Squilibri acuti del diabete mellito La chetoacidosi DKA

Squilibri acuti del diabete mellito La chetoacidosi (DKA) e la S. iperosmolare (HHS) Simone Magazzini Dipartimento Emergenza e Accettazione AOUC Careggi Firenze

Definizioni DKA HHS Acidosi metabolica ad anion gap elevato dovuta all’accumulo di corpi chetonici (Ac acetico, ß-OH- butirrico) Condizione caratterizzata da: • Glicemia > 400 mg/dl • Osmolarità > 315 m. Osm/l • ph> 7, 3 HCO 3>15 m. Eq/l • Chetoni ass.

Dimensioni del problema: DKA e HHS DKA HHS IDDM NIDDM Diabete spesso Incidenza* 5 – 8 x 1000 1 x 1000 5% 20 -50% 20 -40 (variabile) n 25% esordio IDDM >60 Mortalità Età media n * P. /anno sul totale dei dabetici Chiasson, CMAJ 2003

Carenza assoluta o relativa di insulina Ridotto utilizzo del glucosio Iperglicemia/ PG I 2 -E 2 Incremento ß Ossidazioni Iperosmolarità H H S Lipolisi Gluconeogenesi Diuresi osmotica Ipovolemia Iperosmolarita’ D K A Chetogenesi

Fattori predisponenti e scatenanti ü Farmaci (diuretici, cortisone, litio, psicofarmaci, beta-bloccanti ) (HHS>DKA) ü Alcool (DKA>HHS) (DD con K. A. alcolica) ü Scarsa adesione alla terapia (DKA>HHS) ü Infezioni (urinarie, poi respiratorie, poi altro) ü Malattie cardiovascolari (IM, stroke) (HHS>DKA) ü Pancreatite ü Traumi, ustioni ü Chirurgia ü Gravidanza (alta incidenza di aborto in corso di DKA) Nel 25% circa dei casi di DKA non si rilevano fattori scatenanti

DKA Sintomi e segni HHS Polidipsia, poliuria, calo ponderale nei gg precedenti Sintomi e segni della malattia scatenante Alterazione dello stato di coscienza (un franco stato di coma compare sopra 340 m. Osm/l) Tachicardia, ipotensione con PA diff. ridotta Tachipnea Scarsi segni di disidratazione Segni di disidratazione Dolore addominale, vomito* *nb: attenzione alla DD con la Pancreatite acuta.

Inquadramento iniziale Per tutti ü Valutazione ABC ü GCS ü PA, FC, Sat O 2 ü Linea venosa (14 -16 G) ed invio es. routine ü EGA üCatetere vescicale con urinometro e stick urine Solo per alcuni ü Monitor ECG, PA (shock, aritmie, Ins. coronarica) ü II linea venosa (Osmolarità +++, infezione) ü SNG (vomito + stato soporoso, coma con basso GCS) ü Es colturali (ogni sosp. infezione) ü Lipasi, Eco-Tc addome (dolore addominale) ü Eco. CG (scompenso, alterazioni ECG)

E. G. A. DKA Ph> 7, 30 nella HHS isolata ph<7, 30 • Se c’è vomito, terapia diuretica p. CO 2 p. O 2 -Hb. O 2 Variabile HCO 3 BE Anion gap* HHS E’ il marker più specifico e più precoce anche nelle DKA lievi *[Na] –(HCO 3+Cl-) = 12 cronica, si può avere alcalosi metabolica. • In caso di EP è possibile alcalosi resp. • In caso di BPCO Ac. Resp. Cronica compensata • In fase avanzata lo shock ipovolemico determina lattacidemia con Ac. Met. Con Anion gap • Reperti EGA specifici se La causa scatenante è respiratoria

Laboratorio Glicemia Na K >300 nalla DKA; >400 nella HHS Reperto variabile K+ totale sempre Emocromo , Kaliemia variabile Emoconcentrazione Az-Creatinina Emoconcentrazione, ev. azotemia pre-renale Amilasi Talvolta aumentata in assenza di pancreatite Lipasi - Aumentata solo in corso di pancreatite Chetoni (S/U)* Aumenta nel sangue prevalentemente nelle prime fasi, in fase avanzata l’aumento può essere modesto l’Es. semiquantitativo nello stick sulle urine ha dimostrato: Sensibilità 95%, Specificità 80% VPN 98% per lo screening della chetosi. Valori analoghi ai dosaggi plasmatici quantitativi (test al nitroprussiato), su 697 p con iperglicemia. Shwab, Ann Emerg med. 1999

Obiettivi della terapia ü Ridurre la glicemia ü Correggere il Ph (DKA) Correzione volemia ü Ridurre l’osmolarità Insulina ü Reintegrare i fluidi ü Correggere gli elettroliti ü Trattare la causa scatenante Una corretta espansione volemica, da sola, abbassa la glicemia fino ad 80 mg/dl/h

Liquidi (3 domande) 1 Quanti? Fino ad 1 – 1, 5 l SF nella prima ora (15 -20 ml/Kg/h), poi ridurre o cambiare soluzione in base alle variazioni di Osm, glicemia ed elettroliti. Regola generale: OGNI PUNTO PERCENTUALE DI Osm. GUADAGNATO CORRISPONDE AD UN PUNTO PERCENTUALE DI H 2 O CORPOREA (60%DEL PESO) PERSA. Osm = 2 ([Na] + [K]) + Glucosio 18 (vn 275 -295 m Osm/l)

Es: p. di 80 Kg con 135 di Na; 5 di K e 1400 di Glicemia Osm = 2 (135 + 5) + 1400/18 = 357 L’ osmolarità è aumentata del 20% H 2 O totale= circa il 60% di 80 Kg, = circa 50 l L’acqua persa dal p. è il 20% di 50 l, cioè 10 litri QUESTO VOLUME DEVE ESSERE INFUSO AL NETTO DI TUTTE LE PERDITE NEL PERIODO DI CORREZIONE

2 Quali? Soluzione fisiologica (0, 9%Na. Cl) ü Unica soluzione da infondere nel p. iponatriemico ü In fase iniziale è comunque sempre ipotonica per il paziente Soluzione Ipotonica (0, 45%Na. Cl) ü Dopo 1 -1. 5 l di SF può essere utilizzata. Dose 4 -14 ml/Kg/h ü E’ preferibile nel paziente normo-ipernatriemico Soluzione glucosata (+ Insulina) ü Solo quando la glicemia scende sotto i 300 mg/dl Altre soluzioni (Ringer lattato, acetato, ecc) non hanno dimostrato alcun vantaggio e di fatto non sono riportate nelle lnee guida Chiasson, CMAJ 2003

3 In quanto tempo ? ü RISCHIO Edema Cerebrale (1% nella DKA, mortalità 70%) RISCHIO “Fluid Overload” (EPA-ARDS) Il deficit calcolato dovrebbe essere corretto in 24 ore, non più in fretta ü L’osmolarità non dovrebbe scendere più di 3 m. Osm/h dopo la prima ora ü In p. con Ins. Cardiaca o renale la velocità di infusione può essere anche più lenta ed il monitoraggio più stretto

Insulina (pronta e. v. emivita 5 min, effetto 20 -30/min) ü 0, 1 U/Kg /h ev sulla base di Glic. e Osm ü Non evidenza dell’utilità di un bolo iniziale ü Ottimizzare l’infusione in modo da far scendere la glicemia comunque non oltre 150 mg/dl/h. ü Quando la glicemia scende sotto i 300 mg/dl scalare l’insulina e v fino ad iniziare la SG 5% ü Nella DKA mantenere la glicemia fra 200 e 300 con questa modalità finchè la chetonuria non è scomparsa ü Quando il p. si alimenta da solo ed i parametri sono stati tutti corretti riprendere la somministrazione s c abituale Chiasson, CMAJ 2003

Esempi: Na= 135 K=5 Glicemia=1400 Osm=357 Bolo SF 1500/1 h poi 280/h , Insulina 15 UI poi 8 UI/h I ora: Na 140, K 4, 5 Glicemia 1100 Osm 350 III ora: Na 142 K 4, 5 Glicemia 790 Osm 336 III ora: Na 150 K 4, 5 Glicemia 790 Osm 352 III ora: Na 140 K 4, 5 Glicemia 1250 Osm 358

Na. HCO 3 (DKA) L’uso del Bicarbonato (1 m. Eq/Kg ripetibile) è stato per molto tempo un caposaldo della terapia della DKA. Non esistono studi che ne dimostrino l’utilità. Attualmente viene consigliato per valori molto bassi di ph (<7. 0) che non rispondono rapidamente all’espansione volemica. Inconvenienti noti: ü Peggiora l’ipokaliemia ü Acidosi intracellulare paradossa ü Comporta la somministrazione di Na

Na. HCO 3 nella DKA…. 39 pazieti consecutivi con DKA grave ph compreso fra 6. 89 e 7. 08 Non differenze significative per Kaliemia, PA, Osm. 24 randomizzati a Na. HCO 3 all’inizio del trattamento (dose totale 120 + 40 m. Eq) Risultati 15 trattati senza Na. HCO 3 Non differenze di mortalità fra i 2 gruppi Non differenze in termini di tempo di ripristino del ph e della volemia. Il gruppo trattato con Na. HCO 3 ha richiesto l’infusione di una quantità pressochè doppia di K+ (366 + 74 vs 188 +109 m. Eq) Vaillon, Crit Care med 1999

K+ ü DKA e HHS si associano alla perdita di 3 -12 m. Eq/Kg di K+ ü Diuresi osmotica. ü Attivazione del SRAA ü Nella DKA l’acidosi estrae K+ dalle cellule ü La terapia (Insulina, Na. HCO 3, Liquidi) accentua, anche rapidamente, l’Ipokaliemia ü L’Infusione di K+ deve essere iniziata in ogni caso se la kaliemia è inferiore a 5 m. Eq/l. ü Il Monitoraggio del K+ deve essere stretto (ogni h), soprattutto se si fa uso di Na. HCO 3 ü Se c’è ipo. Kaliemia si può considerare di ritardare l’inizio della terapia insulinica finchè non si è riportato la kaliemia sopra a 3, 5 m. Eq/l

ALTRI FARMACI Prevenzione TVP: Antibiotici: All’aumentare dell’osmolarità il rischio di TVP aumenta, la profilassi con eparina a basso PM s c è consigliata. Una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro è indicata nei p. con infezione d’organo o sepsi anche solo sospetta. Il trattamento di tutti i p. con antibiotico non modifica la prognosi. Chiasson, CMAJ 2003

Devo mettere un CVC? Pro…. ü Permette il monitoraggio della PVC ü Permette di somministrare K+ agevolmente ü Può essere l’unica via venosa reperibile ü Può essere indicato per la gestione della condizione scatenante (sepsi) …. e contro ü Rischio trombotico ü Rischio di sepsi In una analisi retrospettiva 4 su 8 p. con DKA hanno sviluppato TVP dopo posizionamento di CVC in VFC Gutirrez, Crit Care Med 2003.

Quale monitoraggio ü ECG, PA, Sat. O 2, diuresi/h per tutti ü PVC nei pazienti con ins. Cardiaca (nei casi più gravi può essere necessario monitoraggio emodinamico), sepsi. ü ph, K+, Na+, Osm, Glic. Ogni 2 h La differenza fra il Ph arterioso e venoso è risultata inferiore a 0, 01 in una indagine prospettica di 200 pazienti con DKA. Nella stessa casistica il monitoraggio dei parametri EGA ha modificato la terapia in 7/200 pazienti la destinazione in 2/200. Nessuna variazione circa la mortalità. Ma O J Acad Emerg Med 2003 Posizionare una linea arteriosa è necessario solo per il monitoraggio stretto dei parametri EGA (p. con BPCO, grave BP, p. intubati) e nei p. con PA cruenta (shock).

Dove ricoverare ü Emodinamica stabile Medicina ü Insulina e v sospesa o a basse dosi, K+normale Generale ü Cause scatenanti “ a rischio” escluse ü Controlli necessari ogni 6 ore o più Sub Intensiva RTI ü Instabilità emodinamica ü Squilibri eletrolitici (Ipo. K, Iper. Na) ü Cause scatenanti “ a rischio” ü Controlli necessari ogni 1 -2 ore ü P. intubati ü P. in cui la ventilazione meccanica e prevedibile a breve (shock settico)

Prognosi DKA HHS IDDM NIDDM 5 – 8 x 1000 1 x 1000 Mortalità 5% 20 -50% Età media 30 -40 >60 Diabete Incidenza* spesso * P. /anno sul totale dei dabetici Chiasson, CMAJ 2003

Prognosi DKA HHS/ DKA HHS n° pazienti 171(55%) 94 (30%) 47 (15%) Età media 33± 1. 2 44 ± 2. 4 69 ± 1. 7 Mortalità 1. 2% 5. 3% 17% Mortalità /acidosi Mortalità/Osm>315 (7/264) 2. 7% (13/141) 9. 2% Mc Isaac, Intern Med J. 2002

Diagnosi differenziale Le Chetoacidosi non diabetiche Gli stessi meccanismi che causano la DKA possono verificarsi anche in condizioni diverse dal diabete fra cui la più frequente è l’ abuso alcolico (altre sono costituite ad esempio dalla denutrizione, ecc, ma rivestono minor importanza clinica). FINO AL 25% DEI P. CON STORIA DI ABUSO ALCOLICO HA ALMENO UN EPISODIO DI CHETOACIDOSI ALCOLICA (AKA) NELLA VITA La AKA si verifica in occasione della cessazione di assunzione dell’alcool, quando la diminuzione delle scorte di glicogeno e la carenza relativa di insulina del p. alcolista favoriscono la via lipolitica e beta-ossidativa già descritta. I criteri diagnostici sono ü GLICEMIA<300 MG/DL ü STORIA DI ASSUNZIONE DI ALCOOL E ASTINENZA DA 1 -3 GG ü ACIDOSI METABOLICA CON ANIONGAP AUMENTATO ü VOMITO

La AKA deve essere messa in diagnosi differenziale con la DKA (Glicemia>300 mg/dl) e con tutte le altre cause di acidosi metabolica con Anion gap elevato. Vanno inoltre ricercate eventuali cause scatenanti (malattie acute che possono aver indotto un etilista abituale a sospendere l’assunzione di alcool) Come per la DKA, vista anche la storia di abuso alcolico…. occhio alla pancreatite. La Terapia prevede l’espansione volemica, la correzione degli ev. squilibri elettrolitici e l’infusione di Glucosio. Non si hanno benefici dalla somministrazione di insulina