Spiseforstyrrelser Psykiaterprofessor Finn Skrderud www skarderud no den

Spiseforstyrrelser Psykiater/professor Finn Skårderud www. skarderud. no

den åpne kroppen som en siste skanse for å kommunisere om identitet

Kan vi forstå det? Forståelse gjennom beskrivelse

HVORFOR UNDERVISE DERE? Forsøke å formidle kunnskap og erfaring om det spesielle ved kroppsbilde/spiseforstyrrelser u Når man vet noe om det spesielle, er det lettere å se det allmenne u Således: Å forsøke å fremme terapeutisk selvtillit og få dere til å bruke den kunnskapen dere allerede har u

• Mer enn jenter – Gutter har også kropper – Voksne har også kropper • Mer enn hvite Vesten – Obs: multikulturelt • Mer enn spiseforstyrrelser – Atypiske former – Subkliniske former – Blandingsformer

Hva er nervosa? • Overopptatthet av utseende, vekt og form • Psykiske plager • Mye mer enn å skulle likne skjønnhetsidealer • Vansker med å takle følelser; sultes eller spises vekk • Kroppen er et symbolsk instrument for mestring/men kroppen tåler ikke

ANOREXIA NERVOSA • Motstand mot å opprettholde normal vekt i forhold til alder og høyde, som resulterer i 15% vekttap under forventet normalvekt. • Intens frykt for fedme eller for å legge på seg, selv ved undervekt. • Forstyrret opplevelse av kroppens størrelse og form, benekter at vekttapet er alvorlig, eller at man sterkt knytter selvfølelse til vekt og utseende. • Fravær av minst tre påfølgende menstruasjonssykluser. DSM-IV

ANOREXIA NERVOSA Undergrupper • Ikke-bulimisk (restriktiv) type: Personen som har anorexia nervosa har ikke gjentatte episoder med overspising • Bulimisk type (bingeing): Gjentatte episoder med overspising

BULIMIA NERVOSA • Gjentatte episoder med overspising. Overspising defineres som både 1) spising innenfor et avgrenset tidsrom, innenfor hvilken matmengden er større enn det som kan oppfattes som vanlig, og 2) at man ikke føler kontroll over spisingen. • Renselse: Oppkast, streng faste, fysisk aktivitet, avførende preparater eller vanndrivende medikamenter. • Selvfølelse er svært knyttet til vekt og utseende.

OVERSPISING BINGE EATING DISORDER • Hyppige episoder med overspising uten renselse, med vekt på opplevelse av å ikke ha kontroll. • Ofte overvekt, men kan også være svingende vekt. • Kan være ”spisekicks” eller jevn spising spredt ut over døgnet.

Spiseforstyrrelser • Slik det viser seg – Problemer med å kjenne og identifisere følelser – alexithymi og problemer med selvregulering og å regulere følelser – affektregulering – Symptomene som ”nyttige” – Konkretisere følelser

Kjernetemaer • Selvfølelse • Opplevelse av kontrol • Ytrestyrtl

HILDE BRUCH • Beskrivelser: – Uutviklet ”sense of self” – Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og –opplevelse, og individuering – Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, ”interoceptive confusion” – Alexithymia • Teori: – Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn på barnets emosjonelle tilstander Hilde Bruch • Konsekvenser for psykoterapi: – Ikke ”gi innsikt’” men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige og kroppslige signaler

“To these patients, ‘receiving interpretations’ … represents in a painful way a reexperience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true self-awareness and trust in their own psychological abilities” (Bruch, 1985)

SKAM Skam er en viktig affekt i kroppsbildeforstyrrelser - både som årsak og virkning • • • Skammen over å være den man er Skammen over ikke å nå de mål som er satt Skammen over ikke å evne å spise normalt Skammen overspising og oppkast Skammen etter overgrepet

Er det umoderne å skamme seg?

Skam • Tradisjonell skam: Å realisere seg selv for mye utover en norm • Moderne skam: Å realisere seg selv for lite • Hva er nok selvrealisering? Hvordan måles det? • Imperativet om selvutvikling? • Den løgnaktige voluntarismen

FLERE ”INDRE SYMPTOMER” • Avhengig av de andres anerkjennelse • Mangler gode ord • Affektegulering

”Det uverdige selvet” • • • Lav selvfølelse Ineffektivitet og hjelpeløshet Ustabil identitet Søker ytre bekreftelser Ekstrem følsom for kritikk Konflikter omkring autonomi og avhengighet

”Det ’perfektible’ selvet” • Perfeksjonisme • Grandiositet • Asketisme

”Det overbelastede selvet” • Søker enkelthet • Søker visshet • Trekker seg tilbake fra komplekse sosiale relasjoner • Unngår sterk affekt • ”Selvforglemmelse” • Dissosiasjon?

MOTIVASJON Motivasjon er ofte et stort behandlingsproblem - snarere et resultat enn et utgangspunkt - og skal være et tema i behandlingen

SÆRTREKK • Å være i kroppen ”Konkrete metaforer” • Blandete følelser ”Blandet motivasjon”

’konkrete’ metaforer

rom tung/lett tom/full renhet fasthet beskyttelse kontroll ’konkrete’ metaforer

patologi Problemet er ikke at hans/hennes tenkning er metaforisk, men snarere at han/hun er som besatt av kroppsmetaforer… At han/hun er brukt av snarere enn bruker det kritisk i tenkning og handling…

RISIKO • Disponerende faktorer ”En sårbarhet” • • Utløsende faktorer ”Dråpen som får begeret til å flyte over” • • Vedlikeholdende faktorer • ”Vondt blir verre”

DISPONERENDE FAKTORER En sårbarhet • genetiske forhold • personlighet (rigid, perfeksjonistisk) • tidlig interaksjon med foreldre (kommunikasjonsvansker) • familiære forhold (familiehistorie av psykiatri, rusmisbruk, konflikter, tap) • traumer (overgrep, incest) • sosiokulturelle forhold (slankepress, kroppsopptatthet, dårlige måltidsrutiner)

UTLØSENDE FAKTORER • • • Tap og konflikt Mobbing og erting Tidlig pubertet Skader – meget relevant for idrettsutøvere Endrete livsvilkår – flytting, språkkurs i utlandet Biologisk stress av hasardiøs slanking

VEDLIKEHOLDENDE FAKTORER • Psykiske symptomer av underernæring • Psykiske symptomer som følge av fysiologiske konsekvenser av bulimisk overspising og renselse • Lidelsene utløser familiekonflikter • Miljøets negative reaksjoner

FORDELING BLANT KJØNN • 90% jenter og kvinner • UNNTAK: FLERE GUTTER/MENN • Blant stoffmisbrukere • Spiseforstyrrelser før pubertet • Binge Eating Disorder - overspisingslidelse

FOREKOMST • I RISIKOBEFOLKNING AV JENTER/KVINNER: • Anorexia nervosa: 0, 2 - 0, 5% • Bulimia nervosa: 2 - 5% • Andre ?

MER OM FOREKOMST • Jevn sosial fordeling • Bakgrunn med overgrep: 20 - 30% • Vestlig lidelse, men økte forekomster i ”vestlig-influerte” miljøer i resten av verden • Betydelig økt dødelighet for anoreksi: SMR 7 -10. Vår mest dødelige psykiatriske lidelse!

BEHANDLING NYTTER • Om lag 60% blir helt friske. • Mest effektivt er samtalebehandling. • Forskjellige former for samtaleterapi er stort sett like effektivt. • Men for barn under 18 er det funn som viser at familiearbeid/terapi er noe mer effektivt.

Psychotherapy Brands CBT MI DBT TFP DIT CPP EMDR MBT EFT CAT SIT MBCBT CBT-E IPT PCT

My brand of psychotherapy CBT PE DBT TFP DIT CPP SIT EFT POT ERP TPP MBT EMDR IPT CFP MBCBT PCT ADEP RLX

TERAPEUTISK HOLDNING • • Aktiv Tydelig Konkret Romme ambivalens og arbeide med motivasjon

SAMTALEBEHANDLING • Integrert samtalebehandling. • • Å endre kostvaner. Pedagogikk. Undervise om ernæring og spiseforstyrrelser. Tanker (kognisjon). Å utfordre sentrale tankemønstre. Følelser. Knytte mat og kropp til følelser - ”å oversette tilbake”. • Relasjoner. Forholdet til andre.

Psykoterapeutiske behandlingsmål • Affektbevissthet og evne til adekvate affektuttrykk • Dannelse av sammenhengende selvfølelse • Restrukturering og modifikasjon av representasjoner av andre • Restrukturering av defensive mønstre • Selvforståelse og evne til å danne trygge relasjoner (Bateman & Fonagy, 2002)

MEDIKAMENTER • Ingen spesifikk behandling for anoreksi. Om det brukes medisiner, er det på andre indikasjoner, som angst, depresjon m. m. • Anti-depressive medisiner har dokumentert - men begrenset effekt - ved bulimi. • Hovedregel er at medisiner ikke skal brukes alene, men i tilknytning til samtalebehandling

Miller & Rollnick (1991): Motivational interviewing. New York: The Guilford Press

Bulimi • de tre første månedene – ”bulimisk” forhold til å bli frisk – kostanamnese – de første forhandlinger: frokost – pedagogikk

Slankingens onde sirkel Lav selvfølelse Overopptatthet av vekt og utseende Slanking Overspising Oppkast/renselse

Bulimi • de tre første månedene – ”bulimisk” forhold til å bli frisk – kostanamnese – de første forhandlinger: frokost – pedagogikk – loggboken

Kl Mengde og type mat Ov O A An Alene/ Sammen Tanker og følelser Ov = overspising O = oppkast A = avføringsmidler An = annet, eks. fysisk aktivitet

Kl Mengde og type mat Ov 07. 30 1 kopp te ½ eple 1 eple 3 biter av knekkebrød -- 1 eple Farris -- tyrkisk brød, mye + 12. 00 16. 00 19. 00 O -- + A An Alene/ Sammen Tanker og følelser skal på jobb, er alene lunsj på jobben, smiler hele tiden (masete) hjemme, alene igjen sliten etter helgen stadig hjemme alene 21. 00 23. 00 Kick! Brød, ost, mye rødvin + + ringte på døren da jeg spiste, gjemte meg, Frode forsto jeg var hjemme. Faen! bør trene i dag skulle ha trent, men orker ikke, sliten og trist ikke så lyst til å bake tyrkisk brød, smakte litt – dårlig samvittighet, enda mer, spydde det opp kvalm, vil spy, men klarer ikke, dårlig person bestemmer meg for å kaste opp, spiser enda mer, kaster opp utslitt og trist. Hvor lenge orker jeg dette? Hater meg selv. Sykt. Hva skal jeg gjøre i morgen? Ov = overspising O = oppkast A = avføringsmidler An = annet, eks. fysisk aktivitet

Bulimi • de tre første månedene – ”bulimisk” forhold til å bli frisk – kostanamnese – de første forhandlinger: frokost – pedagogikk – loggboken – erkjennelsen – forskjeller – familien

• 3 -9 måneder – ”tilfriskningskrisen” • følelser: sinne, sorg, glede, uro, tomhet – å si ifra – eksponering – støtte og oppmuntring – kognisjon

det er mye rør… det flyter mange uønskete følelser omkring i avløpsrørene i dette landet

• 9 -12 måneder – konsolidering – alternativ mestring • Etterpå – det virker ikke lenger. Jeg har brukt det opp. Nå kunne jeg tenke meg å få en kjæreste

FAMILIEARBEID – GODE ARGUMENTER • • Effektivt Ressursbesparende: redusere innleggelser Effektiv innsamling av informasjon Samarbeid – unngå ”sabotasje” som følge av opplevelse av avvisning Familien har kompetanse. Gjenvinne troen på seg selv Redusere frykt og dele kreativitet Begrense lojalitetskonflikter Se de andres smerte - tiltak

FAMILIEARBEID – Et språk for å gjenåpne – Praktisk samarbeid – stanse krigen – Tydeliggjøre forskjeller – Fra kakofoni til polyfoni – fra støy til flerstemt – Utfordre ”mekaniske” modeller – Fra skyld til medansvar

Hver gang jeg opplever at jeg bedriver sterk argumentasjon, eller overtaler, tenker jeg at jeg svikter ham eller henne

Motivasjon: Stadier i endring

Fem stadier i forandring

Før-overveielse Benektelse av problem eller behov for endring

Overveielse Anerkjenner et problem, men ikke et behov for endring

Forberedelse Anerkjennelse av behovet forandring, men ennå ikke rede

Handling Vil ha hjelp til endring nå

Vedlikeholdelse Vil ha hjelp til å vedlikeholde forandringene

De fem stadiene er mer et kontinuum enn kategorier

Stadier i forandring Vedlikeholdelse Handling Forberedelse Overveielse Før-overveielse