Spezielle Pflege in der Palliativmedizin Dyspnoe Ringvorlesung OWL

Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 15. Oktober 2008 Bielefeld Dörte Garske und Andrea Menke Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

Bedeutung des Atems § Der Atem kann uns nicht nur als Spiegel unserer Emotionen dienen, sondern uns helfen, angestaute Emotionen frei zu setzten und Blockaden zu lösen. § Bei Zorn und Wut atmen wir eher flach ein, atmen heftig und stoßweise aus, verbunden mit Verspannungen des gesamten Körpers, besonders Brust, Hände, Nacken und Kiefer. § Haben wir Angst oder sind von Furcht ergriffen, wird unser Atem eher flach, rasch und unregelmäßig.

Bedeutung des Atems § Bei Sorgen empfinden wir ein Gefühl der Leere im Bauch und die Atmung wird oberflächlich. § Ungeduld kann sich, begleitet von Spannungsgefühl im Brustkorb, in kurzen, stoßartigen und unkoordinierter Atmung äußern. § Bei Schuld und Scham kämpfen wir eher mit schwerem Atmen und die Kehle fühlt sich wie zugeschnürt. § Schmerz empfindende Menschen haben eher eine schnelle und oberflächliche Atmung, teils auch eine unregelmäßige.

Definition der Dyspnoe (Atemnot) § Dyspnoe ist das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu bekommen § Dyspnoe ist ein komplexes, multidimensionales Symptom § Kofaktoren sind oft - Angst Schwäche Müdigkeit Depression Appetitlosigkeit Schmerz

Klinische Zeichen § Sichtbare Zeichen - Einziehungen Nasenflügeln Stridor Tachypnoe/ Bradypnoe Etc § Subjektiv empfundene Atemnot - Korreliert häufig nicht mit sichtbaren Zeichen - Geht oft mit Wesensveränderung des Kindes einher - Ängstlichkeit - Weinerlichkeit - Schlafstörung - Spielstörung - Essstörung

Therapie § Ursachenforschung und kausale Therapie § Kofaktoren beachten und angehen

Psychosoziale Aspekte § Atemnot ist beängstigend – Angst kann Atemnot auslösen § Übertragung – Atemnot überträgt sich auf die Angehörigen, die unbewusst schneller atmen § Todesangst – Angst zu ersticken (Physiologie, Symptomkontrolle erklären) § Verstärkend wirkt: Unruhe

Ursachenforschung und kausale Therapie § § § Infektion Trachealobstruktion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim Anämie Lungenembolie Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz Perikarderguss Aszites

Medikamentöse Therapie § Opioide - Als Monotherapie am besten geeignet - Vermindern das Gefühl der Atemnot, - Verringern den Atemantrieb, erhöhen die Akzeptanz der Hyperkapnie - Reduzieren den Sauerstoffverbrauch § Benzodiazepine - Zur Anxiolyse - Midazolam (z. B. Dormicum®) - Lorazepam (z. B. Tavor) § Steroide - Abschwellend und antiobstruktiv § Ggf Inhalation mit Na. Cl, Sultanol und Atrovent § Ggf Sauerstoff

Nichtmedikamentöse Therapie § § § § Vermittlung von Ruhe und Sicherheit Bekämpfung der Angst Verbesserung der Luftzirkulation Ventilator Erhöhung der Luftfeuchtigkeit Absenkung der Zimmertemperatur Krankengymnastik Hypnose Atemübungen, Relaxations- und Bewältigungsstrategien Inhalationen CPAP Beatmung Musiktherapie ASE (Atemstimulierende Einreibung) Lagerung

Lagerungen Oberkörperhochlagerung Halbmondlagerung Seitenlagerung Dehnlagerung

Lagerungen V- Lagerung T-Lagerung

Ursachenforschung und kausale Therapie § § § Infektion Trachealobstruktion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim Anämie Lungenembolie Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz Perikarderguss Aszites

Cough Assist (Hustenassistent) § In- und Exsufflator für Klinik und Heimbetrieb § Firma Heinen-Löwenstein

Bestandteile des Cough Assist § Gehäuse § Vorderseite mit Einstellknöpfen und Manometer, Patientenanschluss und Ein/Ausschalter § Rückseite mit Netzkabelsteckbuchse mit Kabelwicklung und Atemschlauchhalterung § Kein AKKU § Einmalschlauchsystem mit integriertem Filter, Adapter und verschieden großen Masken § Für die Pädiatrie gibt es individuelle Systemmodule § Abnehmbarer fünfarmiger Rollenständer § Bedienungsanleitung

Prinzip des Cough Assist § Imitation des Hustenvorgangs § Durch einen invasiven Inspirationsdruck wird die Lunge leicht gebläht § Durch einen Unterdruck wird die Luft und das Sekret aus der Lunge gesaugt § Therapie kann per Maske oder über eine Kanüle bei Tracheostoma erfolgen

Parametereinstellung § Erfolgt immer von einem in Beatmung erfahrenen Arzt § Individuelle Anpassung der Frequenz, der Zeiteinstellungen der Inspiration / Expiration und der Pause § Druck und Sog nach cm H 2 O werden vorgegeben § In der Pädiatrie wird ausschließlich der Niedrig-Flow genutzt § Manueller oder automatischer Betriebsmodus richtet sich nach dem Handling in der Praxis § Alle Parameter werden dokumentiert und nach zwei Tagen Symptomkontrolle ggf. noch mal angepasst

Beispiel Parametereinstellung § 10 jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie - Betriebsmodus: Automatisch Inhale: 0, 8 l/sec Exhale: 1, 0 l/sec Pause: 1, 0 sec Flow: Klein Inspirationsdruck: 20 cm H 2 O Expirationssog: 22 cm H 2 O

Indikationen zur Therapie § Alle Erkrankungen, bei denen durch Schwäche bedingt nur unzureichend abgehustet werden kann z. B. Muskeldysthropie § Stoffwechselerkrankungen z. B. Mucoviszidose § Rezidivierende Pneumonien bedingt durch zähen Schleim

Vorbereitung zur Therapie § Das Kind entsprechend auf die Therapie vorbereiten § Gewöhnung an die Maske § Die letzte Mahlzeit sollte drei Stunden zurückliegen § Vor der Therapie sollten verordnete Inhalationen erfolgen § Eine anschließende Atemtherapie begünstigt eine erfolgreiche Hustentherapie § Angesammeltes Sekret im Nasen-/Rachenraum muss vorher abgesaugt werden, damit durch den invasiven Druck in der Inspiration keine Aspiration erfolgt § Sinnvolle Anwendung: Morgens nach dem Aufwachen und abends vor dem zu Bett gehen § Optimal ist eine dreimalige Anwendung am Tag und zusätzlich nach Bedarf

Durchführung § Vor jeder Anwendung Überprüfung der Parameter § Wenn möglich sollte die Inspiration des Gerätes mit der Inspiration des Kindes synchronisiert werden § Eingeleitet wird jedes Intervall in der Nullposition, also nicht während einer Inspiration oder Expiration § Nach fünfmaligem Intervall des Gerätes pausieren und evtl. absaugen § Nach Stabilisierung des Kindes den Vorgang bis zu dreimal insgesamt wiederholen § Sollte vor Beendigung der drei Hustenvorgänge kein Sekret mehr hörbar oder fühlbar sein, kann das Husten vorzeitig beendet werden § Beurteilung der Sekretolyse (Beschaffenheit und Beimengungen) § Dokumentation

Dokumentation § Kontrolle der Parametereinstellung § Datum/Uhrzeit § Beurteilung der Lunge vor dem Husten § Beurteilung der Lunge nach dem Husten § Beurteilung des Sekrets (Beschaffenheit und Beimengungen) § Inspektion der Mundhöhle

Risiken beim Husten mit dem Cough-Assist § Durch den invasiven Druck könnte es zum Pneumothorax oder einer Überblähung der Lunge kommen § Durch den Sog könnten Atelektasen gesetzt werden § Durch den Sog könnte es zu Blutungen der Schleimhaut kommen

Vermeidung der Risiken § Anwendung nur von geschultem Fachpersonal § Kontrolle der Einstellungsparameter vor jedem Hustenvorgang unabdingbar § Parameter dürfen nicht selbstständig verstellt werden, nur von einem Arzt § Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit einem erfahrenen Arzt halten

Hygienevorschriften § Gehäuse regelmäßig mit Seifenlauge reinigen § Schlauchsystem mit integriertem Filter (Einmalmaterial) pro Woche erneuern § Gänsegurgel und Maske (Mehrwegmaterial) sind täglich mit Lauge zu reinigen und dann gut trocknen zu lassen, am Besten über Nacht § In der Klinik müssen die Maske und die Gurgel desinfiziert werden

Fallbeispiel § 10 jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie § Wiederholte stationäre Aufnahmen notwendig (ca alle 2 Monate) zur Therapie der rezidivierenden Pneumonien § Einführung der Therapie mit dem Cough Assist im stationären setting § Einsatz regelmäßig 2 x tgl zuhause, bei Bedarf auch öfter § Durchführung ausschließlich durch geschultes Pflegepersonal § Seit ½ Jahr keine Pneumonie mehr

Therapie der Kofaktoren § Angst § Schwäche § Schmerz § Müdigkeit § Depression § Appetitlosigkeit

Atemstimulierende Einreibung (ASE) § Ist eine rhythmische, mit unterschiedlichem Händedruck arbeitende Einreibung zur Atemtherapie des hinteren oder vorderen Brustkorbs § Sie vermittelt - Nähe Orientierung über den eigenen Atem Informationen über den eigenen Körper Zeit zum Luftholen Möglichkeit tief durchzuatmen Kommunikation auf nonverbaler Ebene

Atemstimulierende Einreibung (ASE) § Indikation - Durch Schmerzen hervorgerufene Schonatmung - Beschleunigte oder verlangsamte Atmung - Psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände § Kontraindikation - Entzündliche Hautveränderungen - Wunden - Kontrakturen § Ziel - Bewusstes Atmen - Verdeutlichung des Atemrhythmus und Beeinflussung der Atemfrequenz und –tiefe - Vorbeugend gegen Atelektasen und Pneumonien - Körperliche und psychische Entspannung

Vorbereitung der ASE § Zimmertemperatur anpassen § Einreibungsöl bereitstellen § Kind in sitzende Position bringen, mit Stützmöglichkeit vor der Brust § Alternativ Rückenlage oder 135° Seitenlage § Sonst in Seitenlage, für jede Lungenhälfte extra

Durchführung der ASE (1) § Einreibungsöl auf den gesamten Rücken, vom Nacken bis zum Steiß unter Einbeziehung der Thoraxseiten auftragen § Während des gesamten Vorgangs bleibt eine Hand stets am Rücken des Kindes (versetzter Handwechsel) § Beide Hände ganzflächig geschlossen am Nacken direkt rechts und links neben der Wirbelsäule auflegen § Atmung des Kindes wahrnehmen § Bei der Ausatmung führt die Bewegung der Hände ein paar Zentimeter entlang der Wirbelsäule mit leichtem Druck nach unten, dann seitwärts in Richtung Brustkorb § Während der Einatmung die Hände mit deutlich geringerem Druck in kreisender Bewegung zur Wirbelsäule zurückführen § Durch Druckveränderungen werden Impulse an den Nervenaustrittsstellen rechts und links der Wirbelsäule gegeben

Durchführung der ASE (2) § Vorgang leicht nach unten versetzt bis zum unteren Rippenbogen wiederholen (überlappende Kreisbewegungen) § Der Halbkreis während der Ausatmungsphase dauert länger als der in der Einatmungsphase (ca 2 x so lang) § Gesamte Einreibung ca 5 x wiederholen § Zunächst Atemrhythmus des Kindes übernehmen, im Verlauf dann schneller bzw. langsamer einreiben, das Kind übernimmt den Rhythmus für seine Atmung § Zum Abschluss den gesamten Rücken von oben nach unten ausstreichen § Patienten ankleiden und in bequeme Position bringen § Anschließend Zimmertemperatur wieder anpassen, evtl. lüften

Rasselatmung - Antisekretorische Therapie Substanz Applikation Dosierung / Tag Glycopyrronium (Robinul®) s. c. , i. v. Glycopyrronium* Tabletten p. o. Scopolamin-Pflaster 1, 5 mg (Scopoderm TTS Membranpflaster®) 3 -4 x 0, 004 – 0, 008 mg/kg KG 0, 01 -0, 04 mg/kg KG/d als s. c. Dauerinfusion 3 -4 x 0, 04 -0, 1 mg/kg KG Transdermal 2 -3 Jahre ¼ Pflaster – 72 h 3 -9 Jahre ½ Pflaster – 72 h > 10 Jahre 1 Pflaster – 72 h (Pflaster kann zerschnitten werden) Scopolamin* s. c. , i. v. 3 x 0, 01 mg/kg KG (Scopolamine Hydrobromide ®) 0, 04 – 0, 06 mg/kg KG/d als s. c. Dauerinfusion Butylscopolamin s. c. , i. v. 0, 3 – 0, 6 mg/kg KG/ED (Buscopan® ) Tagesdosis: 1, 5 mg/kg KG * nur über internationale Apotheke

Atemnot, Notsituation in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) § Morphin s. c. /i. v. (0, 05 -0, 1 mg/kg KG) (rektal, buccal) § Midazolam s. c. /i. v. (0, 05 -0, 2 (0, 4)mg/kg KG Max. ED 2, 5 mg (nasal) § Fentanyl buccal § Lorazepam s. l.

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