STADIALIZAREA TNM DEFINIIE Sistemul TNM reprezint expresia extensiei

STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE ØSistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3 componente: § T – extensia tumorii primare; § N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali; § M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

GENERALITĂŢI Ø Realizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer. Ø Identică cu cea dată de UICC –Uniunea Internationala Contra Cancerului. Ø Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic. Ø În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale stadializării TNM.

OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM § Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant). § Estimarea prognosticului. § Evaluarea răspunsului la tratament. § Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament. § Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE § Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM. § În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE § Se descriu 4 clasificări: § Clinică – c. TNM / TNM § Patologică – p. TNM § În cazul recidivei – r. TNM § La autopsie - a. TNM

CLASIFICAREA CLINICĂ – c. TNM / TNM § Se bazează pe date obţinute înaintea începerii § § tratamentului. Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală). Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se va modifica ulterior. Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare. Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - p. TNM § Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de informaţiile date de examinarea histopatologică. § Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - p. TNM § Extensia patologică a tumorii primare (p. T) necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai mare categorie de p. T. § O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (p. N) – necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie de p. N. Exepţie – tehnica ganglionului santinelă. § Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi p. N 0.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - p. TNM § Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0, 2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie. § Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca p. N 0, respectiv p. M 0. § Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) – p. N 0, p. M 0. § Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea anatomică.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - p. TNM § Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică, când categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică.

CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI r. TNM § Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului pentru o tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală. § Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în măsura în care este clinic posibilă, dar nu indispensabilă.

CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - a. TNM § Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii. § Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii.

DEFINIREA T, N, M TUMORA PRIMARĂ - T § Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. § T 0 – fără evidenţa tumorii primare. § Tis – carcinom in situ. § T 1, 2, 3, 4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.

DEFINIREA T, N, M GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N § Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi § N 0 – fără invazie în ganglionii regionali. § N 1, 2, 3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici. Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca metastază limfatică. - invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.

DEFINIREA T, N, M METASTAZE LA DISTANŢĂ - M § Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate § M 0 – fără metastaze la distanţă. § M 1 – cu metastaze la distanţă. Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare categorie de T, N- M 1 poate fi stabilit clinic (c. M 1). Categoria M 1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

TIPUL HISTOPATOLOGIC § Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom, colangiocarcinom etc. ). § În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World Health Organisation)(= OMS – Organizatia Mondiala a Sanatatii).

GRADUL HISTOLOGIC § Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine. § Este exprimat numeric – G 1 → G 4 (G 1 – bine diferenţiat, G 4 – nediferenţiat). § Utilizat şi în cazul altor parametri predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear, indicele mitotic.

GRADUL HISTOLOGIC § Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat. § G 1 – bine diferenţiat. § G 2 – moderat diferenţiat. § G 3 – slab diferenţiat. § G 4 – nediferenţiat.

GRADUL HISTOLOGIC § Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de evaluare. § Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.

GRADUL HISTOLOGIC § NU se aplică pentru: § § § carcinoamele tiroidiene carcinoamele pleoapei retinoblastoame tumori testiculare maligne melanoame cutanate. § § carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare) carcinom bronhopulmonar cu celulă mare sarcom Ewing rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi. § Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G 4:

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM § Sufixul m § Prefixele y, r, a § Invazia vasculară limfatică (L) § Invazia venoasă (V) § Tumora reziduală (R)

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Sufixul m: § Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un § § singur organ. Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T 2(m) sau T 2(5). În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ – tumora cu cea mai mare categorie de T este cea selectată pentru clasificare şi stadializare. Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca tumori independente în organe diferite. În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) – multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul y § Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un tratament multimodal specific iniţial. § Se adaugă prefixul y la prescurtarea c. TNM sau p. TNM – yc. TNM, yp. TNM. § Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării. § NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Prefixul r § Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală. § Se prescurtează r. TNM. Prefixul a § Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia vasculară limfatică (L) § Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată. § L 0 – fără invazie vasculară limfatică. § L 1 – cu invazie vasculară limfatică.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Invazia venoasă (V): § Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată § V 0 – fără invazie venoasă § V 1 – cu invazie venoasă microscopică § V 2 – cu invazie venoasă macroscopică.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM Tumora reziduală (R): § Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale § § § după terminarea tratamentului. Reflectă efectele tratamentului. Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă. Este un puternic factor prognostic. § Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată. § R 0 – fără tumoră reziduală. § R 1 – tumoră reziduală microscopică. § R 2 – tumoră reziduală macroscopică.

GRUPAREA PE STADII § După stabilirea categoriilor c. T, c. N, c. M şi/sau p. T, p. N, p. M § § – acestea pot fi grupate în stadii. Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se modifică. Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte supravieţuirea. Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii. Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură a organului care să permită celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează p. Tis c. N 0 c. M 0 – stadiul 0.

SUBSTADII TNM § Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare, atâta timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat. § Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere – dacă sunt validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau Comitetului TNM al UICC.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL § Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric, examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru evidenţierea metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare: radiografie pulmonară, CT abdominal, ecografie abdominală, PET. § Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală şi analiza anatomopatologică a piesei rezecate.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria T: § Tx – tumora primară nu poate fi evaluată. § T 0 – fără evidenţa tumorii primare. § Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia § § laminei propria. T 1 – tumora invadează submucoasa. T 2 – tumora invadează musculara proprie. T 3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu. T 4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează peritoneul visceral.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria N: § Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată. § N 0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali. § N 1 – metastaze în 1 -3 ggl. limfatici regionali. § N 2 – metastaze în ≥ 4 ggl. limfatici regionali.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Categoria M: § Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate § M 0 – fără metastaze la distanţă. § M 1 – cu metastaze la distanţă.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Clasificare pe stadii: Stadiu 0 – Tis N 0 M 0 Stadiul I – T 1 N 0 M 0 T 2 N 0 M 0 Stadiul IIA – T 3 N 0 M 0 Stadiul IIB – T 4 N 0 M 0 Stadiul IIIA – T 1 -T 2 N 1 M 0 Stadiul IIIB – T 3 -T 4 N 1 M 0 Stadiul IIIC – orice. T N 2 M 0 Stadiul IV – orice. Torice. N M 1

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se § § § § § aplică sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor carcinoide): Adenocarcinom in situ Adenocarcinom Carcinom medular Carcinom mucinos (tipul coloid) Carcinom cu celule în inel de pecete Carcinom epidermoid Carcinom adenoscuamos Carcinom cu celulă mică Carcinom nediferenţiat.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Gradul histologic: § Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat. § G 1 – bine diferenţiat. § G 2 – moderat diferenţiat. § G 3 – slab diferenţiat. § G 4 – nediferenţiat.

EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL Tumora reziduală: § R 0 – rezecţie completă, margini negative, fără tumoră reziduală după rezecţie. § R 1 – rezecţie incompletă, margini pozitive, tumoră microscopică reziduală după rezecţia tumorii macroscopice. § R 2 – rezecţie incompletă, margini pozitive sau tumoră reziduală macroscopică după rezecţie.