SSN Regione Emilia Romagna Azienda Ospedaliero Universitaria Arcispedale

SSN - Regione Emilia Romagna Azienda Ospedaliero Universitaria “Arcispedale S. Anna” di Ferrara Dipartimento di Medicina Riabilitativa Ospedale di Riabilitazione “San Giorgio”

Riabilitazione • Processo di “ soluzione di problemi” e di educazione con cui si accompagna una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, emozionale; con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative in considerazione delle abilità residue, dell’ambiente sociale di provenienza, e delle risorse disponibili.

Centralità della persona e della sua famiglia • La moderna riabilitazione punta sul potenziamento delle abilità residue e sulla ricerca di nuove abilità per la persona servita al fine di ricondurla nel proprio ambiente sociale con la migliore qualità di vita possibile

Obiettivi della Medicina Riabilitativa Tempestiva presa in carico dei pazienti Presa in carico omnicomprensiva delle persone attraverso: v v v Progetti Riabilitativi Individualizzati Programmi Riabilitativi per facilitare il raggiungimento del massimo livello funzionale e il miglior livello di reinserimento sociale e di qualità della vita Interventi che si sviluppano in 8 macroaree Attività di supporto, sostegno, informazione e formazione del paziente e della famiglia L’approccio interprofessionale

I principi guida dell’organizzazione Centralità della persona servita della sua famiglia nell’organizzazione dei servizi e nella programmazione degli interventi Approccio globale al paziente inteso come unità bio-psico-sociale Da un modello orientato ad erogare prestazioni ad uno finalizzato a raggiungere determinati, ben definiti e misurabili outcome Interprofessionalità come scelta metodologica Riabilitazione nelle 24 ore

TEAM INTERPROFESSIONALE Si caratterizza da una forte interazione ed integrazione tra le professioni così che tutti i membri del team interagiscono per raggiungere gli obiettivi

Comunicazione nel team RIUNIONE TIPO SCOPO FREQUENZA Briefing Team professionale Pianificazione giornata pazienti Giornaliera Riunione di progetto e/o programma Team Professionale Verifica progetto, programmi, obiettivi Al bisogno (quindicinale) Riunione pianificazione settimanale Team Professionale Pianificazione dimissioni ingressi riunioni familiari Settimanale Visita di team Team Professionale Valutazione d’ingresso, obiettivi iniziali Entro 24 ore dall’ingresso Riunione familiare Team riabilitativo Condivisione progetto Dopo 1 settimana comunicazione dall’ingresso e al andamento bisogno

Comunicazione nel team RIUNIONE Partecipanti Strumenti DURATA Briefing Medico, Capo. Sala, Infermiere Quaderni delle consegne, 15 minuti referente, 1 fisioterapista grafiche referente Agenda settimanale Riunione di progetto e/o programma Componenti del team dedicati al progetto individuale Progetto riabilitativo globale Schede programma (cartella) 15 -20 minuti/paz Riunione pianificazione settimanale Medici resp. di progetto, medico NPR, Caposala, Infermiere e fisioterapista Referente Scheda riunione settimanale medica, registro schede di presentazione, schede ingressi/dimissioni (ft) 90 minuti Visita di team Componenti del team dedicati al progetto riabilitativo individuale del paz. Schede di valutazione d’ingresso, scheda visita di team 45 minuti Riunione familiare Paziente e famigliari, Scheda resoconto della componenti del team dedicati riunione familiare al progetto riab. individuale del paz. 60 minuti

Strumento del lavoro in team la Cartella integrata • Strumento scritto per la pianificazione e la documentazione del processo riabilitativo, per la comunicazione interprofessionale e per la comunicazione con gli utenti, accessibile a tutti i componenti del team riabilitativo

Processo • Svolgimento nel tempo di un insieme di fenomeni che hanno connessione tra loro e che danno luogo ad un’evoluzione organica. “…Ho intravisto l'angelo nel blocco di marmo e ho scolpito fino a liberarlo. ” Michelangelo

Processo Riabilitativo • La moderna riabilitazione punta sul potenziamento delle abilità residue e sulla ricerca di nuove abilità per il paziente al fine di ricondurlo nel proprio ambiente sociale con la migliore qualità di vita possibile; è per questo che le sue esigenze e quelle della sua famiglia sono al centro di tutto il processo

Progetto riabilitativo individuale Un insieme di proposizioni elaborate dal team che definisce gli esiti finali generali desiderati in tempi definiti

Progetto riabilitativo Outcome globale Outcome funzionale • Descrive l’esito finale generale atteso outcome globale • Descrive gli esiti funzionali attesi outcome funzionale • Focalizza i bisogni e le attese del paziente e della famiglia • E’ comunicato e condiviso da tutto il team • Costituisce il riferimento per i tempi (breve, medio, lungo termine) d’intervento

PROGRAMMA • Esposizione ordinata e particolareggiata di ciò che si vuole o si deve fare

PROGRAMMI RIABILITATIVI • I professionisti componenti il team collaborano alla stesura del progetto e in rapporto alla competenza professionale prevalente si rendono responsabili dell’attuazione dei diversi programmi • Per ciascun programma devono essere definiti obiettivi (a medio e breve termine) in ordine di priorità e tempi di attuazione, metodologie operative, operatori coinvolti e indicatori di risultato

Aree di intervento per lo svolgimento dei programmi e definizione degli obiettivi Area STABILITA’ INTERNISTICA Area FUNZIONI VITALI DI BASE Area FUNZIONI SENSOMOTORIE Area MOBILITA’ TRASFERIMENTI Area COMPETENZE COMUNICATIVO RELAZIONALI Area COMPETENZE COGNITIVO COMPORTAMENTALI Area AUTONOMIA NELLA CURA DELLA PERSONA Area RIADATTAMENTO E REINSERIMENTO SOCIALE

PROGRAMMI RIABILITATIVI Per ciascuna area d’intervento vengono • Analizzate le problematiche del paziente, • Individuati gli obiettivi raggiungibili, • Esplicitata la modalità d’attuazione • Individuato il risultato atteso

AREA STABILITA’ INTERNISTICA Comprende gli obiettivi relativi al raggiungimento di: · · equilibrio nutrizionale, metabolico, cardiocircolatorio e respiratorio controllo delle infezioni controllo delle lesioni cutanee da pressione controllo di altre condizioni intercorrenti (epilessia, disordini vegetativi, altre patologie concomitanti non direttamente correlate alla malattia disabilitante per cui è stata effettuata la presa in carico)

Area della Stabilità Internistica Esempio Programma per l’integrità cutanea Responsabile: Medico Infermiere Identificazione dei problemi: identificare i pazienti a rischio e/o valutazione delle lesioni in atto Valutazioni: Scala di Braden, esame clinico Goal: prevenire l’insorgenza di decubiti o evitare peggioramenti Obiettivi specifici: miglioramento dello stato generale e delle lesioni Risorse: paziente, caregiver, personale, materassi antidecubito, farmaci e presidi medici Pianificazione degli interventi: cambi di postura, adottare gli ausili antidecubito, provvedere alla medicazione… Verifica: scala descrittiva delle lesioni cutanee

AREA FUNZIONI VITALI DI BASE Comprende gli obiettivi relativi a: > recupero della autonomia ventilatoria > recupero autonomia nella alimentazione per os > controllo degli sfinteri

Area delle Funzioni Vitali di Base Esempio Programma per l’alimentazione Responsabile: Infermiere Logopedista Identificazione dei problemi: disfagia per deficit dei riflessi della deglutizione Valutazioni: clinica e strumentale (laringoscopia, videofluor) Goal: prevenzione complicanze da aspirazione bronchiale Obiettivi specifici: alimentazione con dieta cremosa pranzo e cena Risorse: paziente, caregiver, personale, cucina Pianificazione degli interventi: prove di deglutizione, stimolazione all’assunzione di cibo, ricerca di compensi posturali e alimentari che garantiscono alimentazione in sicurezza, addestramento del caregiver alla somministrazione di cibo Verifica: bilancio nutrizionale settimanale, peso del paziente

AREA AUTONOMIA NELLA CURA DELLA PERSONA. Riguarda gli obiettivi relativi al recupero delle capacità funzionali riguardanti igiene personale, gestione degli sfinteri, abbigliamento, alimentazione.

Area autonomia nella cura della persona Esempio Programma ADL Responsabile: Infermiere Fisioterapista logopedista Identificazione dei problemi: totale dipendenza nelle attività di rassettarsi, lavarsi, vestirsi Valutazioni: Scala FIM Goal: autonomia con sola supervisione nel rassettarsi Obiettivi specifici: parziale autonomia nelle attività di igiene e vestizione Risorse: paziente, caregiver, personale, bagno in stanza Pianificazione degli interventi: ricerca di strategie adeguate a garantire e migliorare l’autonomia nella cura di sé , Acquisizione di nuove abilità e consolidamento delle strategie Verifica: modificazione dei punteggi scala FIM

La complessità assistenziale: un modello di analisi g. Pitacco e a. Silvestro Condizione salute/malattia Competenza della persona Personalizzazione dell’assistenza dipendenza complessità La competenza è un saper agire Comprensione/scelta possibilità/capacità di azioni autonome ed efficaci

L’assistenza infermieristica è: • Un progetto di presa in carico, ad elevata integrazione, della persona e dei care givers • il progetto di vita della persona può essere: – – – a rischio compromesso/ “invalidato” “sostenuto” per essere gestito dalla persona /care givers

Salute/malattia instabilità Comprensione/scelta bassa stabilità alta autonomia Capacità/possibilità azioni autonome dipendenza

Professionalità e competenze distintive degli infermieri (DM 739/94) Gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici Gestione della relazione educativa e governo dei processi di assistenza Pianificazione e governo prestazioni assistenziali

3 TIPOLOGIE DI PAZIENTI Paziente a bassa responsività non ancora stabilizzato clinicamente appena trasferito dalle unità di cura per acuti Paziente a bassa responsività, stabilizzato clinicamente, completamente dipendente Paziente stabilizzato, responsivo con ridotta autonomia nelle. ADL primarie LCF 4 -5 FIM 25 -70 Paziente stabilizzato, responsivo, parziale autonomia nelle ADL LCF>5 FIM>70

Il modello teorico di riferimento: modello infermieristico di Roper e coll. • L’uomo è un sistema aperto in continua interazione con il suo ambiente Entità biologica persona Entità psicologica Entità sociale • Procede nel suo sviluppo evolutivo (continuum) sostenuto da un desiderio di indipendenza • Indipendenza intesa come capacità di svolgere autonomamente le attività di vita dipendenza indipendenza continuum

Il nursing in riabilitazione • l’infermiere “accompagna” l’individuo verso il grado maggiore di autonomia possibile, ponendolo al centro del processo assistenziale, con funzioni di sostituzione, aiuto, sostegno • Lo stimola a mantenere e migliorare l’autonomia raggiunta con interventi di tipo informativo ed educativo

Interventi di tipo informativo ed educativo • presiede l‘accoglienza all’arrivo in reparto • provvede ad accompagnare il paziente e la famiglia durante tutto il percorso riabilitativo individuale • garantisce l’acquisizione di conoscenze e di strumenti operativi con cui gestire la disabilità • facilita il rientro al domicilio e il reinserimento in famiglia

Funzioni di sostituzione, aiuto, sostegno • L’infermiere assicura all’individuo l’espletamento delle attività di vita • L’infermiere garantisce interventi necessari a mantenere e promuovere le migliori condizioni concesse dalla malattia

Caso clinico 1 • Paziente di sesso femminile di 27 a sposata senza figli lavora come commessa in un centro commerciale della città dove vive. • Incidente stradale a seguito del quale la paziente riporta un trauma cranioencefalico e trauma toracico • All’ingresso nella UO la paziente presenta: – Minima responsività LCF 3 – Lesione da pressione al sacro di 3° – Tracheostomia con cannula cuffiata, respira in aria ambiente – Alimentazione con nutrizione enterale tramite peg – Foley vescicale – Stipsi – Doppia emiplegia con posture obbligate sia agli arti sup che inf

Complessità clinica e fabbisogno assistenziale/riabilitativo • Stato di responsività • Stabilità internistica • Funzioni vitali di base • Dipendenza/indipendenza nella cura di sè

Interventi riabilitativo - assistenziali prevalenti Pazienti a bassa responsività e clinicamente instabili • Facilitazione del recupero del contatto con l’ambiente e consapevolezza di sé • Ripristino dell’autonomia nelle funzioni vitali di base (respirazione, alimentazione, funzioni sfinteriche) • Prevenzione, mantenimento e ripristino dell’integrità cutanea • Informazioni/supporto alla famiglia

STATO DI RESPONSIVITA’ LCF – levels of cognitive functioning • Compilata dall’infermiere all’ingresso e ripetuta ad ogni riunione di programma • Scala che permette di effettuare una prima valutazione delle abilità cognitive residue al fine di garantire sicurezza al paziente • Valuta le risposte del paziente riguardo: » » » Capacità di reagire in modo costante e finalizzato Capacità di eseguire ordini semplici Presenza di comportamento agitato, confuso o aggressivo Capacità di mantenere l’attenzione Presenza o meno d’iniziativa • Le capacità possono variare dall’assenza totale d’ogni risposta sino ad un comportamento finalizzato appropriato

STIMOLAZIONE DEL PAZIENTE A BASSA RESPONSIVITA’ • L’assistenza a pazienti a minima responsività richiede un infermiere proiettato in una dimensione di acuta osservazione quotidiana al fine di captare ogni minima modificazione • Ogni intervento infermieristico deve rappresentare un possibile canale percorribile per la ripresa del contatto • Le modalità operative sono importanti ma sono l’atteggiamento, l’acuità e la disponibilità dell’operatore a perseguire ogni strada percorribile che fanno la differenza

STIMOLAZIONE DEL PAZIENTE A BASSA RESPONSIVITA’ L’IGIENE QUOTIDIANA RAPPRESENTA UN MEZZO ECCELLENTE PER: • “CONTATTARE” IL PAZIENTE, • FACILITARE LA PRESA DI CONTATTO CON L’AMBIENTE ESTERNO, • RICERCARE UN CANALE COMUNICATIVO

STIMOLAZIONE DEL PAZIENTE A BASSA RESPONSIVITA’ • Creare un ambiente tranquillo, minimo rumore di sottofondo • Utilizzare voce di tono normale che utilizza frasi brevi e parole chiave per comunicare • Richiamare l’attenzione del paziente verso gli stimoli tattili, olfattivi, visivi offerti lasciando ampi spazi di latenza tra uno stimolo e l’altro • La mobilizzazione viene rinforzata dalla verbalizzazione del movimento • Richiedere l’esecuzione di minime risposte motorie dando un ordine alla volta

STABILITA’ INTERNISTICA • Monitoraggio delle problematiche internistiche per quanto di competenza infermieristica (glicemia, bilancio idroelettrolitico) • Monitoraggio della comparsa di crisi epilettiche • Monitoraggio e mantenimento dell’integrità cutanea • Prevenzione della comparsa di infezioni ospedaliere

FUNZIONI VITALI DI BASE • Respirazione: per via naturale/ con tracheostomia • Alimentazione: per via naturale o artificiale NPT, NPT/NE, NE tramite peg o sng • Eliminazione urinaria: funzionalità escretoria conservata, presenza di catetere, ritenzione vescicale, continenza/incontinenza • Eliminazione fecale alterazioni della funzionalità intestinale, continenza/incontinenza

Caso clinico 2 • Paziente di sesso maschile di 65 a pensionato, vedovo, vive in casa con la figlia sposata (marito e 2 bimbi) • Trauma cranio encefalico a seguito di una caduta accidentale mentre lavorava su di una scala • All’ingresso nell’UO il paziente presenta: – – – EMIPLEGIA SX Respira per via naturale in aria ambiente Si alimenta con dieta semiliquida Incontinente alle urine Alvo regolare, continenza fecale Discreto grado di collaborazione, facilmente affaticabile – Comunica verbalmente