SPUNTINI DI NUTRIZIONE NEONATALE OBIETTIVI Garantire crescita pari

“SPUNTINI” DI NUTRIZIONE NEONATALE

OBIETTIVI Garantire crescita pari a quella fetale rispettando la stessa composizione corporea Evitare deficit nutrizionale complessivo Migliorare outcome metabolico e neuroevolutivo a lungo termine (finestra nutrizionale= dalla nascita al 36^ mese)

COMPOSIZIONE CORPOREA • • 70 -80% acqua 1% massa grassa 8% proteine Riserva calorica non proteica 110 Kcal/Kg (≈ 4 gg) Ann Nutr Metab 2011; 58(suppl 1): 20 -29

• EUGR interessa 25 -75% dei neonati pretermine • Inversamente proporzioanle ad EG ma anche nei late-preterm • I settimana di vita = critica per definire deficit cumulativo di crescita ed otucome a lungo termine INIZIARE CORRETTA NUTRIZIONE è UN’EMERGENZA NEL PRETERMINE

OBIETTIVI APPORTI • Uscite energetiche: • metab basale (50 -60 Kcal/Kg/die) • TEF (digestione/assorbimento/apposizione) 10 -15% En • crescita basale (4, 9 Kcal per ogni grammo) • catch-up growth • attività fisica • Apporto ideale 110 -120 Kcal/Kg/die • 85 -95 KCal/Kg/d SPESA ENERGETICA • 25 Kcal/Kg/d ACCUMULO ENERGIA/LBM

LINEE GUIDA Nutrizione parenterale ESPGHAN 2005 Nutrizione enterale ESPGHAN 2010

AA ed ENERGIA • Ob giorno 1: • AA ≥ 2, 5 g/Kg/d (ratio Glu/AA≈ 2) • Energia > 40 Kcal/Kg/d • QI 50 -80 ml/Kg/d (e perdite H 2 O) • • Bilancio azotato neutro con AA = 2 g/Kg/d Apposizione di LBM Calo ponderale max 5 -10% Rapido incremento AA 3, 8 -4 g/Kg/d ed En 110 -120 Kcal/Kg/d alla fine della I settimana

AA ed ENERGIA • > tolleranza glucidica [glic=(0, 85 xintake glucidico)1, 23 xintake. AA)+0, 93] RAPPORTO PROTEINE/ ENERGIA • Azotemia segnale di utilizzo di AA come fonte energetica • 3, 3 per EG renale < 30 settimane • Transitoria immaturità • 3 per EG 30 – 36 settimane • 2, 6 -2, 8 EGper > 36 settimane NON ridurre per apporti creat/azot ma solo per vera insuff. renale

GLUCIDI • > fonte energetica • Basse riserve glicogeno (prematurità, SGA) • Apporto min 6 mg/Kg/min • Apporto max dipende da capacità ossidative (1213 mg/Kg/min) • Eccessivi apporti deposizione di massa grassa dispersione energia, consumo di O 2 e produz di CO 2

GLUCIDI • Nel prematuro frequente insulino-resistenza relativa tollerabili valori fino a 180 -200 mg/dl SE GLIC > 200 mg/dl ed APPORTI ADEGUATI INFUSIONE 10 -15% GLIC IN RIDUZIONE INFUSIONE dopo 24 h min 4 mg/Kg/min MANCATA RISPOSTA INSULINA SE GLIC > 200 mg/dl ed APP. SUBOTTIMALI INSULINA

INSULINA • Dose iniziale 0, 05 UI/Kg/h • t necessario per plateau = 3 -5 h • Ctrl a 3 h aumentare prima infusione piuttosto che ridurre insulina perché plateau più veloce • Quando ripresa degli apporti ottimali ed euglic insulina • Preparare volume di infusione per almeno 48 h

INTRALIPIDI Olio di Soia 100% > ω6 proinfiammatorio, > perox lipidica, < tolleranza glucidica • Alta densità calorica, soluzioni isotoniche LIPOFUNDIN Olio di Soia 50% + • Necessari per sviluppo SNC/retina (LC-PUFA), MCT 50% membrane SMOFLIPID cell Olio di Soia 30% + antiinfiammatorio, MCT 30% + olio di < GGT, < bili diretta • Assenza di depositi. Oliva (apporto 25% + olio di min 0, 5 -1 g/Kg/die) Pesce 15% • Iniziare entro II giornata (+3 g/Kg/die di AA) CLINOLEIC Olio di Oliva 100% • Emulsioni al 20% < fosfolipidi>ω9 antiinfiammatorio, < perox lipidica, > • Infusione continua 24 hr > clearance tolleranza glucidica • Integratori lipidici: bassa osmalarità OMEGAVEN olio di Pesce 100% >ω3 antiinfiammatorio, < colestasi + ω6

LIPIDI • Monitoraggio settimanale dei TG (< 180 mg/dl) • < clearance in corso di sepsi, stress postoperatorio, malnutrizione • < apporti (0, 5 -1 g/Kg/d) se iperbilirubinemia a rischio di ET • ω6 prostanoidi vaso-attivi < apporti (0, 51 g/Kg/d) se gravi segni di ipertensione polmonare

ELETTROLITI • 24 -48 h dalla nascita • fase oligurica • perdita di liquidi del comparto extracell calo PN • freq iper. Na (30 -50%) e iper. K (20 -25%) • Con NP “aggressiva” • > apposiz di LBM e > fabbisogno di K (per LIC) e Na (per LEC) • < calo PN > omeostasi elettroliti • NB!!! eccesso di Cl acidosi ipercloremica (Cl presente nelle miscele AA, in alcuni farmaci…. )

CALCIO & FOSFORO • > Rischio di ipofosforemia se alti apporti di AA • ipo. P: • alt. Ossee • alt. MANTENERE eq A/B RATIO Ca/P 1: 1 • alt metab energetico • ipo. P iper. Ca secondaria calciuria acidosi VN FOSFORO 1, 6 MMOL/L o 4, 8 MG/DL fosfaturia ipo. P • Necessità di elevati apporti di P nel pretermine perché coinvolto in: DI FOSFORO SE < 1, 3 MMOL/L > APPORTI • mineralizzazione ossea (Ca/P 1. 66 mmol) • ritenzione proteica (10 mg di P per 1 g di prot)

PASSAGGIO NP NE • MEF fino a 30 ml/Kg/d non ridurre NP • NE > 30 ml/Kg/d ridurre volume NP ma non nutrienti in modo prop • Fortificazione LM per NE > 50 ml/Kg/d • Vero potere calorico LM ≈ 45 Kcal/Kg/d x deposito lipidi • Supplementazione di P organico in LM (0, 5 -1 mmol/Kg o 15 mg/100 ml)

LE NOSTRE PROPOSTE…

GG 0 LIQUIDI AA GLUCIDI LIPIDI CALORIE Na 60 -80 ml/Kg 2 -2, 5 g/Kg 2 g/Kg GG 2 GG 3 GG 4 GG 5 MODIFICARE SECONDO ANDAMENTO CLINICO * 2, 5 -3, 5 g/Kg 6 -8 mg/Kg/m 3 -4 g/Kg 3, 5 – 4 g/Kg idem 2 g/Kg 2 -2, 5 g/Kg 2, 5 -3 g/Kg idem 1 -2 1 mmol/kg/d GG 6 150 -180 ml/Kg idem 12, 5 mg/Kg/m + 2 mg/Kg/min/die e secondo tolleranza idem 50 -60 Kcal/Kg/d mmol/kg/d K GG 1 idem 110 -120 Kcal/Kg/d idem 2 -4 mmol/Kg/d Ca/P 1 -1. 7/ 1 -1. 6 idem Idem idem Ca/P 40 -70 / 25 -50 idem Idem 0, 3 mmol/Kg idem idem mmol/kg mg/kg Mg

APPORTO LIQUIDI • • da verificare sul singolo paziente utilizzo del peso neonatale come riferimento bilancio E/U andamento ponderale (calo 5 -10%) Natriemia Osm urinaria fototerapia umidità

APPORTO DI LIQUIDI /2 • Perdite idriche insensibili ü Neonato a termine 20 ml/Kg/die ü Prematuro LBW 35 ml/Kg/die ü Prematuro VLBW 65 ml/Kg/die • Perdite fecali 5 -10 ml/Kg/die • H 2 O per accrescimento 10 ml/Kg/die

APPORTO LIQUIDI Q. I. • • Calo ponderale > 12 -15% tot Calo ponderale /die > 5% Na > 150 mmol/l Osm urinaria > 200 m. Osm/Kg Poliuria Oliguria (<0. 5 -1 ml/Kg/h) Fototerapia Q. I. • • • Calo ponderale /die < 2% Incremento ponderale Na < 130 mmol/l Osm urinaria < 100 m. Osm/Kg PDA BPD

PERDITE INSENSIBILI AUMENTO DIMINUZIONE • prematurita’ estrema 100 -300% • Riscaldamento radiante 50 -100% • Fototerapia 30 -50% • Ipertermia 30 -50% • Tachipnea 20 -30% • Umidificazione incubatrice 50 -100% • Foglio di plastica 1050% • Aria umidificata 20 -30%

Q. I. ed emoderivati • PLASMA & ALBUMINA = 100% • GRc & PIASTRINE = 30% • SANGUE INTERO = 60%

COMPLICANZE Eccesso Liquidi • IVH, BPD, PDA • Iponatremia Deficit • Ipotensione • IRA prerenale (> Urea, Creat) • Ipernatremia • Acidosi Metabolica / Iper. Cl • > spesa en, > metabolismo • Alta osmolarità • Tossicità AA via e. v. (iperammoniemia) • EUGR • Catabolismo • < tolleranza glicemica • Poliuria osmotica • IVH • > mortalità • EUGR • Catabolismo proteico • < outcome neurologico Lipidi • > Tg • < tolleranza glicemica • Colestasi, ittero • CLD (PPHN, BPD) • EUGR • Deficit EFA • Deficit LC-PUFA Ca/P • Nefrocalcinosi • Calciuria / Acidosi Aminoacidi Glucidi • EUGR • Osteopenia

MONITORAGGIO CRESCITA MISURAZIONI SETTIMANALI DI LUNGHEZZA/CIRCONFERENZA CRANICA UTILIZZO DI CURVE DEDICATE http: //www. inescharts. com/ Bertino E et al. JPGN, 2010; 51: 353 -361