Spektrum biochemickch vyeten dle typu punkttu Roubalov Lucie

Spektrum biochemických vyšetření dle typu punktátu Roubalová Lucie OKB, FN Olomouc

Typy neobvyklých biologických materiálů • Punktáty • Materiál z drénu • Příměsi

Výpotek • zmnožená dutinách tekutina v tělních • označení podle místa výskytu (pleurální, peritoneální. . ) • označení podle (maligní…) příčiny vzniku

Nejčastější typy výpotku dle místa výskytu • Pleurální • Peritoneální • Perikardiální • Synoviální

Pleurální (fluidotorax) • zmnožená pleurální tekutina • nerovnováha mezi hydrostatickým a onkotickým tlakem uvnitř cévy a zvýšení permeability kapilár cévního řečiště

Příčiny pleurálního výpotku • Nejčastější příčinou je srdeční selhání, bronchopneumonie, nádorová pleuritida, plicní embolizace, tuberkulóza, nefrotický syndrom, virová infekce…

Peritoneální (ascites) • zmnožení peritoneální tekutiny v peritoneálním (břišním) prostoru • objem tekutiny v peritoneálním prostoru překročí schopnost zpětného vstřebávání (zvýšená tvorba nebo snížená schopnost eliminace tekutiny)

Příčiny peritoneálního výpotku • Jaterní onemocnění, tumory, onemocnění srdce (městnání perikarditida), traumata, peritonitida, SLE, pankreatitida, lymfomy

Perikardiální • Zmnožení perikardiální tekutiny nad 50 ml. • Zvýšená tvorba nebo snížená schopnost eliminace tekutiny

Příčiny perikardiálního výpotku • Zánětlivé procesy, tumory, onemocnění kardiovaskulárního aparátu, traumata, systémová metabolická onemocnění, nefrotický syndrom

Synoviální • zduření synoviální výstelky kloubu, která zvýšeně produkuje tekutinu, vzniká výpotek a otok kloubu.

Odběr • Plast bez úpravy • Centrifugace jako vzorky séra (4000 rpm x 10 min) • Viskozita – opakovaná centrifugace, centrifugace při vysokých otáčkách, ředění dle typu materiálu

Vzhled punktátu • Čirý, nažloutlý - transsudát • Zkalený, žlutý - exudát • Chylózní – lymfa (chylotorax, chylascites, chyloperikard) TAG> 1, 24 mmol/l • Pseudochylotorax vzniká při dlouhé přítomnosti tekutiny v pleurální dutině. Zvýšené hodnoty Cholesterolu (ze sérových lipoproteinů)

Vzhled punkrátu • Sangvinolentí až Hemoragický – příměs krve (hemotorax, hemoperikard…. ) Přítomnost krve je nejčastěji spojena s malignitou, plicní embolizací nebo traumatem. • Nazelenalý – příměs žluči • Zápach - Empyém, příměs moči

Spektrum nabízených metod na OKB • • • • Celková bílkovina Albumin LDH Ionty – Na, K, Cl Urea Kreatinin TAG Cholesterol Bilirubin Glukóza IL 6 CRP NGAL • Amyláza pankreatický izoenzym • Lipáza • Laktát • PTH 1 -84 • Adenosindeamináza • Protein S 100 B • p. H • GGT • Onkomarkery – CA 19 -9, CA 15 -3, CA 72 -4, CA 125, Cyfra 21 -1, AFP, CEA

Transsudát • tekutina nezánětlivého původu • ultrafiltrát krevní plazmy, kterou připomíná vzhledem i složením • Má nižší koncentraci bílkovin, enzymů a látek, které se na bílkoviny běžně váží (lipidy) • Vzhled - čirý až lehce nažloutlý • Nejčastější diagnózy: srdeční selhání, jaterní cirhóza, nefrotický syndrom

Exsudát • zánětlivá tekutina • obsahuje velké množství buněk • zvýšená koncentrace bílkovin (blíží se koncentraci bílkovin v plazmě) • Vzhled - odlišný od plazmy/séra. Může být zakalený, mít různou viskozitu a různé zbarvení • Nejčastější diagnózy: pneumonie, nádory, plicní embolie, perikarditidy, peritonitidy

Transsudát x exsudát • Rivaltova zkouška – kyselina octová – detekce bílkoviny – obsolentní metoda • Rozlišení na základě kritérií dle prof. R. W. Lighta (1972) Při splnění jednoho až tří kritérií se jedná o exsudát, transsudát nesplňuje ani jedno kritérium

Lightova kritéria Parametr Transsudát Exsudát Celková bílkovina (CB) <30 g/l >30 g/l CB výpotek/CB sérum <0, 5 >0, 5 Laktátdehydrogenáza (LD) <2/3 horní referenční meze >2/3 horní referenční meze LD výpotek/LD sérum <0, 6 >0, 6 Pomocná kritéria Parametr Transsudát Exsudát Cholesterol (Chol) <1, 55 mmol/l >1, 55 mmol/l Chol výpotek/Chol sérum <0, 3 >0, 3 Albuminový gradient ALB sérum – ALB výpotek >12 g/l <12 g/l Glukóza Jako v plazmě <1, 7 mmol/l

Problémy • Lightova kriteria přesná pro exsudáty • špatně se zařadí 10% transsudátů • Velmi nízkou CB mají výpotky s příměsí moče a při peritoneální dialýze • Výpotek při infekčním onemocnění – pouze první exudativní fáze = normální hodnota p. H, LDH a glukózy!!!! • Maligní výpotek – až 75% mají vysoké hodnoty TAG, Chol

Problémy • Nemocní s kardiálním selháváním – exsudát z jiných příčin (malignita, přetrvávající porucha lymfatické drenáže hrudní dutiny po operaci. • Vysoká hodnota LDH a nízká hodnota glukózy - kontaminace erytrocyty!!

Problémy • Nemocní s intenzivní diuretickou léčbou - zvýšený obsah proteinů a LDH. Vyšetřit i pomocná kritéria – Albuminový gradient, poměr Cholesterolu • Falešné snížení CB, ALB, LDH při onemocnění jater především v séru, ve výpotku mohou „přetrvávat“ vysoké hodnoty!!!

Problémy • Snížená hladina glukózy ve výpotku z neinfekčních příčin: • Malignita • Revmatoidní onemocnění • Multisystémová autoimunitní onemocnění - syndrom Churg. Strauss, SLE • Příměs krve

p. H • pod 7, 1 u bakteriálních infekcí (empyém, ruptura jícnu TBC) • U ostatních (malignity, infekce) bývá 7, 2 – 7, 4. • V případě vyšetřování tekutiny neznámé etiologie • Koreluje s tíží onemocnění • průkaz snížené hodnoty je považován za jednoznačnou indikaci k zavedení hrudního drénu

Spektrum vyšetřovaných metod v pleurálním výpotku • • • Celková bílkovina Albumin LDH TAG ADA – tuberkulózní výpotek.

Spektrum vyšetřovaných metod v peritoneálním výpotku Ionty Urea Kreatinin Celková bílkovina • Albumin • Glukóza • LDH • • • Cholestrol • Amyláza pankreatický izoenzym • Lipáza • Bilirubin

Spektrum vyšetřovaných metod v perikardiálním výpotku • Celková bílkovina • LDH • Albumin • Glukóza • Cholesterol • TAG • p. H • CEA karcinom prsu • CA 125 zvýšeno u metastáz karcinomu ovaria do perikardu.

Spektrum vyšetřovaných metod u kloubních výpotků • • • Glukóza Laktát IL 6 CRP KEB - výpočet

Příměsi • Materiál z drénu či punkce • Vyskytují se po traumatickém poškození příslušného orgánu či tkáně nebo jako pooperační komplikace • Nejčastější příměsi: moč, lymfa, pankreatická šťáva, likvor

Příměsi • Klíčové je vědět, o jaký typ punktátu se jedná (podezření na příměs) • Současně je potřeba vyšetřit sérum i materiál s příměsí 1. Pankreatická šťáva 2. Lymfa 3. Moč

Odlišení příměsi Tekutina Vyšetřované parametry Výsledek Pankreatická šťáva Amyl, Amyl. P, Lipáza Několikanásobné zvýšení proti plazmě Lymfa TAG Zvýšení proti plazmě Urea, Kreat, K Až několikanásobné zvýšení proti plazmě p. H Snížené až velmi nízké Moč

Závěr • Vhodné vědět původ materiálu • Příprava materiálu k analýze • Primárně používáme k analýze sérové metody • V případě pochybností doplnit klasická Lightova kritéria o další doplňkové metody a kritéria • V případě příměsí vyšetřovat vždy sérum i tekutinu s příměsí • Pozor na interpretaci!!!

Děkuji za pozornost