SPNAL KORD VE BOYUN TRAVMALARI SPNAL KORD VE

SPİNAL KORD VE BOYUN TRAVMALARI

SPİNAL KORD VE BOYUN TRAVMALARI Nedenleri : – Vakaların yaklaşık % 40’ından motorlu araç kazaları sorumludur. – Diğer nedenler: Şiddet olayları, düşmeler ve eğlence sporlarıdır • Alkol, madde bağımlılığı, riskli davranışları (örneğin; ekstreme sporlar) olan 15 -30 yaş erkekler arasında insidans yüksektir.

Yaralanma mekanizmaları Omurga ve spinal kordu kapsayan anormal anatomik hareketler şunlardır: • Hiperektansiyon • Hiperfleksiyon • Lateral bükülme • Overrotasyon • Distraction (vertebra hizası dışına çekme) • Kompresyon • Aksiyal yüklenme

DÜZEY Spinal Sinirler ve Yaralanma İNNERVASYON ALANLARI YARALANMA SONRASI FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ C 2 -C 4 Diyafragma, boyun kasları Solunum durması, gevşek paralizi, quadripleji C 5 -C 6 Biceps brachii, deltoid, triceps brachi, Eforda solunum azalması, total bağımlılık, bilek ekstansörleri gevşek paralizi, quadripleji C 6 -T 1 Latissimus dorsi, el kasları T 2 -T 7 İnterkostal kaslar T 6 -L 1 Karın kasları Eforda solunum azalması, kısmi bağımlılık, parapleji T 12 -L 2 Quadrotus lumborum kısmi bağımlılık, parapleji L 1 -L 5 L 4 -L 5 S 1 Bacak kasları Ön tibia Barsak ve mesane Tam bağımsızlık, ayak destekleri ile yürüme, hafif parapleji Eforda solunum azalması, total bağımlılık, ön kolun fonksiyonu için atel gerekli, quadripleji Eforda solunum azalması, kısmi bağımlılık, parapleji

GENEL DEĞERLENDİRME • Bir değerlendirme yapılmadan önce hastanın omurgası stabilize edilmelidir. Değerlendirme önlemleri aşağıdakileri kapsar: • • Hava yolu açıklığı kontrol edilir. Solunum hızı, derinliği ve ritmi değerlendirilir. Progressif solunum bozulması izlenir. Kan basıncı ve nabzına bakılır. Deri belirtileri (renk, sıcaklık, terleme) kontrol edilir. Hastanın bilinç düzeyini değerlendirilir. Beraberinde olan yaralanmalar; özellikle baş, göğüs, karın ve pelvis yaralanması olup olmadığı belirlenir.

Omurga ve Spinal Kord Yaralanmalarında Belirti ve Bulgular • Omurga ve paraspinal alanda ekimoz, ödem, ağrı, hassasiyet, koruma pozisyonu ya da adım deformiteler • Güçsüzlük, paralizi ya da yaralanma seviyesinin distalinde herhangi motor aktivitenin azalması. • Uyuşukluk, karıncalanma veya duyu kaybı vardır (dokunma, ağrı, ısı) • Sempatik sinir sistemi harabiyeti (T 6 düzeyindeki yaralanmalarda): Vazokonstriksiyon yetersizliği nedeniyle yaralanma seviyesinin altında vazodilatasyon meydana getirir. • Hipovolemi olmaksızın hipotansiyon (nörojenik şok) • Priapizm

TANI • Servikal spinal vertebrayı net olarak görebilmek için radyografik görüntüleme gereklidir. • CT kullanılır. • Hastanın durumu klinik olarak netleşene kadar boyunluk takılı kalmalıdır.

ACİL-TEDAVİ EDİCİ MÜDAHALELER-1 • Hava yolu açıklığı kontrol edilir. Ödemin olduğu servikal kord yaralanmalarında hava yolu her zaman risk altındadır. • İlave oksijen verilir, satürasyonu monitorize edilir ve gerekirse ventilasyona yardım edilir. • İki büyük intravenöz yol açılır ve izotonik kristaloidler infüze edilir. Hastanın hemodinamisi stabil olunca, sıvı hızı açık kalacak şekilde ayarlanır. • Dolaşım yakından izlenir ve nörojenik şokun değerlendirilmesine devam edilir. • Üriner kateter takılır ve saatlik idrar çıkışı izlenir. • Orogastrik ya da nazogastrik tüp yerleştirilir.

ACİL-TEDAVİ EDİCİ MÜDAHALELER-2 • Erken beyin cerrahisi konsültasyon istenir. • Traksiyonun ağırlığının her zaman asılı olduğundan emin olunur. • Akut spinal kord yaralanmasının sekonder etkilerini minimize etmek için yüksek doz steroid infüzyonunu yapılır. • Tetanoz profilaksisi ve uygun antibiyotik uygulanır. • Hastalara doğru bilgi verilmeli ve psikolojik olarak desteklenmelidir.

GÖĞÜS TRAVMALARI

Göğüs Yaralanması Olan Hastanın Tedavisindeki Öncelikler Yaralanmanın mekanizmasına bakılmaksızın torasik travması olan hastaların bakımındaki öncelikler aynıdır. Tedavi, belirlenen asıl problemlere dayanır. • Havayolu Değerlendirme Havayolu açık mı? Müdahale Görünen obstrüksiyonlar: Kusmuk, diş, sekresyonlar, yabancı cisimler.

• Solunum Değerlendirme Respiratuar efor: Hızı, derinliği, solunum örüntüsü, yardımcı kasların kullanımı. Paradoksal ya da asimetrik göğüs hareketi (flail chest) Yaralar (açık pnömotoraks) Hiperekspansiyon (tansiyon pnömotoraks) Sübkütan hava (trakeal ya da bronşial yırtılma) Solunum sesleri • • Eşitsizlik (endotrakeal tüpün yanlış yerleştirilmesi, pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yarası, yabancı cisim obstrüksiyonu) Diğer : wheezing, stridor, çıtırtılar.

Sirkülasyon Değerlendirme • Kalp atımları/nabızlar : Var, yok, zayıf, güçlü, hızlı, yavaş. • Cilt belirtileri : Rengi, sıcaklığı, nemi, kapiller dolumu. • Kardiyak ritim • Kalp sesleri • Kan basıncı ve her iki üst ekstremitedeki nabızlar Müdahale İki veya daha geniş çaplı (14 -16 no) iv kateter. Isıtılmış izotonik kristalize solüsyonların infüzyonu : (Laktat Ringer solüsyonu ya da normal salin) •

• Kan transfüzyonu gereksinimi olanlar : Tam kan, diğer kan ürünleri, göğüs kanı transfüzyonu. • Perikardiyosentez yapmak (kardiyak tamponat) • Kapalı göğüs kompresyonu yapmak (travmatik arrest) • Acil torakotomi ve internal kardiyak kompresyon yapmak (penetrasyon travmatik arrest) • Disabilite Değerlendirme • Bilinç düzeyi • Şikayetler : Ağrı, dispne, uyuşukluk. • Boyun travması • Motor ya da duyusal fonksiyon. Müdahale • Spinal immobilizasyonu başlatılır ya da sürdürülür • Spinal radyografi

TORAKS KEMİĞİ KIRIKLARI KOSTA KIRIKLARI • • • Kosta kırıkları en yaygın torasik yaralanmalardır. Kırıklara genelde göğse direkt darbeler neden olur, ancak kurşun ya da tahta parçası gibi delici nesneler de neden olabilir. İyatrojenik kosta kırıkları göğüsün arkaya kompresyonları ya da abdominal baskılar sonucu meydana gelir. Kostalar genellikle en zayıf noktaları olan kesişme açılarından kırılır. En sıklıkla 3. ve 9. kostalar arasında kırıklar görülür.

Komplike Olmayan-Basit Kosta Kırıkları Belirtiler ve Semptomlar Nefes almakla artan ağrı Nokta duyarlılığı (hasta ağrılı alanı tam olarak belirleyebilir). Göğüs kaslarının desteklenmesi (göğüs duvarının hareketliliğini azaltmak). Yaralı bölgede ekimoz ya da abrazyon Eğer kırık yerinden çıkmışsa, palpe edilebilen deformite Kırık olan alanda kemik krepitusu (palpe edilebilir kemik hareketi). Sübkütan amfizem (eğer yaralanmaya akciğer ya da trakeobronşiyal alalardaki yaralanmalar eşlik ediyorsa)

Tanılama Göğüs radyografisi Tüm kosta radyografisi Yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirmek için CT yapılır.

Acil Müdahaleler Basit Çatlaklar Dinlenme Şişliği azaltmak için ilk 24 saatte aralıklı olarak soğuk uygulama ve sonra kan akımını ve iyileşmeyi hızlandırmak için sıcak uygulama yapılır. Düzenli analjezik ya da bölgesel anestezi uygulanır.

Yerinden Çıkan Kırıklar ya da Yaşlılardaki Herhangi Bir Kosta Kırığı Hastaneye yatırılır Şiddetli ağrılar için bölgesel anestezi İnterkostal sinir blokları Epidural analjezi Spirometri kullanılır Solunumu yakından izlenir.

Komplikasyonlar � Ağrılı hipoventilasyon nedeniyle atelektazi ve pnömoni oluşur. � Yaralanan organlar ya da büyük damarlar, iç kanama � Pnömotoraks, hemotoraks Hasta Eğitimi ve Uygulama Yöntemleri � Nefes alma, öksürme ve gülmeyle birlikte ağrı artar. � Atelektazi ve pnömoniyi önlemek için derin solunum egzersizleri uygulanır. � Narkotik analjezik ilaçlar kullanılabilir. � İyileşme 3 -6 hafta arasında gerçekleşir. � Atelektaziyi ilerleten ve solunumu kısıtlayan aletlerden, kemerlerden, kostayı sıkıştıran kemerlerden kaçınılır.

Flail chest (Yelken Göğüs): Yaşamı tehtid eden bir durum olan Flail Chest, torasik travması olan hastaların %30'unda bulunur. Aynı tarafta üç veya daha fazla kosta kırıklarında her kosta iki ve daha çok parçaya ayrıldıysa, bu kısım ventilasyonda lokal olarak hareket eder. Bu alana serbest yüzen alanlar denir. Ekspirasyonda göğüs kafesi bu segmentlerin olduğu kısımdan dışarı doğru çıkar, balonlaşır, inspirasyonda içe doğru çöker. Bu harekete flail chest, solunuma paradoksal solunum denir. Bu solunumda gaz alışverişi bozulur.

Acil Terapotik Müdahale 1. Trakeal entübasyon, İlave oksijen 2. Flail'i içerden desteklemek için pozitif basınçlı mekanik ventilasyon 3. Pnömotoraks ya da hemotoraks için göğüs tüpü yerleştirilir. 4. Ağrı yönetimi : Sistemik narkotikler verilir, interkostal sinir blokları, epidural analjezi yapılır. 5. Hipovolemi düzeltilir düzeltilmez, IV kristalloidler prosedüre göre verilir (altta yatan pulmoner kontüzyon olduğu için) 6. Arteryal kan gazları için arteriyel kateter yerleştirilir. 7. Cerrahi müdahale için hazırlık yapılır: Bazen flail segmentin internal fiksasyonu gereklidir. Komplikasyonlar • Hipoksi, pulmoner kontüzyonlar, atelektazi, pnömoni.

Sternum Kırıkları • • • Sternum kırığı tek başına nadiren izole edilir, bu yüzden hastalarda sternum kırığına eşlik eden torasik ya da multisistem travma olup olmadığını anlamak için dikkatlice değerlendirilmelidir. Sternum kırıklarının en yaygın nedeni, direksiyona hızlı bir şekilde çarpmadır. Sternum kırığı özellikle ileriki yaşlarda kardiyopulmoner resüsitasyonun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.

Belirtiler ve Semptomlar Özellikle soluk alma sırasında göğüs ağrısı Yumuşak dokuda şişlik ve ezilme/çürük Disritmi, elektrokardiyografik değişimler Prematür ventriküler kontraksiyonlar, atriyal fibrilasyon

Sternum Kırıkları �Terapotik Müdahale � Yakından gözlem ve monitorizasyon � Analjezi � Disritmin tedavisi � Sternal fiksasyon için olası cerrahi işlem � Hastaneye yatırılır �Komplikasyonlar � Künt kardiyak yaralanma � Mediastinal hematom

Klavikula Kırıkları • • Klavikular kırıklar künt güçlerle olabilir ya da tipik olarak gerilmiş el üzerine düşmek veya lateral darbelerden kaynaklanan atletik yaralanmalarda görülür. Bu kırıklar pediatrik çatlakların en yaygınıdır ve bu nedenle ciddi olarak düşünülmezler. Klavikular kırıklar genellikle kapalıdır ve kırığın yerine göre tip 1 veya tip 2 olarak sınıflandırılır: distal, orta ya da medial. Medial kırıklar (sternumun yakınındaki) daha az görülür ve sıklıkla diğer travmalarla birlikte görülür (birinci kosta çatlakları, sternum çatlakları ve büyük damar yaralanmaları)

Klavikula Kırıkları Acil-Tedavi Edici Müdahale Buz paketleri konur Analjezi : Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ya da narkotikler Yerinden çıkmış kırık uçlara kapalı redüksiyon yapılır. Açık kırıklarda açık redüksiyon yapılır. Komplikasyonlar Kırık kemikler subklaviyan arter ya da damarı keserse yoğun kanama oluşur. Sinir zedelenmesi

Hemotoraks, intratorasik boşlukta kan toplanmasıdır. • Genellikle künt veya penetran travma sonucu akciğer veya damarların zedelenmesi ile oluşur. • Hemotoraksta meydana gelen kan toplanması hemorajik şoka neden olabilir, bu yüzden hasta yakından izlenmelidir. • 300 ml kandan az olan kanama belirti ve bulgu vermez ve kendiliğinden absorbe olur. • 300 ml’den fazla olan kan (hekim) iğne ile boşaltılır. • Ağır hemotoraksta 400 -1500 ml kan toplanır.

Acil müdahale Hastanın hava yolu açıklığı solunum ve dolaşımı sağlanır • IV kristaloid ve kan ürünleri ile sıvı kaybı yerine konulur • Gögüs tüpü yerleştirilir • Ototransfüzyon yapılabilir • Eş zamanlı yaralanmalar (kardiyak, abdominal, baş. . ) değerlendirilmelidir • Drenaj 1000 ml’den daha fazla ise, acil olarak torakotomi yapılmalıdır. Komplikasyonlar • Hipovolemi • Hipoksi •

AKCİĞER YARALANMALARI Pulmoner kontüzyon • • • Şiddetli künt göğüs yaralanmaları, yüksek hızlı mermiler ya da patlamadan oluşan belirgin barotravma ile olur. Pulmoner kontüzyonda kan akciğer parankimi içine girer. Sonuç olarak etkilenen dokularda oksijen yetmezliğine bağlı iskemi ve ödem oluşur. Tüm çürükler gibi pulmoner kontüzyonlar yavaş gelişebildiği gibi saatler içinde de gelişebilir. Bu nedenle pulmoner kontüzyonlu hastalara kpr yapıldıktan sonra yoğun bakımda izlenir. Tanı genellikle klinik bulgular ve yaralanma mekanizmasına göre konur.

Belirti ve semptomlar Oksijenlenasyon ve ventilasyonda ilerleyici bozulma Dispne Etkisiz öksürük Huzursuzluk ve ajitasyon Hemoptizi Diğer göğüs yaralanmalarının varlığı

Acil müdahale • Yüksek akımlı oksijen verilir • Entübasyon yaparak solunum desteği sağlanır • Akciğer ventilasyonu izlenir. İki yollu trakeal tüp iki ventilatöre bağlanır ve her bir akciğer spesifik olarak şişirilir. • Resüsitasyon sırasında akciğerdeki sıvıyı minimize etmek için konservatif sıvı kullanılır (önce hipovolemi düzeltilir) • Diüretikler dikkatle kullanılmalıdır • Steroidler dikkatle kullanılmalıdır • Ağrı kontrolü yapılmalıdır Komplikasyonları • • • Solunum yetmezliği Pnömoni Hipoksi

Akciğer parankiminin laserasyonu • • • Akciğer parankim laserasyonları, penetran travma ve kosta kırıklarından kaynaklanır. Genellikle kendine düzelir, nadir olarak cerrahi müdahale gerektirir. Ciddi pulmoner laserasyonlarında kanamayı durdurmak ve eşlik eden bronşiyal ve vasküler yırtıkların onarımı için torakotomi gereklidir. Belirti ve bulgular Hemotoraks, pnömotoraks • Hemoptizi • Subkütan amfizem •

Tanı Klinik gözlem Göğüs grafisi (hemotoraks pnömotoraks, subkütan amfizemi gösterir) Arteriel kan gazları takibi ve Pulse oksimetri saturasyonunun azalması Acil müdahale Oksijen tedavisi Hemotoraks ve pnömotoraks için göğüs tüpü yerleştirilir Solunum desteği sağlanır Ciddi laserasyonlarda ise cerrahi onarım yapılır.

Trakeabronşial Yaralanmalar Bu yaralanmalar künt veya penetran yaralanmalar sonucu gelişir. Travma sonucu oluşan yırtıkların mortalitesi ilk bir saat içinde %50 dir. Yavaş ve sızıntı şeklinde ki belirtiler ilk 5 gün içinde görülmeyebilir. Doğrudan alınmış darbeler boyun yaralanmaları penetran servikal ve torasik kırıklarla eşlik eden durumlarda trakeabronşial yaralanmalardan şüphelenilmelidir.

Trakeabronşial Yaralanmalar Tanılama Klinik bulgular Göğüs radyografisinde mediastinumda hava görünür Bronkoskopi Acil müdahaleler • • • Hava yol açıklığının sağlanır Yüksek-hızlı oksijen Göğüs tüpleri, mediastinal tüp Semi fowler’s pozisyonu Cerrahi onarım