SOUASN CHIRURGICK LBA ENSK STRESOV INKONTINENCE M Rejchrt

SOUČASNÁ CHIRURGICKÁ LÉČBA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE M. Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

vývoj moderních materiálů + objasnění patofyziologie = současná chirurgická léčba -1923 Bonney – ztráta podpory uretry - 1961 Enhörning – simultánní měření Pv a Pu, teorie transmise tlaku - 1961 Burch – kolpopexe - 1974 Mc. Guire – Intrinsic Sphincter Deficiency - 1994 De Lancey – teorie hamaky - 1903 Severní Amerika stříbrná síťka - 1938 v chirurgii aplikován nylon - 1956 aplikován dacron (Mersilen) - současnost polypropylen (Amid typ. I) - 1990 - Petros & Ulmsten – integrální teorie - 1995 Ulmsten – TVT - 2001 Delorme – TOT

Požadavky na vlastnosti syntetického materiálu l v porovnání s biologickým trvanlivost, dostupnost, zachování pevnosti v tahu l hypoalergení materiál, minimalizace zánětlivé reakce a jizvení l nekancerogenost, biokompatibilita, inertnost l rychlá inkorporace kolagenu a elastinu = porozita l Amid typ I – makroporézní (75μm), monofilamentní, pletený polypropylen

Kolpopexe dle Burche l poprvé popsána Burchem v roce 1961 l aplikace dvou párů stehů 1 cm od stěny uretry a stěny měchýře v místě pochvy l vedení stehu přes endopelvickou fascii do vaginální submukózy l fixace stehů za ligamentum Cooperi bez tahu - fixace polohy uretry l přílišný tah = hyperelevace uretry, mikční potíže, urgence de novo

Kolpopexe dle Burche l výkon zakončen zvedením RD a EPI ! l dosažení kontinence u primárních výkonů 84 -91%, reoperace 76 -86% (Martan et al. 2011), 61% po 15 letech (Alcalay et al. 1995) l dnes indikována zřídka (pacientky s rozsáhlým bil. paravaginálním defektem, součást jiného výkonu) l komplikace: hematom Retziova prostoru, hyperkorekce, perforace močového měchýře

Laparoskopická vs. otevřená kolpopexe l laparoskopická modifikaci kolpopexe dle Burche - Van Caillie 1991 (Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg 1991; 1(3): 169– 173. ) l srovnatelné výsledky v krátkodobém až střednědobém sledování, validní dlouhodobé výsledky nejsou dosud k dispozici l ekonomicky méně výhodná než otevřená či než tahuprosté pásky l indikace pokud je nutná současně jiná laparoskopická operace l informovat pacienta o chybění zhodnocení dlouhodobých výsledků 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

Slingové operace l závěs hrdla a proximální uretry, komprese uretry při zvýšení intraabdominálního tlaku smyčkou l 1907 Von Giordano - m. gracilis l pubovaginální sling - pruh podvlečený pod uretru fixovaný k přímým svalům břišním - 1933 Price - autologní: svalová tkáň, fascia lata, fascia m. rectus abdominis, dura mater, dermis, poševní stěna - allogenní: kadaverózní fascia lata - xenogenní: vepřová dermis - syntetická: goretex, polyester, nylon, silastic, polytetrafluoroetylen

Pubovaginální sling l technika: dva pruhy fascie břišních svalů přímých v šířce 1 -1, 5 cm, transvaginálně staženy za sponou stydkou pod proximální část uretry l účinost mezi 73 -95% podle délky sledování (National Collaborating Centre for Women’s & Children’s Health 2006) l komplikace: krvácení, hyperkorekce, perforace měchýře / uretry, protruze, vezikovaginální / uretrovaginánlí píštěl l dnes nahražen minimálně invazivními technikami l zvláštní indikace - recidivující SI s významným snížením MUCP + jizevnaté změny periuretrální tkáně po předešlých výkonech 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

Slingové operace l autologní fasciální smyčka = efektivní léčebná metoda stresové inkontinence moči s dlouhodobou účinností (stupeň doporučení A) l pubovaginální sling x otevřená kolpopexe: vyšší efektivita, ale vyšší výskyt dysfunkcí mikce (EL 1) (Albo et al. , 2007) l nebyl podán důkaz o nižší efektivitě syntetických materiálů, ale vykazují vyšší výskyt komplikací (EL 3) l krátkodobá efektivita shodná s minimálně invazivními výkony l tahuprosté pásky jednoznačně s nižší invazivitou, dobou hospitalizace a výskytem komplikací včetně hyperaktivity detruzoru 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

TVT (tension free vaginal tape) l první implantace TVT pásky - 1995 Ulmsten l experimentální výsledky = důvody vytvoření opory střední části uretry - právě tato část je fixována pubouretrálními ligamenty (Zaccharan 1968, De. Lancey 1994) - právě zde dochází k přerušení proudu moči (Asmussen 1983) a dosažení MUCP kontinentních žen (Westby 1982) - nejbohatší cévní a nervové zásobení (Huisman 1983, Owman 1978)

TVT (tension free vaginal tape) l litotomická poloha l vyprázdnění měchýře cévkou l 2 incize nad symfýzou l přední kolpotomie mediálně 1, 5 cm 10 mm od zevního ústí uretry l tupá preparace parauretrálního vaziva

TVT (tension free vaginal tape) l jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem l současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem l fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incize

TVT (tension free vaginal tape) l jehly endopelvickou fascií těsně za symfýzou Retziovým prostorem l současná kontralaterální dislokace měchýře zavedeným rigidním katetrem l fascií přímého břišního svalu skrze suprapubické incizemi

TVT (tension free vaginal tape) l cystoskopie l za kontroly nástroje volně ukládáme pásku pod střední uretru l močový katetr do druhého dne

TVT - komplikace l perforace měchýře (hydrodisekce) - PK 2 -5 dní + ATB l krvácení (komprese, hematom do 5 cm drenáž) l uroinfekce, infekce rány l mikční obtíže: evakuační symptomy, retence : urgence de-novo l protruze vaginální, uretrální l poranění uretry, poranění střeva 0, 4 - 19% 0, 07 - 0, 9% 4 - 8%; 0, 8% 4, 3 - 15%; 2 - 4% 3 - 15% 2 - 11%; 0, 01 - 0, 9% > 0, 01%

TVT – efektivita l primární výkon - efektivita 80 -90% po 11 letech (Nilsson 2008; Olsson 2010) l 69 seniorek randomizováno do skupiny s TVT a skupiny s odkladem výkonu o 6 měsíců – jednoznačně prospěch TVT (p=0, 0001; EL=1) (Cempeau 2007) l první práce hodnotící efektivitu u ISD - 74% kontinence, 12% zlepšení (většina pacientek nad 70 let s MUCP pod 10 cm H 2 O) (Rezapour 2001) l ISD 55 -74 % kontinence (Gad 2010) l smíšená inkontinence – efektivita 85% u 80 žen při 4 letém sledování (Rezapour 2001)

TVT vs. kolpopexe dle Burche Systematic review by Novara, 2010 TVT dosahuje lepších výsledků než kolpopexe dle Burche l perforace měchýře častěji u TVT x Burch (Novara, 2010) l TVT výrazně kratší operační čas, pobyt v nemocnici a čas do obnovení normální aktivity l kolpopexe častěji infekce rány, evakuační symptomy, nutnost ČIK, a operaci pánevního dna prolaps (EL = 1/2) l 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, February 2012

TOT (transobturator tape) l transobturatorní umístění pásky 2001 Delorme l snížení rizika perforace měchýře, výkon zkrácen o cystoskopii l původní technika „ outside-in“ l snaha snížit invazivitu při parauretrální preparaci, rizika poranění měchýře, či uretry - 2003 de Leval „inside-out“

TOT (outside-in) l litotomická poloha l vyprázdnění měchýře cévkou l přední kolpotomie mediálně 1, 5 cm 10 mm od zevního ústí uretry l tupá preparace parauretrálního vaziva laterálně k okraji spodního ramene pubické kosti

TOT (outside-in) l l l trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii 2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu adductor longus Uretra uretra bezpečná zóna jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize obturátorový kanál

TOT (outside-in) l trajektorii jehly ověříme palpací 1 cm za laterálním okrajem ischiopubické kosti proti ukazováku v kolpotomii l 2 incize v genitofemorální rýze v úrovní klitorisu l jehlu vedeme kolmo, po taktilním vjemu překonání obturatorní membrány obkružujeme dolní rameno kosti stydké ve směru incize

TOT (outside-in) l za digitální kontroly jehlu vyvádíme kolpotomií l po fixaci pásku protahujeme kanálem l za kontroly nástrojem ji volně ukládáme pod střední uretru l močový katetr 2 dny l technika „inside–out“ vedení jehel zevnitř ven

TVT vs. TOT Systematic review by Novara, 2010 l efektivita 80 -94% - v krátkodobém sledování TVT a TOT srovnatelné l Novara 2010 – TVT lepší objektivní výsledky, subjektivní srovnatelné l TVT vyšší % komplikací (perforace měchýře, krvácení, evakuační symptomy) l TOT častěji vaginální protruze; inside-out x outside-in srovnatelné (Cochran 2009)

TVT vs. TOT l výsledky u smíšené inkontinence shodné - 82% l efektivita při reoperaci klesá - 62% vs. 86% (Stav 2010) l reoperace TVT je úspěšnější než TOT - 71% vs. 48% (Stav 2010) l l (Paick 2008) seniorky starší 70 ti let vs. mladší ženy - vyšší výskyt uroinfekcí, urgentní symptomatologie (Groutz 2011) vliv obezity na efektivitu dosud nejasný, protichůdné výsledky

Periuretrální implantáty l požadované vlastnosti- snadná injektovatelnost, - dlouhodobou objemová stabilita - biokompatibilita - částice nad 110μm velikosti l mechanismus – prodloužení funkční délky uretry … efektivnější transmise tlaku na proximální uretru l přesto urodynamicky opakovaně prokázána parciální obstrukce l neautologní: hovezí GAX kolagen (Contingen®), polyterafluoroethylen (Teflon®), kyselina hyaluronová (Deflux ®), silikonové mikroimplantáty (Macroplastique ®), polyacrylamide hydrogel (Bulkamid ®), calcium hydroxyapatit (Coaptite®). l autologní: chondrocyty a myoblasty

Periuretrální implantáty l přístupy - transuretrální = cystoskop (na čísle 4 a 8) - periuretrální = jehlou podél uretry za vizuální kontroly cystoskopem (na čísle 6 a 9) - implantační pomůcky (většinou 3 místa aplikace) l profitují ženy s ISD x OAB (riziko progrese dysfunkce – UD) l ambulantní výkon v LA - alternativa pro rizikové pacientky ve vyšších věkových skupinách l 958 pacientek léčených silikonem ve 23 studiích, úspěšnost 43% 6 M 34% 18 M (Ghoniem 2012) l bezpečná metoda s krátkým efektem a nutností opakování výkonu

AUS 28 th Annual EAU Congress, Milan, 15 -19 March 2013.

Shrnutí l tahuprosté pásky - zlatý standard léčby stresové inkontinence (G 1) l TVT vyšší efektivita než TOT x vyšším výskyt komplikací a evakuační symptomů l technika „inside-out“ a „outside-in“ – shodné výsledky l efektivní i při léčbě smíšené inkontinence a ISD l kolpopexe dle Burche nižší účinnost než páskové metody l pubovaginální sling srovnatelné výsledky x vyšší invazivita a evakuační symptomy l periuretrální implantáty - vysoce rizikové pacientky s nutností opakování l AUS – individuálně ženy s ISD a vysokým stupněm inkontinence