SPONTANEO PARAGONARE IL BASSO APPARATO URINARIO AD UN
È SPONTANEO PARAGONARE IL BASSO APPARATO URINARIO AD UN SISTEMA IDRAULICO, NEL QUALE LA VESCICA RAPPRESENTA IL SERBATOIO E L’URETRA CON IL SISTEMA SFINTERICO IL MECCANISMO CHE NE REGOLA LO SCARICO. IL SISTEMA VESCICO-SFINTERICO PERÒ, È UN SERBATOIO PARTICOLARE PERCHÉ: • periodicamente deve provvedere al suo svuotamento, attraverso la minzione; • conferisce benessere in quanto assicura la continenza e la possibilità di una vita sociale; • protegge i reni, in quanto mantiene l’alto apparato urinario a bassa pressione ed impedisce il reflusso vescico ureterale.
LA MINZIONE • Evento fisiologico più appariscente del sistema vescicosfinterico • Comprende l’insieme delle complesse modificazioni che si verificano in questo sistema e che esitano nell’emissione delle urine all’esterno, al tempo e nel luogo o opportuno. • MODIFICAZIONI MORFOLOGICHE : ü Contrazione del trigono e sua verticalizzazione ü Appianamento del labbro posteriore del collo ü Apertura del collo vescicale e dello sfintere liscio ü Apertura dello sfintere striato con la contemporanea contrazione del detrusore • ALTRI ASPETTI NON MENO IMPORTANTI : ü fase di accumulo dell’urina, ü continenza urinaria ü assenza di reflusso vescico-ureterale
IL DETRUSORE • Muscolo della parete vescicale • Assicura la funzionalità dell’organo. • Organizzato in diversi strati (strato longitudinale esterno, strato longitudinale medio, strato plessiforme interno), • E’ molto mobile • Subisce evidenti modificazioni morfologiche durante le varie fasi di riempimento e di svuotamento. • E’ riccamente innervato e irrorato, • Si contrae in seguito alla propagazione dell’onda contrattile da una fibra muscolare all’altra a mezzo di complessi giunzionali.
IL COLLO VESCICALE • Regione della vescica in prossimità dell'orifizio uretrale interno. • E’ costituito da un sistema di fibre muscolari disposte ad anello • Nell’uomo si continuano nella capsula anatomica della prostata • Nella donna le fibre del collo vescicale non avrebbero un orientamento così preciso ad anello e si perderebbero nel connettivo periuretrale
IL TRIGONO • Delimitato dagli sbocchi ureterali e dall'orifizio uretrale interno, è la parte relativamente fissa della vescica, con abbondante tessuto connettivo. • Forma piatta basale durante la fase di riempimento • È importante per il controllo dei meati ureterali perché impedisce il reflusso vescico-ureterale • È COSTITUITO DA: ü una parte superficiale, che si continua con lo strato muscolare della parete dell’uretere, ü una parte profonda, costituita dalla guaina di Waldeyer • DURANTE LE MINZIONE: ü Assume una forma ad imbuto • Lo strato superficiale presenta una innervazione sia adrenergica che colinergica, • La parte profonda (g. di Waldeyer) ha una innervazione colinergica.
IL SISTEMA SFINTERICO • • Comprende il collo vescicale (sfintere liscio) e lo sfintere striato. Secondo alcuni autori, nell’uomo esisterebbe inoltre un III sfintere, costituito dall’uretra prostatica e dalla stessa prostata • • LO SFINTERE STRIATO COMPRENDE: La componente intrinseca costituita da fibre a conduzione lenta, sotto il controllo dei rami del nervo pelvico, assicurerebbe il tono dello sfintere e la chiusura dell’uretra a riposo, mantenendo la continenza passiva. La componente estrinseca è costituita da fasci dei mm bulbo-cavernoso, elevatore dell’ano, m. profondo del perineo e sosterrebbe la contrazione rapida e per brevi periodi di tempo, sotto controllo del pudendo, assicurando la continenza in occasione di aumenti di pressione addominale (tosse o risata). Esistono inoltre dei fattori accessori della continenza : Angolo uretrovescicale, lunghezza dell’uretra, prostata nell’uomo, trofismo della mucosa uretrale (soprattutto nelle donne) e accollamento delle pareti dell’uretra • • • TUTTO CIÒ È COORDINATO DA UN COMPLESSO CONTROLLO NERVOSO: Il parasimpatico che controlla lo svuotamento vescicale, Il sistema nervoso simpatico in sinergia con il sistema nervoso somatico, preposti al riempimento vescicale ed alla continenza.
LA VIA EFFETTRICE VISCERALE, SIMPATICA E PARASIMPATICA • E’ costituita da due motoneuroni: • Il primo, pregangliare, risiede nel nevrasse che viene abbandonato attraverso le radici anteriori e il nervo spinale metamerico • Fa sosta per contrarre sinapsi con il motoneurone post-gangliare, per innervare infine il viscere cui è destinato • Il motoneurone vegetativo può raggiungere il viscere attraverso rami viscerali (rami periferici o nervi simpatici) che originano dalla catena paravertebrale, dai gangli o dai rami intergangliari • Essi raggiungono il territorio di innervazione con tragitto indipendente oppure formando plessi perivasali. • Il neurone effettore parasimpatico non fa sosta nel ganglio paravertebrale ma in un ganglio viscerale • Da qui origina la fibra post-gangliare che raggiunge l’organo bersaglio attraverso i nervi periferici.
LA VESCICA, ORGANO EFFETTORE • Una complessa organizzazione nervosa fa sì che la fase di riempimento sia caratterizzata dall’ attività prevalente del sistema adrenergico, con la stimolazione dei recettori alfa: del trigono superficiale, del collo vescicale e dell’uretra prostatica • Questi recettori sostengono la contrazione delle strutture innervate e quindi la continenza • La contemporanea stimolazione dei recettori beta induce rilasciamento del detrusore • Quando la vescica raggiunge il riempimento adeguato e si innesca il riflesso minzionale, interviene la fase dello svuotamento (minzionale) con la stimolazione dei recettori colinergici e quindi la contrazione del detrusore mediata dal parasimpatico.
LE VIE SENSITIVE • Raccolgono gli stimoli vescicali attraverso recettori situati: ü nella sottomucosa (esterocettivi per il dolore e la temperatura ) ü nello strato muscolare della parete vescicale: ( la sensibilità propriocettiva : tensione e contrazione) • Gli stimoli sensitivi raccolti raggiungono il nevrasse attraverso i nervi erettori e pudendi. • Nel midollo, il protoneurone sensitivo contenuto nel ganglio della radice posteriore, può contrarre sinapsi col motoneurone effettore viscerale a livello metamerico per il riflesso spinale, oppure raggiungere il bulbo attraverso i fasci di Goll e Burdach, o il talamo attraverso la via spinotalamica per contrarre rapporti con i centri riflessi superiori. • La coordinazione di tutte queste funzioni nervose preposte al regolare funzionamento del complesso vescico- sfinterico è garantita da un insieme di centri nervosi disposti lungo tutto il nevrasse.
L’UOMO, ANIMALE SOCIALE, IMPARA A SVUOTARE LA VESCICA QUANDO E’ SOCIALMENTE CONVENIENTE • Comportamento garantito da una funzione certamente superiore inibitoria del riflesso minzionale, area corticale della corteccia frontale di Brodman, • Centri inibitori della minzione situati a livello dei nuclei della base ed ipotalamici • Il centro principale del riflesso minzionale, facilitante la minzione, è situato nella sostanza reticolare del tronco. • Centro favorente la minzione è pure il centro parasimpatico midollare di Budge, situato nei metameri sacrali S 1 -S 4 • Centro simpatico midollare D 10 -L 4 • Centri cerebellari. • Sistema nervoso intrinseco, situato nella parete vescicale, costituito da gangli parasimpatici del plesso intramurale dalle terminazioni nervose finali e dai recettori, forse responsabile di una certa attività della vescica deafferentata (vescica autonoma secondo Lapides) e che secondo alcuni Autori sarebbe coinvolto nella regolazione della compliance vescicale (secondo la cosiddetta teoria periferica, la compliance vescicale sarebbe regolata da un riflesso corto fra plesso intramurale e centri iuxtavescicali).
LA VESCICA ED I CENTRI NERVOSI COLLEGATI DA QUATTRO CIRCUITI PRINCIPALI (LOOPS)
LOOP I • Presiede al controllo volontario della minzione, coordinando il centro frontale di Brodman, attraverso i centri sottocorticali, con i centri del tronco cerebrale • Si ritiene che l’area della corteccia preposta al controllo vescicale sia l’area 6 di Brodman, o pre-motoria, localizzata nel lobo frontale, al davanti della zona motoria pre-rolandica e che è distinta dalla zona motoria preposta alla innervazione dei muscoli striati peri-uretrali. • Funzionalmente coordina il controllo volontario della minzione. • Danneggiata in corso di morbo di Parkinson per esempio ed ictus dell’emisfero dominante, si manifesta con la c. d. vecchia denominazione della vescica disinibita
LOOP II • Garantisce l’amplificazione del riflesso minzionale, necessaria per una contrazione del detrusore sufficientemente prolungata nel tempo al fine di svuotare completamente la vescica • Collega il centro riflesso detrusoriale del tronco con il centro parasimpatico spinale. • La funzione di amplificazione è garantita dal fatto che i neuroni sensitivi, raggiunto il centro reticolare del tronco, entrano in sinapsi con neuroni particolari, detti di interconnesione, i cui dendriti di lunghezza diversa, entrano a loro volta in connessione con i veri neuroni effettori motori, • Questo meccanismo di interconnessione assicura che il segnale di risposta in uscita sia nel tempo di durata maggiore rispetto alla semplice sinapsi singola. • L’effetto finale è che il riflesso motorio di svuotamento vescicale duri 3060 secondi, necessari perché la vescica si svuoti completamente.
LOOP III Assicura il riflesso spinale elementare, sostenendo la contrazione del detrusore e la coordinazione fra contrazione detrusoriale e rilasciamento dello sfintere striato dell’uretra.
LOOP IV • Presiede alla contrazione ed al rilasciamento volontario dei mm. del piano perineale (loop IV a). • E’ responsabile del tono dello sfintere striato (IV b) • E’ responsabile della innervazione sopraspinale dei mm. striati.
LA VESCICA ED I CENTRI NERVOSI COLLEGATI DA QUATTRO CIRCUITI PRINCIPALI (LOOPS) • Questo complesso controllo nervoso comprende quindi un coordinamento fra simpatico parasimpatico e somatico attraverso un fine controllo nervoso • Possiamo dire che in questo menage a tre l’armonia non sempre è perfetta. • E’ allora che si manifestano le differenti forme di anomala contrattilità detrusoriale e le diverse forme di dissinergia detrusore/sfintere.
IL PIANO PERINEALE • E’ un complesso di tessuti molli attivo e multifunzionale connesso al cingolo osseo pelvico • Chiude inferiormente la pelvi • Nella donna è attraversato dal retto, dalla vagina e dall’uretra • SISTEMA MUSCOLO-FASCIALE: ü Cute ü Strato adiposo ü Fascia di Colles ü Strato muscolare esterno ü Diaframma uro-genitale ü Diaframma pelvico ü Fascia endopelvica ü Nucleo fibroso centrale
IL PAVIMENTO PELVICO • Lo strato muscolare esterno comprende: ü il muscolo sfintere esterno dell’ano ü i muscoli bulbo-cavernosi ü i muscoli ischio-cavernosi ü i muscoli trasversi superficiali La funzione di questo strato è quella di garantire la chiusura dell’ano e dell’introito vulvovaginale
IL DIAFRAMMA URO-GENITALE • • Fascia inferiore Muscoli trasversi profondi Muscolo sfintere dell’uretra Fascia superiore La sua funzione è quella di contribuire alla chiusura dell’uretra ed impedire il descensus del nucleo fibroso centrale e delle pareti vaginali laterali
IL DIAFRAMMA PELVICO • • Muscoli elevatori dell’ano Muscoli retto-coccigei (del Treitz). • I MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO • Sono composti da tre ventri muscolari che, in rapporto alle rispettive sedi di inserzione, sono denominati: ü Pubo-coccigeo ü Ileo-coccigeo ü Ischio-coccigeo • • • Fasci del pubo-coccigeo raggiungono la vagina ed il retto formando una fionda muscolare Essi sono detti rispettivamente muscolo pubo-vaginale e muscolo pubo-rettale Lawson (1974) e Zacharin (1988), in base a queste distinzioni, preferiscono denominare il muscolo pubo-coccigeo, muscolo pubo-viscerale.
• Nella loro porzione anteriore i muscoli elevatori formano uno hiatus a forma di “U” attraverso il quale il retto, la vagina e l’uretra escono dalla cavità addominale • L’ultra-struttura dei muscoli elevatori dell’ano è costituita da : ü fibre muscolari tipo I (slow-twitch) con attività tonica (95%) ü fibre muscolari tipo II (fast twitch) con attività fasica (5%) La funzione del diaframma pelvico è assicurare il supporto agli organi pelvici, la loro dinamica e l’equilibrio della pressione endo-addominale
LA FASCIA ENDOPELVICA • Lamine connettivali (fasce) • Addensamenti connettivali (legamenti) • Ispessimenti fibrosi (archi tendinei della fascia endopelvica) Le fasce connettono gli organi pelvici tra loro ed alla muscolatura pelvica I legamenti li agganciano alla parete pelvica
LE LAMINE CONNETTIVALI (FASCE) • Fascia pubo-vescico-cervicale • Fascia retto-vaginale detta anche setto rettovaginale • Fascia paravaginale ü La fascia pubo-vescico-cervicale è la porzione di fascia endopelvica che, anteriormente va dall’area pericervicale al margine inferiore della sinfisi pubica ü La fascia retto-vaginale detta anche setto retto-vaginale si costituisce per confluenza della fascia pubo-vescico-cervicale con la fascia propria del retto ü La fascia paravaginale origina dalla fusione laterale tra la fascia pubovescico-cervicale e la fascia retto-vaginale, si attacca lateralmente all’arco tendineo della fascia endopelvica e connette il terzo medio della vagina alla parete pelvica laterale
GLI ADDENSAMENTI CONNETTIVALI (LEGAMENTI) • • Legamenti pubo-uretrali Legamenti pubo-vescicali (pubo-vescico-uterini) Legamenti cardinali Legamenti utero-sacrali ü I legamenti pubo-uretrali connettono e stabilizzano l’uretra media alla superficie inferiore del pube ü I legamenti pubo-vescicali (uretro-pelvici) si uniscono alla fascia paravaginale , connettono e stabilizzano il collo vescicale e l’uretra prossimale all’arco tendineo della fascia endopelvica
IL NUCLEO FIBROSO CENTRALE • Struttura fibrosa • Origina per confluenza ed addensamento sulla linea mediana tra l’ano e l’introito vulvovaginale di fibre muscolari e connettivali. • Permette l’inserzione ai muscoli: ü sfintere esterno dell’ano ü bulbocavernosi, ü trasversi superficiali ü elevatori dell’ano
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