ST SEGMENT ELEVASYONLU MYOKARD ENFARKTS YAKLAIMI VE TEDAVS

  • Slides: 45
Download presentation
ST SEGMENT ELEVASYONLU MİYOKARD ENFARKTÜSÜ YAKLAŞIMI VE TEDAVİSİ DR. Özlem Yiğit Dr. Gülşen Öztürk

ST SEGMENT ELEVASYONLU MİYOKARD ENFARKTÜSÜ YAKLAŞIMI VE TEDAVİSİ DR. Özlem Yiğit Dr. Gülşen Öztürk

 • • Tanımı Örnekler Aha klavuz güncellemeleri Tedavi yaklaşımı

• • Tanımı Örnekler Aha klavuz güncellemeleri Tedavi yaklaşımı

Tanımı • STEMI, MI’ünün pik klinik bulgularının olması ile birlikte devam eden EKG’de ST

Tanımı • STEMI, MI’ünün pik klinik bulgularının olması ile birlikte devam eden EKG’de ST elevasyonunun ve miyokart nekrozunu gösteren biomarkerların yüksekliğinin eşlik ettiği bir sendromdur. • Stemi tanısı MI’ünün semptomlar varken alınan ekg ye bağlıdır.

 • LBBB veya sol ventrikül hipertrofisi olmaksızın, en az 2 ardışık derivasyonda; V

• LBBB veya sol ventrikül hipertrofisi olmaksızın, en az 2 ardışık derivasyonda; V 2 -V 3’de erkeklerde 2 mm(0. 2 m. V) veya kadınlarda 1, 5 mm (0. 15 m. V) ST elevasyonu olması ve/veya diğer derivasyonlarda ardışık 2 derivasyonda J noktasında 1 mm (0. 1 m. V) ST elevasyonu olması tanısaldır.

-Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5

-Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan). -V 1 -3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan). -Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan). *Skor ≥ 3 : STEMI spesivitesi %98, skorun 0 olması STEMI dışlamaz.

 • Us ed’s her yıl 8 milyon potansiyel iskemik göğüs ağrısı başvurmaktadır Bu

• Us ed’s her yıl 8 milyon potansiyel iskemik göğüs ağrısı başvurmaktadır Bu başvuruların ayırıcı tanısında kullanılan birçok tanı aracı bulunmaktadır; Ekg Kardiyak biyomarker Eko Radyoloji Kateterizasyon

 • ST yükselmesi yapan sebepler Erken repolarizasyon Akut miyokard infarktüsü Prinzmetal angina (koroner

• ST yükselmesi yapan sebepler Erken repolarizasyon Akut miyokard infarktüsü Prinzmetal angina (koroner vazospazm) Sol dal bloğu Sol ventrikül hipertrofisi Perikardit Sol ventrikül anevrizması. Brugada sendromu.

Göğüste ağrı(yanma, batma), rahatsızlık hissi* St segment elevasyonu/ lbbb Troponin/ck-mb yüksekliği(klinik ve ekg bulguları

Göğüste ağrı(yanma, batma), rahatsızlık hissi* St segment elevasyonu/ lbbb Troponin/ck-mb yüksekliği(klinik ve ekg bulguları ile uygun ise sonuç bekleme)

 • Stemı hastalarında tam bir epikardıyal okluzyon söz konusu Zaman risk kavramı: semptom

• Stemı hastalarında tam bir epikardıyal okluzyon söz konusu Zaman risk kavramı: semptom başlangıç t stemi riski fibrinoliz riski? pkg lab ulasımı?

STEMİ hastalarında hastane öncesi ekg ve kateterizasyon labaratuarını etkınleştirme Aks şüpheli tüm gruba hastane

STEMİ hastalarında hastane öncesi ekg ve kateterizasyon labaratuarını etkınleştirme Aks şüpheli tüm gruba hastane öncesi en erken zamanda yada başvurunun ilk 10. dk sında ekg çekilmelidir(class 1) Stemi tanılı hastalarda hastane öncesi fibrinolitik yada kateterizasyon için hastane bilgilendirilmesi ve kateterizasyon lab aktivasyonu gereklidir. (class 1)

 • Hastane öncesi ekg ve hastane bilgilendirmesi birleştirildiğinde reperfüzyon zamanı kısalmakta (erken transport

• Hastane öncesi ekg ve hastane bilgilendirmesi birleştirildiğinde reperfüzyon zamanı kısalmakta (erken transport –erken tedavi ) First medical contact-to-balloon time First medical contact-to-needle time Door –to-balloon time Door –to-needle time

Computer-assisted ecg • Hastane öncesi personel 12 derivasyonlu ekgde stemı yı doğru olarak tanıyabilir

Computer-assisted ecg • Hastane öncesi personel 12 derivasyonlu ekgde stemı yı doğru olarak tanıyabilir yada deneyimli değilse bilgisayar raporunun iletimi tavsiye edilir denmekte Yanlış negatif oranları nedeniyle bu ekg yorumları tek başına stemi tanısı için kullanılmamalı(class III)

 • Hastanelerin kapı-balon zamanını standardize etmesi (KD-B) • Semptomlar 12 saatten az ise

• Hastanelerin kapı-balon zamanını standardize etmesi (KD-B) • Semptomlar 12 saatten az ise reperfüzyon tedavisi planlanmalıdır (KD-A) • PCI, reperfüzyon yöntemi olarak ilk tercih edilmelidir (KD-A)

Sınıf 1 • Hasta PCI kapasitesi olmayan bir merkeze kendisi başvurmuş ya da 112

Sınıf 1 • Hasta PCI kapasitesi olmayan bir merkeze kendisi başvurmuş ya da 112 tarafından getirilmişse yine hedef derhal PCI kapasitesi olan merkeze transfer etmek olmalıdır. Buradaki hastaya temas-balon süresi 120 dakikadan az olmalıdır (KD-B).

 • PCI kapasiteli merkeze hasta transferi 120 dakikadan uzun sürecekse (ilk temastan balon

• PCI kapasiteli merkeze hasta transferi 120 dakikadan uzun sürecekse (ilk temastan balon yapılana kadar geçen süre) hastanın ilk başvurduğu merkezde kontraendikasyon yoksa STEMI hastalarına fibrinolitik verilmelidir (KD-B) • Tercih edilen reperfüzyon yöntemi fibrinolitik olduğu durumlarda hedef hastanın hastaneye ilk ulaştığından 30 dk içerisinde tedavinin başlatılmasıdır (KD-B).

Fibrinolitik tedavi başarılı mı? ? • Göğüs ağrısının kaybolması • 60 -90 dk. ’da

Fibrinolitik tedavi başarılı mı? ? • Göğüs ağrısının kaybolması • 60 -90 dk. ’da ST-segment yüksekliğinde >%50 azalma • Tipik reperfüzyon aritmisi (idiyoventriküler ritm, nonsustained VT)

Sınıf 2 a • Fibrinolitik ile reperfüzyon işlemi başarısız olan veya reoklüzyon gelişen hastalarını

Sınıf 2 a • Fibrinolitik ile reperfüzyon işlemi başarısız olan veya reoklüzyon gelişen hastalarını hemen sevk edin (KD B). • Fibrinolitik uygulanan, reperfüzyon sağlanan ve hemodinamik olarak stabil olan hastaları da PCI kapasitesi olan merkeze sevk edin (KD B).

 • İlk 12 -24 saat içerisinde semptomları başlamış olan hastalarda klinik ve/veya EKG

• İlk 12 -24 saat içerisinde semptomları başlamış olan hastalarda klinik ve/veya EKG bulgusu olarak devam eden iskemi kanıtı mevcutsa bu hastalarda reperfüzyon tedavisi uygulanmalıdır. (KD B) – Bu hastalarda primer PCI, ilk seçilecek reperfüzyon tedavisidir (class Iıa) tedavisidir

 • Komatöz STEMI hastalarında ve hastane dışı VF-nabızsız VT’ye bağlı gelişen kardiyak arrest

• Komatöz STEMI hastalarında ve hastane dışı VF-nabızsız VT’ye bağlı gelişen kardiyak arrest olan hastalarda derhal terapotik hipotermi tedavisi başlanmalıdır. Primer PCI’ya gidecek hastalar dahildir. (class Ib)

Sınıf 1 n Semptom başlangıç süresi 12 saatten az olan STEMI hastalarında primer PCI

Sınıf 1 n Semptom başlangıç süresi 12 saatten az olan STEMI hastalarında primer PCI uygulanmalıdır (KD-A). n Bu grup hastalarda fibrinolitik tedavi için kontrendikasyon varsa zaman hedefinden bağımsız olarak PCI uygulanmalıdır (KD-A).

 • < 12 saat lik ağrı ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni

• < 12 saat lik ağrı ve persistan ST segment elevasyonu veya yeni gelişen LBBB (class 1) (Tercihen PCI) • > 12 saatlik ağrı olmasına rağmen persistan iskemik semptomlar ve EKG değişikliği (class 1)(Tercihen PCI). • 12 -24 saatlik semptom süresi olan stabil hastalarda PCI(class 2 b).

PCI yapılamayacak merkezde tedavi Sınıf 1 n Transfer süresi >120 dk olacak hastalarda ağrı

PCI yapılamayacak merkezde tedavi Sınıf 1 n Transfer süresi >120 dk olacak hastalarda ağrı başlangıcından itibaren 12 saat geçmişse fibrinolitik tedavi önerilir (KE yoksa) (KD-A). Sınıf 2 a n Ağrı başlangıcı 12 -24 saat arasında olan hastalarda klinik ve/veya EKG bulguları gereği devam eden iskemi bulgusu var ve büyük oranda miyokard risk altındaysa veya hemodinamik anstabilite varsa fibrinolitik tedavi önerilir (KE yoksa) (KD C).

Tedavi antitrombositer tedavi: aspirin hala güncelliğini korumakta 162 -325 mg asprin stemi tanılı ve

Tedavi antitrombositer tedavi: aspirin hala güncelliğini korumakta 162 -325 mg asprin stemi tanılı ve PPCI ya gidecek hastalarda dual antiplatelet tedavı klinik sonucları geliştirdiği ve akut stent trombozu oranında azalmaya neden olduğu için kullanılmaktadır. Adp reseptör inhibitorleri class IIb

Adp reseptör inhibitörleri: • Prasugrel 60 mg • Klopidogrel 600 mg • Ticagrelor: reversıbl

Adp reseptör inhibitörleri: • Prasugrel 60 mg • Klopidogrel 600 mg • Ticagrelor: reversıbl adp ınh. 180 mg

 • Gp Iıb/IIIa inh: abciximab • Acil servis veya ambulansta, PCI planlanan hastalara

• Gp Iıb/IIIa inh: abciximab • Acil servis veya ambulansta, PCI planlanan hastalara GP IIb/IIIa inh verilebilir (KD B). • PCI yapılan hastalara intakoroner olarak abciximab (0. 25 mg/kg) verilebilir (KD B).

Antikoagulan tedavi • Bir non randominize case –control çalışmada heparin ve aspirin akış hızları

Antikoagulan tedavi • Bir non randominize case –control çalışmada heparin ve aspirin akış hızları enfarktüs ilişkili arterde yüksek iken uygulanmış ve ölüm, pcı başarı oranı, major kanam yada stroke da anlamlı fark bulunmamış • Stemi tanılı hastalarda hastane öncesi yada hastanede ppcı ya gidecek hastalarda UFH kullanılabilir class IIb

 • Kanama riski yüksek hastalarda bivaluridin kullanılabilir (class IIb) • PPCI transfer edılecek

• Kanama riski yüksek hastalarda bivaluridin kullanılabilir (class IIb) • PPCI transfer edılecek stemı hastalarında enoxaparin UFH a alternatif olabilir(class IIa)

 • UFH; a. PTT 1, 5 -2 katına çıkana kadar 48 saat süresince.

• UFH; a. PTT 1, 5 -2 katına çıkana kadar 48 saat süresince. – 60 U/kg (max 4000 U) IV bolus, 12 U/kg (max 1000 U) infüzyon. (KD C) • Enoxaparin; Yaş 75 ise: Bolus yok, 0. 75 mg/kg SC 2*1, (max doz 75 mg) Yaştan bağımsız olmak üzere Cr. Cl <30 m. L/dk ise: 1 mg/kg subkutan, her 24 saatte bir(KD A).

Suplementer oksijen tedavisi • Yapılan çalışmalarda aks dan şüphelenilen normoksik hastalarda suplementer oksijen tedavisinin

Suplementer oksijen tedavisi • Yapılan çalışmalarda aks dan şüphelenilen normoksik hastalarda suplementer oksijen tedavisinin mortaliteyi azalttığı yada göğüs ağrısını azalttığı gözterilememiştir; ama bu hastalarda ınfarkt alanını azalttığı gösterilmiştir Genel öneri nefes darlığı ve kky olan hastada sat %95 ustunde tutmak (calss I) olsada destek oksijen tedavisi verilebilir class IIb

 • STEMİ hastalarında bir komplikasyon olarak kardiyojenik şok karşımıza çıkabilir Zaman hedefi gözetmeksizin

• STEMİ hastalarında bir komplikasyon olarak kardiyojenik şok karşımıza çıkabilir Zaman hedefi gözetmeksizin PCI veya acil CABG ile acil revaskülarizasyon planlanmalıdır. (KD B) class I • STEMI ve kardiyojenik şok hastaların eğer PCI ve CABG tedavilerine uygun değillerse bu hastalara kontraendikasyon yoksa fibrinolitik tedavi verilmelidir. (KD B)

 • İlaç tedavisi ile kardiyojenik şoku düzelmeyen STEMI hastalarına intraaortik balon pompası uygulanması

• İlaç tedavisi ile kardiyojenik şoku düzelmeyen STEMI hastalarına intraaortik balon pompası uygulanması faydalı olabilir Class 2 a

 • Stemi dan 48 saat sonra sustained VT-VF gelişiyorsa ve bu aritmi metabolik

• Stemi dan 48 saat sonra sustained VT-VF gelişiyorsa ve bu aritmi metabolik anormalliğe, reinfarkta veya reversible iskemiye bağlı değilse bu hastalara ICD tedavisi endikedir (KD B).

Sonuç: İlk 10 dk EKG 30 dk da pa ac ve diğer. . Stemi

Sonuç: İlk 10 dk EKG 30 dk da pa ac ve diğer. . Stemi varsa ASA ver Destek tedavi : ağrı ve anksiyete Oksijenizasyon • Antiplatelet ve antikoagulan tedaviyi düşün • Semptom süresi!! PCI yada fibrinolitik!! • •

örnekler

örnekler

Merkez 1: • 50 yaşında erkek hasta 1 saat önce başlayan göğüs ağrısı ile

Merkez 1: • 50 yaşında erkek hasta 1 saat önce başlayan göğüs ağrısı ile akdeniz universitesi hastanesi ne kendisi başvurdu

Merkez 2 • 50 yaşında erkek hasta • Göğüs ağrısı ile serik devlet hastanesi

Merkez 2 • 50 yaşında erkek hasta • Göğüs ağrısı ile serik devlet hastanesi acil servise getirildi

Merkez 3 • 50 yaşında erkek hasta • 5 saattir olan göğüs ağrısı mevcut

Merkez 3 • 50 yaşında erkek hasta • 5 saattir olan göğüs ağrısı mevcut ve ekg de iskemi bulguları+ • Hasta ulasım ve en yakın devlet hastanesi kardıyologu izinde olması nedenyle sevk edılememiş • Bulundugu kurumda fibrinolitik tedavisi verilmiş • Gözlem sırasında yenı st elevasyon ve göğüs agrısı olmuş

ÜRLER TEŞEKK

ÜRLER TEŞEKK