STADIAZIONE DEI TUMORI I PRINCIPI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM

STADIAZIONE DEI TUMORI

I PRINCIPI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM DEI TUMORI MALIGNI È BASATA SULLA DETERMINAZIONE CLINICA ED ISTOPATOLOGICA (QUANDO POSSIBILE) DELLA LORO ESTENSIONE ANATOMICA.

CARATTERISTICHE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM • I PRINCIPI DI BASE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM SONO APPLICABILI A TUTTE LE SEDI ANATOMICHE • LE CATEGORIE DELLA CLASSIFICAZIONE TNM SONO DEFINITE CLINICAMENTE E POSSONO, IN UN SECONDO TEMPO, ESSERE RIDEFINITE DA ULTERIORI INFORMAZIONI OTTENUTE CON L'ESAME ISTOPATOLOGICO E/O CON LA CHIRURGIA.

NORME GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM La classificazione TNM descrive l'estensione anatomica del tumore, basandosi sulla valutazione di tre componenti: • T - identifica l'estensione del tumore primitivo; • N - identifica l'estensione di metastasi nei linfonodi regionali; • M - identifica l'assenza o la presenza di metastasi a distanza. L'aggiunta di numeri a queste tre componenti indica l'estensione del tumore, cioè: T 0, T 1, T 2, T 3, T 4 N 0, N 1, N 2, N 3 M 0, M 1

NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI 1. TUTTI I CASI DEVONO ESSERE CONFERMATI ISTOLOGICAMENTE. I CASI SENZA CONFERMA ISTOLOGICA DEVONO ESSERE RIPORTATI SEPARATAMENTE. 2. PER OGNI SEDE SONO DESCRITTE DUE CLASSIFICAZIONI, CIOÈ: A) CLASSIFICAZIONE CLINICA (CLASSIFICAZIONE CLINICA PRE-TRATTAMENTO), INDICATA COME TNM (O CTNM). ESSA È BASATA SUI DATI RACCOLTI PRIMA DEL TRATTAMENTO ATTRAVERSO L'ESAME OBIETTIVO, LE TECNICHE D'IMMAGINE, LE ENDOSCOPIE, LE BIOPSIE, LE ESPLORAZIONI CHIRURGICHE, ED ALTRI ESAMI SPECIFICI.

NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI b) Classificazione patologica (Classificazione istopatologica o post-chirurgica) indicata come p. TNM. Essa è basata sui dati derivati dall’intervento chirurgico e dagli esami patologici. La valutazione patologica del tumore primitivo (p. T) implica l'asportazione del tumore primitivo od una biopsia tale da consentire la determinazione della più alta categoria p. T. La valutazione patologica dei linfonodi regionali (p. N) richiede la rimozione e l’esame di un numero sufficiente di linfonodi; per ogni linfoadenectomia è indicato il numero minimo di linfonodi necessario per definire correttamente la categoria p. N. L'accertamento patologico di metastasi a distanza (p. M) implica l'esame microscopico.

NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI La stadiazione patologica non sostituisce la stadiazione clinica. La classificazione TNM è un sistema duale che consiste in una stadiazione clinica (pre-trattamento, c. TNM o TNM) e una stadiazione patologica (post-chirurgica, o p. TNM). Entrambe le classificazioni devono essere riportate nella scheda del paziente. La stadiazione clinica è utile per discutere le indicazioni al trattamento primario, la stadiazione patologica è utile per avere informazioni sulla prognosi e può essere anche utilizzata in alcuni casi per decidere l’impiego di una terapia adiuvante.

NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI 3. Dopo aver definito le categorie T, N e M e/o p. T, p. N e p. M queste possono essere raggruppate in stadi. Lo stadio clinico è essenziale per scegliere e valutare la terapia, mentre lo stadio patologico fornisce indicazioni utili per la prognosi e per valutare i risultati finali. 4. Se esistono dei dubbi riguardanti la corretta categoria T, N o M di un caso particolare, va scelta la categoria di grado inferiore (cioè la meno avanzata).

NORME GENERALI APPLICABILI A TUTTE LE SEDI 5. Nel caso di tumori multipli simultanei in uno stesso organo, dovrebbe essere classificato il tumore con la categoria più alta e la molteplicità o il numero di tumori devono essere indicati tra parentesi, per es. T 2(m) o T 2(5). In caso di tumori sincroni bilaterali in organi pari, ogni tumore deve essere classificato indipendentemente. 6. Per i tumori della tiroide e del fegato, per i nefroblastomi e i neuroblastomi, la molteplicità è uno dei criteri di classificazione della categoria T.

REGIONI ANATOMICHE E SEDI Le sedi anatomiche sono elencate secondo il numero di codice della Classificazione Internazionale delle Malattie Oncologiche (International Classification of Diseases for Oncology Field ICD-O, seconda edizione, World Health Organization, 1990).

REGIONI ANATOMICHE E SEDI Ogni regione o sede é descritta secondo le seguenti voci: • Regioni anatomiche e ed eventualmente sottosedi. • Definizione dei linfonodi regionali. • Classificazione clinica TNM. • Classificazione patologica p. TNM. • Grading istopatologico. • Sintesi per la regione o sede. • Suddivisione in stadi.

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM CAPO E COLLO (ESCLUSA TIROIDE) 10 TIROIDE 6 ESOFAGO 6 STOMACO 15 INTESTINO TENUE COLON E RETTO 6 12 CANALE 6 FEGATO, COLECISTI, DOTTI BILIARI EXTRAEPATICI 3 PANCREAS, AMPOLLA DI VATER 10 POLMONE, PLEURA 6 TESSUTI MOLLI, OSSA 6 CUTE 6 MAMMELLA (LN DI I LIVELLO) 6 VULVA, VAGINA (TERZO MEDIO E INFERIORE) 6 VAGINA (TERZO SUPERIORE), COLLO E CORPO DELL’UTERO, OVAIO 10 PENE 6 PROSTATA, TESTICOLO, RENE, PELVI RENALE URETERE, VESCICA URINARIA, URETRA 8 TUMORI OFTALMICI 6 TUMORI PEDIATRICI 3

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM Le seguenti definizioni generali sono usate per tutte le sedi anatomiche: T - Tumore primitivo TX II tumore primitivo non può essere definito. T 0 Non segni del tumore primitivo. Tis Carcinoma in situ. T 1, T 2, T 3, T 4 Aumento delle dimensioni e/o dell'estensione locale del tumore primitivo.

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM p. TX Il tumore primitivo non può essere definito istologicamente. p. T 0 Non vi è dimostrazione istologica del tumore primitivo. p. Tis Carcinoma in situ. p. T 1, p. T 2, p. T 3, p. T 4 Aumento dell'estensione del tumore primitivo accertata istologicamente.

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM N - LINFONODI REGIONALI NX I linfonodi regionali non possono essere definiti. N 0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali. N 1, N 2, N 3 p. NX Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali. I linfonodi regionali non possono essere valutati istologicamente. p. N 0 Con l'esame istologico non si osservano metastasi nei linfonodi regionali. p. N 1, p. N 2, p. N 3 Aumento dell'interessamento dei linfonodi regionali accertato istologicamente.

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM M - Metastasi a distanza M La presenza di metastasi a distanza X non può essere definita M Assenza di metastasi a distanza 0 M Presenza di metastasi a distanza 1 p. M X Non è possibile accertare microscopicamente la presenza di metastasi a distanza. p. M 0 Con l'esame microscopico non si osservano metastasi a distanza. p. M 1 Con l'esame microscopico si osservano metastasi a distanza.

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM La categoria p. M 1 può essere ulteriormente suddivisa in: PUL polmonari C 34 OSS ossee C 40, 41 HEP epatiche C 22 BRA cerebrali C 71 LYM linfonodali C 77 MAR midollo osseo C 42. 1 PLE pleuriche C 38. 4 PER peritoneali C 48. 1, 2 ADR surrenaliche C 74 SKI cutanee C 44 OTH altre

DEFINIZIONI GENERALI DELLA CLASSIFICAZIONE TNM G - Grading istopatologico In alcune sedi anatomiche, ulteriori informazioni sul tumore primitivo possono essere riportate usando i seguenti simboli: GX Il grado di differenziazione non può essere definito. G 1 Ben differenziato. G 2 Moderatamente differenziato. G 3 Poco differenziato. G 4 Indifferenziato.

SUDDIVISIONE IN STADI La classificazione TNM determina una descrizione precisa dell'apparente estensione anatomica della malattia. Combinando tra loro, per un ipotetico tumore, le quattro categorie di T, le tre categorie di N e le due categorie di M, si otterranno ben 24 categorie TNM. Allo scopo di preparare tabelle ed analisi è necessario condensare queste numerose categorie in un ridotto numero di stadi. La stratificazione adottata è tale da assicurare, per quanto possibile, che ogni stadio sia abbastanza omogeneo nei confronti della sopravvivenza. Gli stadi sono indicati con i numeri: 0, I, III, IV. Il carcinoma in situ é considerato stadio 0, i casi con metastasi a distanza sono considerati di stadio IV (eccetto i carcinomi papillari e follicolari della tiroide e i tumori del testicolo).

CLASSIFICAZIONI CORRELATE ALLE QUALI FARE RIFERIMENTO International Histological Classification of Tumours Classificazione, prodotta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, contiene la definizione dei tipi di tumore ed una proposta di nomenclatura. International Classification of Diseases for Oncology Field (ICDO) Classificazione, prodotta dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, è un sistema in codice per definire la sede, la morfologia e il comportamento delle neoplasie. Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) E’ la classificazione degli aspetti morfologici delle neoplasie pubblicata dal College of American Pathologists, identica alla International Classification of Diseases for Oncology Field (ICD-O).

DESCRIZIONI FACOLTATIVE L - Invasione linfatica LX L'invasione linfatica non può essere definita. L 0 Assenza di invasione linfatica. L 1 Presenza di invasione linfatica. V - Invasione venosa VX L'invasione venosa non può essere definita. V 0 Assenza di invasione venosa.

DESCRIZIONI FACOLTATIVE FATTORE C Il Fattore C, o fattore di certezza, riflette la validità della classificazione in accordo con la metodologia diagnostica impiegata. Il suo uso è facoltativo.

DESCRIZIONI FACOLTATIVE LE DEFINIZIONI PER IL FATTORE C SONO LE SEGUENTI: C Segni rilevati con mezzi diagnostici standard (per es. ispezione, palpazione, esame 1 radiografico standard, endoscopia intraluminale per i tumori di alcuni organi). C Segni ottenuti con mezzi diagnostici speciali (per es. radiografie in proiezioni 2 particolari, tomografia computerizzata, ultrasonografia, linfografia, angiografia; scintigrafia; risonanza magnetica; endoscopia, biopsia e citologia). C Segni rilevati con esplorazione chirurgica, incluse biopsia e citologia 3 C Segni dell'estensione della malattia dopo intervento chirurgico definitivo ed esame 4 patologico del pezzo asportato. C Informazioni da esame autoptico. 5 La classificazione clinica TNM è perciò equivalente a C 1, C 2 e C 3 in gradi variabili di certezza, mentre la classificazione patologica p. TNM equivale a C 4.

R - CLASSIFICAZIONE DEI RESIDUI TUMORALI Il simbolo R descrive l’assenza o la presenza di residui tumorali dopo il trattamento. Il suo uso è facoltativo. Esso riflette l'efficacia della terapia, influenza le ulteriori procedure terapeutiche ed è predittivo per la prognosi.

R - CLASSIFICAZIONE DEI RESIDUI TUMORALI LE DEFINIZIONI DELLE CATEGORIE R SONO: R La presenza di residui X tumorali non può essere accertata. R Assenza di residui tumorali. 0 R Residui tumorali 1 microscopici. R Residui tumorali 2 macroscopici.