SPONTAN SUBARAKNOID VE NTRASEREBRAL KANAMA ATF Hastanesi Acil

SPONTAN SUBARAKNOID VE İNTRASEREBRAL KANAMA AÜTF Hastanesi Acil Tıp AD. Dr. Deniz Kılıç

Plan • Giriş • Spontan subaraknoid kanama • Epidemiyoloji • Patofizyoloji • Klinik özellikler • Tanı tedavi • İntrakranial kanama. . . • Kaynaklar

Giriş • Acil başvurularının oran olarak görece az bir kısmını oluşturur. • Erken tanı tedavi hastaların prognozunu iyileştirir. 1. Spontan SAK • Klasik olarak «ani şiddetli baş ağrısı» 2. İntraserebral kanama (hemorajik inme) • Sıklıkla baş ağrısının eşlik ettiği «akut nörolojik defisit»

Spontan SAK

SAK Epidemiyoloji • % 75 rüptüre anevrizma • % 20 neden bulunamıyor • % 2. . . AV malformasyon, sempatomimetik ilaçlar. . . • Anevrizmalı hastaların %20’sinde eşlik eden bir anevrizma daha vardır. • SAK geçiren kişinin ailesinden başka fert de %2 SAK geçirecektir.

Subaraknoid Kanama için Risk Faktörleri Hipertansiyon Sigara Polikistik böbrek hastalığı Aşırı alkol tüketimi Ailede subaraknoid kanama öyküsü Aort koarktasyonu Marfan sendromu Ehlers Danlos Sendromu

SAK Patofizyoloji • Anevrizma • Bilinmiyor ? ? • 5 -10 mm’den büyük riski yüksek

SAK Klinik özellikler • Ani başlangıçlı ciddi başağrısı • Genellikle günlerce sürer; ancak daha kısa zamanda da geçebilir. • En kötü başağrısı. . . karakter değişikliği • BA + bilinç değişikliği, nöbet, diplopi, ense defansı • Daha az sıklıkla bulantı, kusma, bilinç değişikliği • TA arttıran fiziksel akt sonrası oluşur • Defekasyon. .

Subhyaloid Kanama

• Hasta geldi >>> Senkop. • Kafa travması yok. • Baş ağrısı ve nöbet yok. • Lateralizan bulgu yok. • Ense defansı yok. • SAK araştırma, BT çekme.

Tanı • Şüphe edildiyse agresif ve hızlı değerlendirme yapılmalıdır. Normal bilinç Yanlış tanı %5 -12; • Tekrarlayan kanama • Obstrüktif hidrosefali • Analjezik sonrası semptomatik rahatlama SAKı dışlatmaz.

Görüntüleme • Kontrastsız Beyin BT • Semptom başlangıcından 6 -12 sa > %98 tanı • 24 saat > %91 -93 • 1 hafta sonra %50. • BT anjio • MRI/ MR anjio

Lumbar Ponksiyon • SAK şüphesi olan BT (-) • BA diğer nedenleri • Menenjit, idiopatik intrakranial hipertansiyon • Post LP baş ağrısı

LP • BOS’ta • Ksantokromi • Hücre sayımı

1. Ksantokromi • Bosta kanın enzimatik olarak yıkılması sonucu bilirubin oluşur. > sarımtırak • SAK geçireli 12 saat geçmesi gerekir. (ksantokromi 3 haftadan uzun süre görülebilir) • BOS incelenmeden önce ışığa maruz kalırsa bilirubin yıkılır ve ksantokromi kaybolur. • LP travmatik yapıldıysa ve BOS incelenmesi gecikmişse ksantokromi görülebilir. Bu SAK lehine değildir.

Ksantokromi • %75 spesıfık

2. Hücre Sayımı • Sayım için 3 ya da 4. tüp tercih ediliyor. • Net bir cut-off değeri yok • SAK • Travmatik LP • 1. ve 4. tüp karşılaştıması • %25 azalma ? ? SAK olan hastada da gösterilmiş. • Son tüpte RBC <100 …. SAK’ı ekarte eder. • RBC >10000 …. . SAK

Sonuç Beyin BT > normal LP > ksantokromi yok RBC yok ya da az. (500/ml ↓) SAK güvenle ekarte edilebilir. • SAK tanısı koyduran net bir BOS eritrosit değeri yok.

Tedavi • Mönitörize olmalı • GKS, pupiller yanıt Tekrar kanama Serebral enfarkt Serebral ödem Hidrosefali KİBA Elektrolit anomalisi Solunum yetmezliği Myokardial disfonksiyon Tromboemboli Sepsis

Tedavi • Tekrar kanama öz. ilk 24 saatte • Tansiyon kontrolü ? ? ? • Biliniyorsa eski TA değerine getirin • MAP < 140 mm Hg (7. baskıda 130 mm Hg) • TA fluktuasyon gösterecektir > iv titre edilen ilaç • Labetolol- nicardipin • Nitroprussid ve nitrogliserin kullanımından kaçının (serebral kan volümünü arttırır. )

Tedavi • Vazospazm SAK sonrası 2 gün-3 haftaya kadar uzayabilir. • Nimodipin 60 mg. X 6 /gün PO (96 saatte başla) • Gecikmiş serebral iskemi; hipo/hipertermi, hiperglisemi • %5 -20 en az 1 nöbet geçirir > profilaktik ted? ? • Ağrı kesici- antiemetik ilaçlar

Taburculuk ve Takip • SAK > YB’a NŞR ile konsülte ederek yatır. • 2 hafta içinde şikayet başladı > BT normal > BOS normal > acilden taburcu edilebilir. • Ani şiddetli başlayan BA, semptomlar 2 haftadan fazla, tetkikler normal > SAK şüphesi ile NŞR ile konsülte etmeyi düşünün.

İntraserebral Kanama

İntraserebral Kanama Epidemiyoloji • Akut inmenin %8 -11 nedeni • Siyahi ırkta daha sık (HT) • Mortalite • 1 hafta. . %30 • 1 yıl … %55 • 10 yıl sonunda %80 • Yaşayan hastaların 1 yıl sonunda 1/5’i fonk bağımsız

İntraserebral Kanama Epidemiyoloji • Warfarin 3 -6/1000 insidansı • Tüm İSK %6 -16’ sı • INR 4, 5 üzerinde her 0, 5’lik artış X 2 arttırır • Akut iskemik enfarkt için t. PA alan hastaların %3 -9

İntraserebral Kanama Patofizyoloji • Risk faktörleri • HT • AV malformasyon • Arteryal anevrizma • Antikoagülan • Sempatomimetik ilaç kull (kokain) • İntrakranial tümör • Sigara (iyi tanımlanmamış)

Klinik Özellikler • Klinik olarak SAK / iskemik inme ile benzer şik. • Baş ağrısı … sinsi • Bulantı/ kusma sıklıkla nörolojik defisitten önce olabilir. • HT nedenli ISK; putamen, talamus, pons, serebellum (sıklık azalarak) • Serebellar kanama > sersemlik, kusma, trunkal ataksi, bakış kısıtlılığı, bilincin küntleşmesi

TANI > Görüntüleme • BT • Kanamanın ventriküle yayılımı • Opak verilerek kitle, anevrizma • MR • Altta yatan yapısal lezyonlar. • Serebral anjiografi • Stabil olan acil girişim düşünülmeyen, belli kanama nedeni olmayan • 45 yaş altı, HT olmayan

Tedavi • Mönitörize alanda takip. • Serebellar kanaması olan hastalar ani kötüleşebilir ve hızlı girişim gerekebilir. • Hava yolu • Nörolojik durum tkb

• Hipertermi > antipiretik • Konvülziyon > antiepileptik • Hiperglisemi (>160 mg/dl) > agresif ted. • Kan basıncı • Koagulopati

İntrakranial Basınç ↑ Yönetimi • 30 derece yatak başını kaldırın. • Analjezi ve sedasyon sağlayın. • İnvaziv intrakranial monitörizasyon. . . • Agresif tedavi gerekirse (osmotik diüretik, entübasyon ve ılımlı hiperventilasyon) • İlk 1 saat içinde hızla TA <140 mm Hg düşürmek mortalite ya da ciddi nörolojik bozukluk sonucunu değiştirmiyor ancak hızlı düşürülen TA’la daha iyi fonksiyonel sonuçlar görülmüş. INTERACT 2

Koagulopati • Heparin > protamin sülfat 1 mg/ 100 U heparin • Warfarin > INR düzeyi ne olursa olsun düzeltin • K vit … PO (tercihen)……………. . . sc, iv anafilaksi? ? • TDP 15 ml/kg … hızlı etki X volüm yükü • AB Rh + … kan grubu ve cross gerek yok • Rekombinant fak 7 a. . fonksiyonel outcome değişmiyor. • Protrombin kompleks konsantresi • Efektif, hızlı etkili ancak mortalite değişmiyor.

Kaynaklar • 8. online baskı Tintinalli Teşekkürler. . .