43

Erken Evre Meme Kanseri 13. 1. 2022 44

‘‘Meme kanseri ile mücadelenin son satırları halen yazılmayı bekliyor’’ 13. 1. 2022 Alıntıdır