Srbare gravide 102 sider Ikke noget obstetrisk problem

Sårbare gravide 102 sider • • Ikke noget obstetrisk problem Har obstetrikeren en rolle? Har jordemoderen en rolle? Vi har jo – Almen praksis – Sundhedsplejerske – Psykiater – Socialrådgiver 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 1

Sårbare gravide • DSOG: Anette Kjærbye-Thygesen, Anne Munk, Anne Høyen Munch, Birgit Bødker, Bjarke Sørensen, Inge Ibsen, Kirsten Schiøtt, Margrethe Møller, Merete Hein, Mette Høltzermann, Nini Møller, Niels Uldbjerg (tovholder) • Dansk Psykiatrisk Selskab: Ulla Kläning, Poul Videbek, Fransisco Alberdi, Rene Ernst Kondrup, Marianne Hertz • Psykoterapeutisk center, Stolpegarden: Ida Holdbaard-Tomsen • Børne og ungdomspsykiatrisk selskab: Mala Moskovitz • Jordemoderforeningen: Charlotte Sollid, Janni Ammitzbøll 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 2

Ja, obstetrikere har en rolle • • 3 min: 10 min: 15 min: 15 min: 7 min: 17 -01 -2014 Afgrænsning af emnet Regionale forskelle (Spørgeskema) Underretning, professionelt netværk Farmakologi UL og bonding Psykiateren Depression Spiseforstyrrelser Sårbare guidelines 3

Afgrænsning • Sårbar team • Familie ambulatorium 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 4

Svangretilbud til sårbare gravide i DK 16 af 18 fødesteder har ‘sårbar’ team NAVN – – – – 17 -01 -2014 Forebyggende Team for Gravide med særlige behov (II) Tidlig indsats Blåt team Specialteam for psykisk sårbar gravide Familieteam (IV) Sårbar team (III) Intet navn (III) Sårbare guidelines 5

Antal visiterede sårbare gravide pr. år Antal gravide pr fødested Antal af fødesteder <100 1 100 -200 9 201 -300 1 >400 4 Ukendt antal 1 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 6

Hvem visiteres til Sårbar teams? • • • Spiseforstyrrelse ADHD Bipolar lidelse Skizofreni 1 fødested visiterer til fam. amb ved svær Borderline sygdom Udviklingshæmmede (1 fødested visiterer til fam. amb. på andet regions sygehus) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 7

Hvem visiteres til Sårbar teams? • Depression – SSRI-beh. -> inf. brev, kun svær sygdom i sårbar team – Tidligere depression (7 afd: alm jdm. ) • OCD – Tidligere OCD (6 afd: alm jdm. ) • Angst – Tidligere angst (6 afd: alm jdm. ) • Tidligere overgreb 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 8

Hvem er i teams • Specialjordemødre • Obstetrikere (udvalgte -> alle) • Sundhedsplejerske (alle) • Underretninger -> kommunen(alle) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 9

Samarbejdspartnere • Socialrådgiver (9 teams +3 har adgang) • Psykiater ( 5 teams – primært konferencer, +6 har adgang) – Behandlingsstart/regulering (Psykiater/e. l. – 5 teams Obstetriker (sjældent)) • Psykolog ( 4 teams – fam. amb. /neonatal afd, +2 har adgang) • Spædbarnspsykiatri ( 6 teams – Region HS, Skejby, Odense) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 10

Hvad tilbydes: • Specialjordemoder – 5 -7 12 besøg • Obstetriker à 20 -45 min – 0 - 4 besøg – AP-læge / uddannelsessøgende (visitationssamtale 2 steder) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 11

Hvad tilbydes: • UL: 1 - 6 • Forlænget barselsophold (alle – op til 7 dage) • Efterfødselsbesøg (10 steder rutinemæssigt) • Babycafé, Åbent hus, • Fødselsforberedelse 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 12

Konklusion • • • Fælles navn? Tovholder - jdm / læge ? Bør alle patienterne ses af læge? Min. antal jdm og/eller lægekonsultationer? UL på bonding indikation? Optimering af samarbejde med psykiatrien? 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 13

Underretning professionelle netværk 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 14

Professionelle netværk Målgruppe for enheder for Sårbare Gravide - Gravide, som tilbydes et niveau 4 tilbud: ”Når der er tale om særlig komplicerede omstændigheder og vilkår, hvor der med høj sandsynlighed vil være vanskeligheder i tilknytningen mellem mor og barn og i varetagelse af barnets tarv” 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 15

Professionelle netværk PÅ SYGEHUSENE MED RELEVANTE SAMARBBEJDSPARTNERE v. Psykiatere og andre v Sårbar-enhederne speciallæger v Forløbspakkerne v Koordinerende møder med alle v. Kommunale sagsbehandlere eventuelt efter en underretning aktører sammen med den v. Behandlingsinstitutioner gravide/partnere v. Støttepersonale v Internt i forhold til Svangrev. Familiehuse klinikker, Fødegange, v. Sundhedsplejersker Barselsgange, v. Egen læge Børneafdelinger, psykiatriske afdelinger og andre afdelinger/ambulatorier v. Generator 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 16

Underretning Skærpede underretningspligt (servicelovens § 153) : • Omfatter personer der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv. Der er tale om en personlig pligt, og den enkelte fagperson er ansvarlig for at reagere og handle på egen bekymring. Underretningspligten går forud for tavshedspligten. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 17

Hvornår underrettes? • En generel bekymring • En enkeltstående episode • Underret flere gange, hvis der er behov 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 18

Hvis man får kendskab til eller grund til at antage • at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte, • at et barn umiddelbart efter fødslen, kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, • at den gravides livsstil eller forhold i øvrigt er en trussel for det kommende barns vækst og trivsel eller • at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 19

Hvad gør kommunen? 1: Kvitterer for modtagelse af underretning 2: Undersøger barnets/den gravides vilkår 3: Tager stilling til behov for yderligere undersøgelse 4: Iværksætter måske paragraf 50 -undersøgelse => børnefaglig undersøgelse evt. suppleret forælderevneundersøgelse 5: Mor-barn-observation er del af undersøgelsen 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 20

Spørgsmål til underretningspligt • Har obstetrikere berøringsangst? • Underretter vi for lidt? • Hvis ja: hvad skal vi gøre? 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 21

Farmakologi • Hvad er det, vi er bange for? • Hvordan vægter man – Risiko for misdannelse imod – Risiko for psykose 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 22

Kommisorium under Dansk Psykiatrisk Selskab: Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer Dansk Pædiatrisk Selskab (Jesper Fenger Grøn) Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi (Per Damkier) DSOG 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 23

PLAN 1. Generelt 1. Eksempler 2. Spørgsmål 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 24

Evidens Studier pos Studier neg Udfald Sandt positive Falsk positive Ikke udfald Falsk positive Sandt negative 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 25

Problemer Falsk positive studier: seponering -> risiko pga. sygdom (uro) Falsk negative studier: behandling -> risiko pga. medicin (Ekstra Bladet & nye studier) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 26

Årsager Falsk positive studier (p-værdier): Confunding by indication Tilfældige fund (publikationsbias) (etc) Falsk negative studier (power): Manglende styrke Prænatal diagnose -> abort (etc) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 27

Beslutning SYGDOM RISIKO (balance) Guidelines beskriver evidens. Ideelt set afvejes sandt positive og sandt negative studier. Der er et problem i afvejning af tvivlsomme studier: USA, industri: tvivl -> FP USA, advokat: tvivl -> SP 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 28

17 -01 -2014 Sårbare guidelines 29

What could possibly go wrong? Abort Misdannelser Obstetriske komplikationer Neonatale problemer Langtidseffekter (e. g. hjernen) Graviditet Amning 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 30

Ritalin (methylphenidat) Kommisorium: Methylphenidat (MPH) er relativt kontraindiceret under graviditet og amning Nærværende guideline: Behandlingstop bør overvejes, men beslutningen skal ses i lyset af det kliniske forløb. Misdannelser: Næppe øget risiko (Odense artiklen). 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 31

Ritalin Odense studiet (systematisk review, Per Damkier): 180 eksponerede, 4 misdannelser. Styrke: 0. 55 = givet en teratogen effekt er der 55% chance for at kunne vise det I analysen -> bedre end plat eller krone 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 32

Lamotrigin Amning: Kan gennemføres med ”forsigtighed” [Høj dosis, >50% af den maternelle dosis) ? ? ? ? Der er “ikke” observeret bivirkninger, men ingen eller få langtidsstudier. Er den underliggende sygdom afgørende for hvordan vi vægter tvivlen (epilepsi vs. bipolar)? 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 33

Spørgsmål? 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 34

Lithium Misdannelser: Den øgede risiko for Ebsteins anomali er næppe klinisk betydningsfuld. Plasmamonitorering (Lithium, væsketal, Ca++, thyreoideatal) hver ma ned. Terapeutisk niveau 0, 6 -0, 8 mmol/l. Ofte dosisøgning i 3. trimester. Præeklampsi og dehydrering: Daglig plasmamonitorering og kontrol af nyrefunktion. Polyhydramnios: relativ hyppig bivirkning. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 35

Valproat Forebygger specielt maniske episoder Misdannelser: Neuralrørsdefekt 4%, samt mulig dosisafhængig øget risiko for ASD, hypospadi, polydaktyli, kraniesynostose. Hjerneudviklingen? Graviditet: kun pa tvingende indikation. Amning: Kan anvendes (? ) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 36

SSRI Misdannelser: Usikker sammenhæng med septale hjertemisdannelser Neonatalt: seponeringssymptom Hjernen: måske – men en depressiv mor kan være mere betydende for visse udfald. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 37

SSRI 2 Førstevalg: Sertralin og citalopram/escitalopram. Sertralin kan fortsætte under amning. Fluoxetin er ikke førstevalg: Kasuistiske meddelelser om neonatal død. Desuden med væsentlig interaktionspotentiale pga. meget lang halveringstid. Paroxetin frara des: misdannelser samt neonatale komplikationer. Fluvoxamin frara des grundet begrænsede eller ingen data. Venlafaxin og duloxetin: Anbefales ikke pga. sparsomme data. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 38

SSRI 3 Fødsel Seponering anbefales ikke, hvis der fortsat er indikation for behandlingen. Samlet set bør barnet observeres efter fødslen et par timer mhp. udvikling af pulmonal hypertension. Der hersker uenighed om, hvorvidt det er forsvarligt at hjemsende familien fa timer efter fødsel, eller om barnet bør observeres et par døgn af fagperson. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 39

Tricykliske Amitriptylin, clomipramin, imipramin og nortriptylin: Næppe risiko for misdannelser. Ikke pa vist kompromitteret hjerneudvikling (116 eksponerede). Øvrige TCA: Kan ikke anbefales pga. manglende erfaring. Plasmamonitorering: Hver 3. ma ned. Neonatal-perioden: forbiga ende bivirkninger i form af gra d, forstoppelse, vandladningsproblemer, kvalme. Amning: TCA-beh kan fortsættes. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 40

UL og bonding 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 41

Ultralyd og bonding – effekt? • JA – 8 studier viser positiv effekt • 2 D = 3 D/4 D • Enkelt større studie af samme forfatter bekræfter dette de Jong-Pleij , 2013 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 42

Hvordan måles det? • MFAS • PAI • MAAS Maternal Antenatal Attachment Scale Condon, 1993 • PRAM Pictorial Representation of Attachment Measure Bakel, 2013 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 43

Bonding • Lav prænatal tilknytning post partum depression • Understøtte mor-barntilknytning i graviditeten – • Fx: ultralydkonsultation mm. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 44

Psykiateren 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 45

SAMARBEJDE • Rigtig diagnose? • Rigtig medicin? • Relevant kontrol? 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 46

Bedste af alle verdener • Alle gravide med psykiatrisk diagnose ses af psykiater • Næstbedste af alle verdener – Svært at opnå – Godt arbejde i almen praksis 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 47

Skal ses af psykiater: • Gravide med skizofreni • Gravide med bipolar lidelse 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 48

SKIZOFRENI • Seponeres antipsykotisk medicin er risiko for tilbagefald hos ikke gravide 50% • Risiko for tilbagefald under medicinsk behandling 15% • Risiko for tilbagefald de første 3 måneder efter fødslen 24% • Medicinskift 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 49

• Obstetriske komplikationer: • Præterm fødsel, abort, vækstretardering: Odds omkring 2 • Selvmedicinering/misbrug 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 50

SKIZOFRENI • Tilknytning til barn • Relationer • Neglekt 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 51

SKIZOFRENI • 20% af børn født af mødre med skizofreni anbringes uden for hjemmet i første leveår • 40% af børn født af mødre med skizofreni vil opleve mindst 1 anbringelse inden 18 års alderen • Ranning et all 2013 (Dansk) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 52

BIPOLAR LIDELSE • 89 gravide. Prospektiv ikke randomiseret undersøgelse: – 35% får tilbagefald under medicinsk behandling – 85% får tilbagefald uden medicinsk behandling 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 53

BIPOLAR LIDELSE • Generelt er selvmordsrisiko stor 10 -15%. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 54

• Obstetriske komplikationer: • Præterm fødsel, p. p. med, elektivt sectio: Odds 1, 5 -2. • SGA Odds 1, 5 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 55

BIPOLAR LIDELSE • Lithium – Hyperemesis – Præeklampsi – Fødsel – Barn 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 56

• • • Selvmedicinering/misbrug Boden ( svensk registerundersøgelse ) 17% af ubehandlede havde misbrug 20% af behandlede havde misbrug 1, 7% af kontroller havde misbrug 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 57

• Søvn • Amning 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 58

• Organisering af samarbejdet med psykiatrien 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 59

Hvornår skal man underrette? • Skizofrene: • Bipolare: 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 60

Unipolar depression 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 61

17 -01 -2014 Sårbare guidelines 62

Puerperal depression (PPD) • Nedsat livskvalitet for mor & øvrige familie • Forstyrret mor-barn-tilknytning => betydning for barnets emotionelle, psykosociale og kognitive udvikling Still face experiment • Selvmordsfare for mor Hyppigste årsag til mødredødelighed i UK i 1997 -1999 og 2000 -2002 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 63

Flow-chart ved anamnese med depression 17 -01 -2014 Aktuel status Sårbare guidelines 64

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv 17 -01 -2014 Sårbare guidelines Depressiv 65

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva 17 -01 -2014 Depressiv + Antidepressiva Sårbare guidelines 66

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat 17 -01 -2014 Depressiv + Antidepressiva Anamnese: Svær Sårbare guidelines 67

Ref. : Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, SST 2007 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 68

Let depression: I stand til at passe job/studie Moderat depression: Ikke i stand til at passe job/studie (dvs. sygemeldt) Svær depression: Ikke i stand til at passe sig selv (dvs. i psykiatrisk regi) 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 69

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask, højrisiko 17 -01 -2014 Depressiv + Antidepressiva Potentielt syg Sårbare guidelines Syg 70

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20 -30%) Rask, (50%) 17 -01 -2014 Depressiv Potentielt syg (20 -70%) Sårbare guidelines Syg 71

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva Depressiv + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20 -30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20 -70%) Syg Svangreomsorg: Basistilbud Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 72

Screening for depression i graviditeten Edinburgh Postnatal Depression Scale 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 73

Flow-chart ved anamnese med depression Aktuel status Ikke depressiv ÷ Antidepressiva Depressiv + Antidepressiva Anamnese: Let/Moderat Anamnese: Svær Rask (20 -30%) Rask, (50%) Potentielt syg (20 -70%) Syg Svangreomsorg: Basistilbud Svangreomsorg: Udvidet, incl. UL Svangreomsorg: Udvidet incl. UL Screenes (EPDS) på indikation 17 -01 -2014 EPDS i 2. trim. + på indikation Sårbare guidelines + på indikation Let/moderat: Egen læge Svær: Psykiater 74

Spiseforstyrrelser og graviditet 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 75

Headlines • Bedring hos 50 % i graviditeten, men vender tilbage • Reaktivering i graviditeten hos 22% 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 76

Headlines • Fødselsvægt: • SGA: • Præterm fødsel: ca. 200 g lavere OR = 2 • – formentlig pga. lav prægravid BMI, lav vægtøgning i graviditeten og øget forekomst af rygning 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 77

Headlines • Depression (før), under eller efter graviditeten: 50% 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 78

Headlines Spiseforstyrrelse overvejes Evt. SCOFF screeningsskema Tidligere spiseforstyrrelse Præ-gravid BMI<20 Manglende vægtøgning i 2. trimester/graviditeten • Vedvarende hyperemesis • • 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 79

Headlines • Jordemoder – Vægtøgning – Relationsdannelse • Obstetriker – UL • Diætist – Også ikke aktive 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 80

What’s the difference? 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 81

Headlines • Jordemoder – Vægtøgning – Relationsdannelse • Obstetriker – UL • Diætist – Også ikke aktive 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 82

200 sider • • • Familieambulatoriernes målgruppe Gravide udsat for seksuelle overgreb Fødselsangst Organisatoriske forhold, herunder kendt jordemoderordning, idet kan håndteres forskelligt lokalt Personalets uddannelse, kompetencer, supervision mm Unge gravide Svært socialt udsatte Udviklingshæmmede Pludselig uventet livstruende sygdom hos den gravide eller partner Screening for mor-barn relation Autisme spekteret Gravide med anden etnisk baggrund, asylansøgere mm. 17 -01 -2014 Sårbare guidelines 83