Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti Dr Slavoljub Bakalovi

Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti “Dr Slavoljub Bakalović” Vršac Naša iskustva u lečenju rezistentnog oblika opsesivno-kompulzivnog poremećaja (Prikazi slučaja) Voskresenski dr Tatjana Savić dr Veselin

Epidemiologija Procenjuje se da 2 -3% opšte populacije boluje od OKP i po učestalosti javljanja je na četvrtom mestu najčešćih psihijatrijskih bolesti (specifične fobije, zloupotreba supstanci, major depresija) (Stein, D. J. , Karno i sar, . 1988)

Simptomi OKP Opsesije § infekcijom (kontaminacijom) § samopovređivanje/heteroagresija § seksualna/religiozna § simetrija, preciznost Kompulzije pranje, tuširanje, kupanje molitve, proveravanje, traženje potvrda aranžiranje, ređanje skladištenje (Spitzer&Wakefield 1999, Stein et al 2000)

Dijagnoza Postavljanje adekvatne dijagnoze OKP prema DSM IV dijagnostičkim kriterijumima i težine simptoma bolesti prema Y-BOCS Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

DSM IV dijagnostički kriterijumi za OKP A. Ili opsesije ili kompulzije: § Opsesije su definisane (1), (2), (3) i (4): (1) Rekurentne i perzistentne misli, impulsi, ili slike koje su već doživljene, u nekom momentu tokom uznemirujućeg perioda, koje su intruzivne i neadekvatne, i iste izazivaju značajnu anksioznost ili nelagodnost. (2) Misli, impulsi i slike nisu samo preterane brige o životnim problemima (3) Osoba pokušava da ignoriše ili suzbije ovakve misli, impulse ili slike, ili da ih neutrališe nekim drugim mislima ili aktivnostima (4) Osoba prepoznaje da su misli, impulse ili slike proizvod sopstvenog uma § Kompulzije su definisane (1) i (2): (1) Ponavljajuća ponašanja (pranje ruku, naručivanje, proveravanje) ili mentalne aktivnosti (molitva, brojanje, ponavljanje reči u sebi, . . . ) koje osoba oseća primoranom da izvede kao odgovor na opsesiju, ili u skldu sa pravilima koja moraju biti zadovoljena. (2) Ponašanja ili mentalne aktivnosti su usmerene ka prevenciji ili redukovanju stresa ili preveniranju nastanka strašnog događaja ili situacije B. U jednom momentu tokom trajanja poremećaja, osoba prepoznaje da su opsesije ili kompulzije prenaglašene i neosnovane. (napomena: ovo ne važi kod dece) C. Opsesije ili kompulzije uzrokuju značajan stres, oduzimaju vreme (više od 1 h tokom dana), ili značajno utiču na svakodnevnu rutinu, radno, profesionalno i socijalno funkcionisanje, interpersonalne odnose D. Ukoliko je prisutan drugi poremećaj, sadržaj opsesije ili kompulzije nije redukovan zbog toga (American Psychiatric Association 2000)

Zohar-Fineberg opsesivno kompulzivni skrining test (Z-FOCS) 5 skrining pitanja za opsesivno kompulzivni poremećaj: § 1. Da li čistite ili perete mnogo? § 2. Da li proveravate često stvari? § 3. Da li postoji misao koja vas brine i opterećuje i koje biste želeli da se oslobodite, ali ne možete? § 4. Da li vam za obavljanje svakodnevnih aktivnosti treba dosta vremena? § 5. Da li ste opterećeni urednošću i simetrijom? (©Joseph Zohar and Naomi A. fineberg, 2006)

Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala 1 § 1. Utrošeno vreme na opsesije § § § 0 sati dnevno 0 -1 sat dnevno 1 -3 sata dnevno 3 -8 sati dnevno 8 i više sati dnevno § 2. Preklapanja opsesija § § § Nema Blaga Umerena, ali je pod kontrolom Značajno ograničavajuća Onesposobljujući § 3. Uznemirenost zbog opsesija § § § Nema Blaga Umerena, ali je pod kontrolom Teška Skoro konstantna, onemogućujuća § 4. Otpor ka opsesijama § § § Uvek otporan Mnogo otpora Malo otpora Često se prepušta U potpunosti se prepušta § 5. Kontrola nad opsesijama § § § Potpuna kontrola Značajna kontrola Umerena kontrola Slaba kontrola Bez kontrole

Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala 2 § 6. Utrošeno vreme na kompulzije § 9. Otpor ka kompulzijama § § § 0 sati dnevno 0 -1 sat dnevno 1 -3 sata dnevno 3 -8 sati dnevno 8 i više sati dnevno § 7. Preklapanja kompulzija § § § Nema Blaga Umerena, ali je pod kontrolom Značajno ograničavajuća Onesposobljujući § 8. Uznemirenost zbog kompulzija § § § Nema Blaga Umerena, ali je pod kontrolom Teška Skoro konstantna, onemogućujuća § § § Uvek otporan Mnogo otpora Malo otpora Često se prepušta U potpunosti se prepušta § 10. Kontrola nad kompulzijama § § § Potpuna kontrola Značajna kontrola Umerena kontrola Slaba kontrola Bez kontrole

Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala Težina simptoma OKP prema skali Y-BOCS: § § § 0 do 7 bodova – subkliničko stanje, 8 do 15 bodova – blago stanje, 16 do 23 boda – umereno stanje, 24 do 31 bod – teško stanje i 32 do 40 bodova – ekstremno stanje.

Lečenje • Prvi terapijski izbor u lečenju OKP, u skladu sa Expert Consensus Panel for OCD World Council of Anxiety, je kombinacija SSRI + KBT za najveći broj pacijenata. • Potrebno je primeniti adekvatnu terapijsku dozu u trajanju najmanje 12 nedelja • Prema različitim studijama 40 -60% pacijenata ne pokazuje dobar terapijski odgovor na primenu SSRI terapije. • Preporučuju se dva vida augmentacije kod pacijenata koji su non-responderi na SSRI terapiju: - Prvi vid augmentacije uključuje litijum, clonazepam i buspiron - Drugi vid uključuje primenu malih doza tipičnih i atipičnih antipsihotika uz SSRI medikaciju (haloperidol, risperidon, olanzapin i quetiapin) • Prve studije 90 ih godina o efikasnosti malih doza AA (risperidona i olanzapina, kasnije quetiapina) - visok afinitet prema D 2, 5 HT 2 A i 5 HT 2 C receptorima više nego prema 5 HT 1 A, 5 T 1 B i 5 HT 1 D receptorima. (Fineberg&Gale 2005)

Prema kriterijumima International Treatement Refractory OCD Consortium, smanjenje skora Y-BOCS za 35% i više od toga se smatra punim terapijskim odgovorom.

§ Povećavati dozu postepeno, u intervalu od nekoliko sedmica, titrirati do adekvatnog kliničkog odgovora, do maksimalno preporučenih doza § Obavestiti pacijenta da će do napretka u lečenju doći postepeno i da će se neželjena dejstva leka vremenom smanjiti § Proveriti eventualni komorbititet § Remisija i oporavak su ciljevi kojima težimo (Fineberg&Gale 2005, Simpson et al 2006, Stein et al 2007)

Farmakoterapija Efikasni Neefikasni § Potentni SRI Triciklični (osim clomipramina) § Clomipramine MAO inhibitori § Fluvoxamine Litijum § Fluoxetine Benzodiazepini § Sertraline Buspiron § Paroxetine § Citalopram § Escitalopram (Fineberg&Gale 2005)

Preporučene doze SSRI § Lekovi Doza § Citalopram 20 -60 mg/dan § Escitalopram 10 -20 mg/dan § Flouksetin 20 -80 mg /dan § Fluvoksamin 50 -300 mg/dan § Paroksetin 20 -60 mg/dan § Sertralin 50 -200 mg/dan (Bogetto et all 2002, Koran et al 1997, Stein et al 2007, Aizenberg et al 1999)

Algoritam lečenja pacijenata sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem

Prikazi slučajeva § Prikazom je obuhvaćeno osam pacijenata sa rezistentnim oblikom OKP dijagnostikovanim prema DSM IV kriterijumima, koji su primali u trajanju od 12 nedelja, maksimalno preporučene doze jednog SSRI. § Pacijenti su ambulantno lečeni u periodu od 2009. -2012. godine u SPBP “Dr Slavoljub Bakalović” u Vršcu i praćeni prospektivno. § Ispitivanjem nisu obuhvaćeni pacijenti koji su imali komorbiditet: bolesti zavisnosti u poslednjih 6 meseci, teži poremećaj ličnosti, psihoze, bipolarni afektivni poremećaj, shizofreniju i druge teže telesne bolesti. § Pacijenti su praćeni u trajanju od osam nedelja. § Kod ispitivanih pacijenata nije bilo druge adjuvantne terapije § Osnovni skor na Y-BOCS je bio 22 i više bodova (srednje teški i teški slučajevi).

Evaluacija efikasnosti kombinacije SSRI sa AA R. B. Pol, Godine života Trajanje bolesti/ Komorbiditet SSRI Atipični antipsihotik Y-BOCS (početna)/ Opsesije ili Kompulzije 1. m, 21 2 god GAP Citalopram 60 mg Quetiapin 50 mg → 200 mg 31/O 2. ž, 28 5 god MDD Chlorimipramin 100 mg Risperidon 2 mg → 4 mg 3. ž, 33 7 god MDD Paroxetin 40 mg 4. m, 36 4 god / 5. m, 39 6. % Neželjena dejstva 13 58 sedacija 25/K 20 20 somnolencija Olanzapin 5 mg → 10 mg 25/K 18 28 gojaznost Sertralin 200 mg Quetiapin 50 mg → 150 mg 32/K 20 38 sedacija 5 god GAP Chlorimipramin 150 mg Quetiapin 50 mg → 200 mg 28/O 16 43 sedacija ž, 31 3 god / Citalopram 40 mg Risperidon 2 mg → 4 mg 22/O 13 41 EP 7. m, 42 8 god MDD Fluoxetin 60 mg Olanzapin 5 mg → 10 mg 26/O 16 38 8. m, 25 3 god / Sertralin 150 mg Olanzapin 5 mg → 10 mg 33/O 21 36 Y-OBCS (8 nedelja) somnolencija

Zaključak § U heterogenoj grupi ispitivanih 8 pacijenata sa srednje teškim i teškim oblicima rezistentnih OKP (5 muškaraca i 3 žene), koji su prospektivno praćeni 8 nedelja, životne dobi od 21 do 42 godine, trajanja bolesti od 2 godine do 8 godina sa komorbiditetom GAP kod 2 pacijenta i MDD kod 3 pacijenta, 3 pacijenta su bila bez komorbiditeta: § U 6 pacijenata postignut je povoljan terapijski odgovor - bolji terapijski odgovor kod predominantnog prisustva opsesija; kod 2 pacijenta nije postignut zadovoljavajući terapijski odgovor (35 i više % redukcije simptoma) primenom malih doza atipičnih antipsihotika. § Najveća terapijska efikasnost postignuta je kod jednog pacijenta sa 58% redukcije simptoma, prema Y-BOC skali, u kombinaciji SSRI Citaloprama 60 mg i atipičnog AP Quetiapina 200 mg. § Sedacija i somnolencija su bili najčešći neželjeni efekti.

Hvala na pažnji! Pitanja?