Stamcelletransplantasjon ved Multippel Sklerose Lars B Nasjonal kompetansetjeneste

Stamcelletransplantasjon ved Multippel Sklerose Lars Bø Nasjonal kompetansetjeneste for MS Nevrologisk avdeling Haukeland universitetssykehus Nnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Forebyggende MS-behandling Aubagio Tecfidera Tysabri Gilenya Lemtrada Copaxone

Terapeutisk vindù? ~30 ~20 EDSS ~10 ~40

Nedbrytning av aksoner ved MS

Kondisjonering • «Høyintensitet» – Helkroppsbestråling (TBI) eller høydose busulfan • «Intermediær intensitet» – BEAM (Kombinasjon BCNU, cyosin arabinosid, etoposid, melfalan) • «Lavintensitet» – Cyklofosfamid og etoposid, melfalan, fludrabinbaserte protokoller

HSCT ved MS • Første behandling i 1995 (Fassas et al. ) • Totalt over 800 pasienter behandlet • Pasientgrupper: – RRMS med «aggressivt» forløp, med spesielt hyppige attakker (Mancardi et al. 2005, Fagius et al. 2009) – RRMS/Progressivt forløp (Fassas et al. 2011, Krasulova et al. 2010, Farge et al. 2010)

HSCT ved MS • Best dokumentert effekt: – RRMS – Pasienter behandlet innen 5 år etter diagnose – EDSS < 6 – Kontrastladende lesjoner – Relativt unge Burt et al. Blood 2003 EBMT: Saccardi et al. Mult Scler 2006 Holloman et al. Am J Stem Cell 2013

Darlington et al. Ann Neurol 2013

Fagius et al. Mult Scler 2009

HSCT av MS i Sverige (Burman et al. 2014) • 48 pasienter 2004 -2013 – 40 RRMS – 4 attakker per år – alder 31 år – sykdomsvarighet 75 måneder – 2 tidligere immunmodulerende behandlinger (gjennomsnitt) • Protokoll – BEAM 41, Cyklofosfamid 7

Burt et al. JAMA 2015

Shevchenko et al. Ann Hematol 2015

Prognostiske faktorer - EDSS • Signifikant bedre: – RRMS (118) – Sykdomsvarighet ≤ 10 år (113) – Uten feber i minst 12 t under HSCT (106) Burt et al. JAMA 2015

Burt et al. JAMA 2015

Effekt HSCT vs. mitoxantron Mancardi et al. Neurology, 2015

Rotstein et al. Jama Neurol 2015

Rotstein et al. Jama Neurol 2015

Behandling Natalizumab AFFIRM Alemtuzumab CARE MS II HSCT Burman et al. HSCT Burt et all. I beh. gruppe 627 426 60 145 Oppf. tid (mnd) 24 24 60 24 Attakkrate basel. 1. 5 1. 7 4. 1 (4. 8) >1. 3 Attakkrate-beh. tid 0. 23 0. 26 0. 03 - Attakkfrihet 64% 65% 87% 89% Ingen EDSS-prog. 83% 77% 92% Ingen sykdomsakt. (MR/klinisk) 37% 66% 80%

Sikkerhet, bivirkninger • HSCT-MS i Sverige: – Alopeci, anemi, trombocytopeni, leukopeni – Mortalitet 0% – Herpes Zoster reaktivering 17% – Thyroideasykdom 8% • Mortalitet – Mortalitet 1995 -2000: 7. 3 % – EBMT; -BEAM 2001 -2006: 0. 9% – Mortalitet lavintensitet? :

Sikkerhet, bivirkninger • HSCT-MS Burt et al: – Mortalitet relatert til behandling 0 % – Herpes Zoster reaktivering 3 % – Thyreoideasykdom 5 % (4 -9) – ITP 5 % (3 -14) Thyreoidesykdom/ITP: Høyere forekomst hvis alemtuzumab er en del av HSCT-protokollen

Erfaringer fram til nå-HUS • • 9 pasienter behandlet RRMS Fyller de norske kriteriene Nå lav-intensitetsbehandling

Indikasjonskriterier- EBMT

HSCT ved MS Indikasjonskriterier • Sikker RRMS med dokumentert alvorlige funksjonsutfall ved flere attakker, samt: – Attakker under behandling med immunmodulerende medikamenter etter gjeldende retningslinjer: ≥ 2 attakker siste år. – Tydelig bedring ved attakkbehandling av minst ett tidligere attakk de siste 6 måneder. – EDSS under eller lik 6. 5 (hvis ikke pågående attakk ved henvisningen). – Sykdomsvarighet under 6 år fra diagnosetidspunkt, og alder under 45. Dette vil være relative kriterier, som må vektes opp mot dokumentert grad av inflammatorisk sykdomsaktivitet under immunmodulerende behandling siste år. – Inflammatorisk sykdomsaktivitet ved MR-undersøkelse: Kontrastladende lesjon og/eller nye T 2 -lesjoner ved 2 påfølgende MRundersøkelser siste år.

Forløp • Pasienten henvises Nasjonal kompetansetjeneste for MS • Henvisningspapirer sendes 2 nevrologer i kompetansetjenestens referansegruppe • Henvisningen vurderes i forhold til kriterier • Avgjøres av leder i MS kompetansetjenesten hvis referansegruppemedlemmene har ulik konklusjon • Hvis indikasjon, henvises pasienten videre til Hematologisk seksjon, Medisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus.

HSCT ved MS • • • Indikasjon hos en undergruppe Hvilke kriterier? «On a compassionate basis? » Effekt vs. alemtuzumab/natalizumab? Kapasitet Metodevurdering