SOSYAL GVENLK HUKUKU IV Adnan Hadzimusi Mart 2017

SOSYAL GÜVENLİK HUKUKU IV Adnan Hadzimusiç Mart 2017

UZUN VADELİ SİGORTALAR Bu grupta yer alan malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları, uzun süre prim ödedikten sonra yararlanılan sigortalardır. Buna karşılık sağlanan yardımlar da uzun sürelidir. Malullük Sigortası Malul Sayılma Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucunda, 4/1 -a ve 4/1 -b sigortalılarından çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybedenler malul sayılırlar

Malullük sigortasından yaralanmayanlar Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün %60’ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği, önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz

Malullük Sigortasından Sağlanan Haklar ve Yararlanma Şartları Malullük sigortasından sağlanan hak, malullük aylığı bağlanmasıdır. Bunun için üç şart gereklidir. Bunlar: • 5510 sayılı Kanunun 25. maddeye göre malul sayılmak, • En az on yıllık sigortalı olup, toplam 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması, • Maluliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Kurumdan yazılı istekte bulunmak şeklinde sıralanabilir. Ancak 4/1 -b sigortalılarının (bağımsız çalışanlar) kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dâhil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur

Malullük Aylığının Hesaplanması Malullük aylığı prim ödeme gün sayısı 9000 günden az olan sigortalılar için 9000 gün üzerinden, 9000 gün ve daha fazla olanlar için ise toplam prim ödeme gün sayısı üzerinden, 29. madde hükümlerine göre hesaplanır. Sigortalı başka birinin sürekli bakımına muhtaçsa tespit edilen aylık bağlama oranı 10 puan arttırılır.

Yaşlılık Sigortası Yaşlılık sigortasından sağlanan haklar yaşlılık aylığı bağlanması ve toptan ödeme yapılmasıdır. Yaşlılık Aylığı 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra ilk kez sigortalı olanlardan kadın ise 58, erkek ise 60 yaşını dolduranlara en az 9000 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olma şartıyla yaşlılık aylığı bağlanır. Ancak 4/1 -a sigortalıları için prim gün sayısı şartı 7200 gün olarak uygulanır. Yani hizmet akdiyle çalışanlara daha kısa süre prim ödenmesi halinde yaşlılık aylığı bağlanabilecektir. Ancak aylık bağlanırken daha az süre prim ödendiği için aylık bağlama oranı düşecek ve daha düşük miktarda bir aylık bağlanması sözkonusu olacaktır.

Genel kuralın yanında bazı özel gruplar için yaşlılık aylığı bağlama koşulları biraz daha hafifletilmiştir. Bunlar şöyle sıralanabilir: • İleri yaştaki sigortalılar için 28. maddenin ikinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde yer alan yaş hadlerine 65 yaşını geçmemek üzere 3 yıl eklenmek ve adlarına en az 5400 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olmak şartıyla yaşlılık aylığı bağlanabilir. • Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce 5510 sayılı Kanunun 25/2 maddesine göre malul sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya özrü bulunan bu nedenle malullük aylığından yararlanamayan sigortalılara en az 15 yıldan beri sigortalı bulunmak ve en az 3960 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olmak şartıyla yaşlılık aylığı bağlanır. • Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucu, Kurum sağlık kurulunca çalışma gücündeki kayıp oranının %50 -%59 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar, en az 16 yıldan beri sigortalı olmaları ve 4320 gün; %40 -%49 arasında olduğu anlaşılan sigortalılar, en az 18 yıldan beri sigortalı olmaları ve 4680 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olmak kaydıyla yaş aranmaksızın yaşlılık aylığına hak kazanırlar. • Bakanlıkça tespit edilen maden işyerlerinin yer altı işlerinde sürekli veya münavebeli olarak en az 20 yıldan beri çalışan sigortalılar için ikinci fıkrada belirtilen yaş haddi 55 olarak uygulanır. • 55 yaşını dolduran ve erken yaşlanmış olduğu tespit edilen sigortalılar yaş dışındaki şartları taşıyorlarsa, yaşlılık aylığına hak kazanırlar. • Emeklilik veya yaşlılık aylığı bağlanması talebinde bulunan kadın sigortalılardan, başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul çocuğu bulunanların, 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği tarihten sonra geçen prim ödeme gün sayılarının dörtte biri, prim ödeme gün sayıları Genel prenstoplamına eklenir ve eklenen bu süreler emeklilik yaş hadlerinden de indirilir.

Yaşlılık Aylığının Hesaplanması Yaşlılık aylığı, sigortalıların ortalama aylık kazançları ile aylık bağlama oranının çarpımı sonucu bulunan tutardır. Yaşlılık aylığı=(Ortalama günlük kazanç x 30) x Aylık bağlama oranı, sigortalının malullük, yaşlılık, ölüm sigortalarına tabi olarak geçen toplam prim ödeme gün sayısının her 360 günü için %2 olarak uygulanır. 360 günden eksik süreler de orantılı olarakdikkate alınır. Ancak aylık oranı %90’ı geçemez

Yaşlılık Aylığının Başlangıcı, Kesilmesi veya Sosyal Güvenlik Destek Primi Ödenmesi Başlangıcı 4/1 -a ve 4/1 -b sigortalılarına yaşlılık aylığına hak kazanmışlarsa, yazılı istekte bulundukları tarihi izleyen aybaşından itibaren yaşlılık aylığı bağlanır. Kesilmesi Yaşlılık aylığı almaktayken yeniden çalışmaya başlayanların yaşlılık aylıkları kesilir. Bu durumdakiler yeniden çalıştıkları süre boyunca kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına ait primleri (malullük, yaşlılık, ölüm) ile genel sağlık sigortası primlerini öderler. Sosyal güvenlik destek primi kesinti 4/1 -b sigortalıları, (tarım kesiminde bağımsız çalışanlar hariç olmak üzere) yeniden çalışmaya başlarlarsa, bir alternatif olarak hem yaşlılık aylığını almaya hem de bağımsız çalışmaları nedeniyle faaliyette bulunmaya devam edebilirler. Bunun için, yaşlılık aylıklarının kesilmemesini yazılı olarak talep etmeleri gerekir. Bunlardan almakta oldukları yaşlılık aylığının %15’i oranında sosyal güvenlik destek primi kesilir.

Yaşlılık Toptan Ödemesi Toptan ödeme, malullük ve yaşlılık aylığı bağlanması imkânı olmayan sigortalılara bazı şartları yerine getirmişlerse, kendileri için ödenen veya bildirilen primlerin toplu para olarak geri verilmesidir. 4/1 -a ve 4/1 -b sigortalıları ve ilk kez 5510 sayılı Kanun kapsamında sigortalı olan 4/1 -c sigortalıları, herhangi bir nedenle işten ayrılır, işyerini kapatır ve yaşlılık aylığı bağlanması için gerekli yaş şartlarını doldurdukları halde kendilerine malullük ve yaşlılık aylığı bağlanmasına sigortalılık süresi -prim ödeme gün sayısı yetmediği için imkan yoksa, 4/1 -a ve 4/1 -c sigortalısı iseler kendi adlarına bildirilen, 4/1 -b sigortalısı iseler ödedikleri malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primlerinin her yıla ait tutarının bugünkü değerleri hesaplanıp toplanarak toptan ödeme şeklinde verilir.

Ölüm Sigortası Ölüm sigortasından sağlanan haklar ölüm aylığı bağlanması, ölüm toptan ödemesi yapılması, aylık alan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi ve cenaze ödeneği verilmesidir. Ölüm aylığı, • En az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş veya 4/1 -a sigortalısı sayılanlar için her türlü borçlanma süreleri hariç en az 5 yıldan beri sigortalı bulunup, toplam 900 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş, • 5510 sayılı Kanunun 47. maddesi kapsamında (vazife ya da harp malullüğü) vazifelerini yaptıkları sırada veya vazifeleri dışında idarelerince görevlendirildikleri herhangi bir kamu idaresine ait başka işleri yaparken, bu işlerden veya kurumlarının menfaatini korumak maksadıyla bir iş yaparken ya da idarelerince sağlanan bir taşıtla işe gelişi ve işten dönüşü sırasında veya işyerinde kazaya uğramış; malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı almaktayken veya malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı bağlanmasına hak kazanmış olup henüz işlemi tamamlanmamış, • Bağlanmış bulunan malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı, sigortalı olarak çalışmaya başlamış olmaları nedeniyle kesilmiş durumda iken ölen sigortalının hak sahiplerine, yazılı istekte bulunmaları halinde bağlanır.

Ölüm Aylığının Hak Sahiplerine Paylaştırılması Ölen sigortalının 33. maddeye göre hesaplanacak aylığı, hak kazanmış olmaları halinde dul eşe ve çocuklarına bağlanır. Dul eşe, 33. maddeye göre hesaplanan aylığın % 50 si, aylık bağlanmış çocuğu bulunmayan dul eşe ise (hükümlü ve tutuklu olarak çalışan, aday çırak/meslek eğitimi gören/zorunlu stajyer olarak çalışan ve Türkiye İş Kurumu Kurslarına katılanlar hariç) Kanun kapsamında veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaması veya kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olması halinde %75’i bağlanır. 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görüyorsa 20 yaşını, yükseköğrenim yapıyorsa 25 yaşını doldurmayanların veya Kurum Sağlık Kurulu kararı ile çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirip malul olduğu anlaşılanların veya yaşları ne olursa olsun evli olmayan, evli olmakla beraber sonradan boşanan veya dul kalan kızlarının her birine %25’i,

Ölüme Bağlı Toptan Ödeme 4/1 -a ve 4/1 -b sigortalıları ile 5510 sayılı Kanun kapsamında ilk defa 4/1 -c sigortalısı olanların ölümü halinde, hak sahiplerine ölüm aylığı bağlanamıyorsa, ölüm tarihi itibarıyle 31. maddeye göre hesaplanan tutar, 34. madde uyarınca, payları oranında hak sahiplerine toptan ödeme olarak verilir. Evlenme ve Cenaze Ödeneği Evlendikleri için gelir ve aylıkları kesilecek olan kız çocuklarına, talepte bulunulursa almakta oldukları aylık veya gelirin 2 yıllık tutarı bir defaya mahsus olarak, evlenme ödeneği şeklinde peşin ödenir.

Gelir ve Aylık Bağlanmayacak Haller Ölen sigortalının hak sahiplerinden kendisinden aylık bağlanacak sigortalıyı veya gelir ya da aylık bağlanmış olan sigortalıyı kasten öldürdüğü veya öldürmeye teşebbüs ettiği veya Kanun gereğince sürekli iş göremez hale veya malül duruma getirdiği hususunda kesinleşmiş yargı kararı bulunan kişilere gelir veya aylık ödenmez. Ödenmiş bulunan gelir ve aylıklar, 96. madde hükümlerine göre geri alınır. Ölen sigortalının hak sahiplerinden kendisinden aylık bağlanacak sigortalıya veya gelir ya da aylık bağlanmamış olan sigortalıya veya hak sahibine karşı ağır bir suç işlediği veya bunlara karşı aile hukukundan doğan yükümlülüklerini önemli ölçüde yerine getirmemesi nedeniyle, ölüme bağlı bir tasarrufla mirasçılıktan çıkarıldıkları hususunda kesinleşmiş yargı kararı bulunan kişilere, gelir veya aylık ödenmez.

KISA VE UZUN VADELİ SİGORTA KOLLARINA İLİŞKİN ORTAK HÜKÜMLER Sigortalılık Hallerinin Birleşmesi Sigortalının, 4/1 -a ve (c) bentlerinde yer alan sigortalılık hallerinden birden fazlasına aynı anda tabi olmasını gerektirecek şekilde çalışması halinde; öncelikle aynı maddenin 1. fıkrasının (c) bendi kapsamında, (c) bendi kapsamında çalışması yoksa ilk önce başlayan sigortalılık ilişkisi esas alınarak sigortalı sayılır. Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren ilk defa sigortalı sayılanlardan 4/1 -a, (b) ve (c) bentlerinden birden fazlasına tabi olarak çalışmış olanların yaşlılık aylığı bağlanma taleplerinde, en fazla sigortalılığın geçtiği sigortalılık hali, hizmet sürelerinin eşit olması ile malullük ve ölüm halleri ile yaş haddinden re’sen emekli olma, süresi kanunla belirlenen vazifelere atanma veya seçilme ve bağlı oldukları sigortalılık halinin kanunla değiştirilmesi durumunda ise son sigortalılık hali esas alınır

Aylık ve Gelirlerin Birleşmesi Uzun Vadeli Sigorta Kollarından 5510 sayılı Kanunun 54. maddesine göre uzun vadeli sigorta kollarından; • Hem malullük hem de yaşlılık aylığına hak kazanan sigortalıya, bu aylıklardan yüksek olanı, aylıklar eşitse yalnız yaşlılık aylığı, • Malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı ile birlikte, ölen eşinden dolayı da aylığa hak kazanan sigortalıya her 2 aylığı, • Ana ve babasından ayrı aylığa hak kazanan çocuklara, yüksek olan aylığın tamamı, az olan aylığın yarısı, • Birden fazla çocuğundan aylığa hak kazanan ana ve babaya en fazla ödemeye imkân veren ilk 2 dosyadan yüksek olan aylığın tamamı, düşük olan aylığın yarısı,

• Hem eşinden, hem de ana ve/veya babasından ölüm aylığına hak kazananlara, tercihine göre eşinden ya da ana ve/veya babasından bağlanacak aylığı, • Bu Kanuna göre vazife malullüğü aylığı almakta iken, tekrar sigortalı olanlardan hem vazife malullüğüne hem de malullük aylığına hak kazananlara, bu aylıklardan yüksek olanı, aylıkları eşitse yalnızca vazife malullüğü aylığı, bunlardan hem vazife hem de yaşlılık aylığına hak kazananlara, bu aylıkların her ikisi, • Evliliğin ölüm nedeniyle sona ermesi durumunda sonraki eşinden de aylığa hak kazananlara tercih ettiği aylık bağlanır (SSGSSK m. 54/1 -a).

Kısa Vadeli Sigorta Kollarından 5510 sayılı Kanunun 54. maddesine göre kısa vadeli sigorta kollarından; • Sürekli iş göremezlik geliriyle birlikte ölen eşinden dolayı da gelire hak kazanan eşe her iki geliri, • Ana ve babadan ayrı gelire hak kazananlara, yüksek olan gelirin tamamı, az olanın yarısı, • Birden fazla çocuğundan gelire hak kazanan ana ve babaya, en fazla ödemeye imkân veren ilk 2 dosyadan yüksek olan gelirin tamamı, düşük olan gelirin yarısı, • Hem eşinden, hem de ana ve/veya babasından ölüm gelirine hak kazananlara, tercihine göre eşinden ya da ana ve/veya babasından bağlanacak geliri, • Evliliğin ölüm nedeniyle sona ermesi durumunda sonraki eşinden de gelire hak kazananlara tercih ettiği gelir bağlanır (SSGSSK m. 54/1 -b).

Uzun ve Kısa Vadeli Sigorta Kollarından Malullük, yaşlılık, ölüm sigortaları ve vazife malullüğü ile iş kazası ve meslek sigortasından hak kazanılan aylık ve gelirler birleşirse, sigortalıya veya hak sahibine bu aylık veya gelirlerden yüksek olanın tamamı, az olanın yarısı, eşitliği halinde ise iş kazası ve meslek hastalığından bağlanan gelirin tümü, malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığının yarısı bağlanır (SSGSSK m. 54/1 -c). Bir kişide ikiden fazla gelir veya aylık birleştiği takdirde, bu gelir ve aylıklardan en fazla ödemeye imkân veren 2 dosya üzerinden gelir veya aylık bağlanır; diğer dosya veya dosyalardaki gelir ve aylık hakları durum değişikliği veya diğer bir dosyadan gelir veya aylığa hak kazanıldığı tarihe kadar düşer.

Gelir ve Aylık Bağlanmayacak Haller Ölen sigortalının hak sahiplerinden kendisinden aylık bağlanacak sigortalıyı veya gelir ya da aylık bağlanmış olan sigortalıyı kasten öldürdüğü veya öldürmeye teşebbüs ettiği veya Kanun gereğince sürekli iş göremez hale veya malül duruma getirdiği hususunda kesinleşmiş yargı kararı bulunan kişilere gelir veya aylık ödenmez. Ödenmiş bulunan gelir ve aylıklar, 96. madde hükümlerine göre geri alınır. Ölen sigortalının hak sahiplerinden kendisinden aylık bağlanacak sigortalıya veya gelir ya da aylık bağlanmamış olan sigortalıya veya hak sahibine karşı ağır bir suç işlediği veya bunlara karşı aile hukukundan doğan yükümlülüklerini önemli ölçüde yerine getirmemesi nedeniyle, ölüme bağlı bir tasarrufla mirasçılıktan çıkarıldıkları hususunda kesinleşmiş yargı kararı bulunan kişilere, gelir veya aylık ödenmez. Ödenmiş bulunan gelir ve aylıklar, 96. madde hükümlerine göre geri alınır. Eşinden boşandığı halde, boşandığı eşiyle fiilen birlikte yaşadığı belirlenen eş ve çocukların, bağlanmış olan gelir ve aylıkları kesilir. Bu kişilere ödenmiş olan tutarlar, 96. madde hükülerine göre geri alınır (SSGSSK m. 56).

GENEL SAĞLIK SİGORTASI Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik güçlerine ve istekli olup olmamalarına bakılmaksızın gelecekte ortaya çıkabilecek sağlık risklerine karşı, öncelikle sağlıklarının korunmasını ve böyle bir durumda gereken harcamaların finansmanını sağlayan, toplumun tüm bireylerinin sağlık hizmetlerinden yaygın, adil ve etkili bir şekilde faydalanmasını sağlamayı amaçlayan primli bir sosyal güvenlik aracıdır. Genel sağlık sigortası kapsamında bulunanlar sistemin finansmanına prim ödeyerek katkıda bulunurlar. Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişiler, “genel sağlık sigortalısı sayılanlar” ve “genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler” olarak iki ana gruba ayrılabilir.

Genel Sağlık Sigortalısı Sayılan Kişiler 5510 sayılı Kanunun 60. maddesinde genel sağlık sigortası kapsamına giren kişiler sayılmıştır. Türkiye’de ikamet ediyor olmanın genel sağlık sigortasından yararlanmanın temel koşulu olduğu söylenebilir Genel sağlık sigortalıları şu şekilde sıralanabilirler: • İş sözleşmesi ile çalışanlar (hizmet akdi ile çalışanlar) (m. 4/1 -a), • Köy ve mahalle muhtarları ve bağımsız çalışanlar (m. 4/1 -b) • İsteğe bağlı sigortalılar (m. 50), • Kamu idarelerinde kadrolu çalışanlar, sözleşmeli çalışanlar, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu uyarınca açıktan vekil atananlar (m. 4/1 -c-1) • İşçi sendikalarının ve konfederasyonlarının ve bunların şubelerinin başkanları ve yönetim kurulu üyeleri,

• Bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan film, tiyatro, sahne, gösteri, ses ve saz sanatçıları, müzik, resim, heykel, dekoratif ve benzeri güzel sanat kollarında çalışanlar, düşünür ve yazarlar, • Düşük gelirli vatandaşlar • Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından başka ülkelerin sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sigortalı olmayanlar (m. 60/1 -d), • 4447 sayılı Kanun hükümleri uyarınca işsizlik sigortasından işsizlik ve kısa çalışma ödeneği alanlar (m. 60/1 -e), • 5510 sayılı Kanuna ve daha önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir ve aylık bağlanmış kişiler (m. 60/1 -f), • Başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar (m. 60/1 -g), • Vatansızlar ve sığınmacılar (m. 60/1 -c-2), • 2022 sayılı Kanun uyarınca 65 yaş aylığı alanlar (m. 60/1 -c-3), • 1005 sayılı Kanun uyarınca şeref aylığı bağlananlar (m. 60/1 -c-4), • 3292 sayılı Kanun uyarınca vatani hizmet tertibinden vatana hizmet aylığı alanlar (m. 60/I-c-5), ve saire

Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler Bakmakla yükümlü olunan kişiler, kendileri için prim ödenmesi gerekmeyen kişilerdir. Bu kişiler “bağımlı sigortalı” olarak düşünülebilirler. Bu kimseler 5510 sayılı Kanunun 62/2. maddesinde ifade edilen eş, çocuk ile ana ve babadır.

Genel Sağlık Sigortalısı ve Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişi Sayılmayanlar (Kapsam Dışında Kalanlar) SSGSSK’nın 60/3. maddesine göre, genel sağlık sigortasının kapsamı dışında bulunan kişiler şunlardır: • Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri, • Yabancı kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye bir iş için gönderilen ve yabancı sigortalı olduğunu belgeleyen kişiler, • Yurtdışında ikamet edip de Türkiye’de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan yabancı sigortalılar, • Dış temsilciliklerde çalışan ve sürekli ikamet izni veya bu devletin haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden yabancı sigortalılığını belgeleyenler, • Dış temsilciliklerde çalışan sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatı gereği zorunlu olarak yabancı sigortalı olanlar,

• Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular, • Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış, yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan yabancılardan Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar, • 5510 veya önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık almakta olup; mülga 2147 ve 3310 sayılı Kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler.

Yabancılar ile evli olanların durumu Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış ve yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan yabancılar ile genel sağlık sigortası kapsamı dışında olup da başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlardan, evli olanlar için eşlerden hangisinin bu maddeye göre genel sağlık sigortalısı, hangisinin bakmakla yükümlü olunan kişi olacağının tespiti kendi tercihlerine bırakılır. Diğer bentler gereği eşlerin her ikisinin de genel sağlık sigortalılık şartlarının oluşması halinde her ikisi de ayrı genel sağlık sigortalısı sayılır

Genel Sağlık Sigortalılığının Başlangıcı, Tescili ve Sona Ermesi Başlangıcı ve Tescili 4/1 -a, (b), (c) ve isteğe bağlı sigortalı olanlar; sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edildikleri tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın tescil edilmiş sayılır. Aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar, Kurumca tescil edildiği tarihte genel sigortalısı sayılır. Genel sağlık sigortalısı iken durumunda değişiklik olan kişilerden, aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlarla, genel sağlık sigortalısının kapsamı dışında olan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar, durumlarında değişiklik olduğu tarihten itibaren en geç bir ay içinde Kuruma başvurmak zorundadır.

Sona Ermesi Genel sağlık sigortalılığı, genel sağlık sigortalısının yerleşim yerinin Türkiye olmaması durumunda veya ölüm durumunda yahut da genel sağlık sigortası kapsamı dışına çıkılan tarihten itibaren sona erer.

Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetler Genel sağlık sigortasından başlıca üç grup hizmet sağlanmaktadır. Bunlar, “sağlık hizmetleri”, “yol gideri, gündelik ve refaketçi gideri ödenmesi” ve “yurt dışında tedavi” şeklindedir. Sağlık Hizmetleri Sağlık hizmetlerinin büyük çoğunluğunun finansmanı genel sağlık sigortasınca karşılanmaktadır. Ancak bazı sağlık hizmetleri Kurum tarafından finanse edilmez.

• Kurumca Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır: • Koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, • Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve

• Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve tedaviler, • Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarı,

• Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının; en fazla 2 deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri (Bunun için yapılan tıbbi tedavileri sonrasında normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularının sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi; 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması; son 3 yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularının sağlık kurulları tarafından belgelenmesi; uygulamanın yapıldığı tıbbi merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması; en az 5 yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması şartlarının birlikte gerçekleşmesi gerekmektedir), • Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri, 60. maddede sayılan genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.

Kurumca Finansmanı Sağlanmayacak Sağlık Hizmetleri SSGSSK’nın 64. maddesine göre Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır: • Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri. • Sağlık Bakanlığı’nca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığı’nca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri. • Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları.

Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri SSGSK’nın 65. maddesine göre, hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır

Yurt Dışında Tedavi 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esastır. Ancak aşağıdaki hallerde sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanır: • 4/1 -a ve 4/1 -c kapsamındaki genel sağlık sigortalılarından; işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, acil hallerde sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanır. Yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı aşan kısım işverenler tarafından ödenir. Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri saklıdır. Kurum bu kişilerin geçici veya sürekli görev süresince sağlık hizmetlerini, genel sağlık sigortası için Kuruma ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlanabilir. • 4/1 -a ve 4/1 -c kapsamındaki genel sağlık sigortalılarından; işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanır. Yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı aşan kısım işverenler tarafından ödenir. Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri saklıdır. Kurum bu kişilerin geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortası için Kuruma ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlayabilir

• Sağlık Bakanlığı’nın uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri de yurtdışında yapılır. Bu ihtimalde yurt dışına sevk edilen kişilerin sağlık hizmeti bedelinin tümü ödenir. Ancak bu tutar varsa Kurumun yurt dışına sevke konu tedaviye ilişkin sözleşmeli olduğu sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu kişilerin 65. madde hükümlerine göre yapılacak giderleri ayrıca karşılanır . • Bakanlar Kurulu kararı ile birlik halinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca yurt dışına askeri veya güvenlik amaçlı görevlendirilenlerin, bu kanun kapsamına giren sağlık hizmetlerinin sağlanması ile bu hizmetlere ilişkin giderlerin yurt içindeki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen tutarı aşan kısmı, kurumlarınca karşılanır. Yukarıdaki haller dışında, yurt dışında sağlık hizmetlerine ilişkin giderler Kurumca ödenmez. Bu maddenin uygulanmasında 4/1 -c kapsamında sigortalı olması nedeniyle, genel sağlık sigortalısı sayılanların daimi olarak 6 aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilmeleri durumu, sürekli görevle yurt dışına gönderilme sayılır (SSGSSK m. 66).

Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları A) Herhangi Bir Şart Aranmadan Sağlık Hizmetlerinden Yararlanabilecek Kişiler SSGSSK’ın 67. maddesine göre, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için aşağıdaki kişiler ve durumlar için herhangibir koşul bulunmamaktadır: • 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, • Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, • Acil sağlık hali olan kişiler, • İş kazası ile meslek hastalığına uğramış kişiler, • Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri alacak kişiler, • Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbi sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbi bakım ve tedavi alacak kişiler, • Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklara muhatap olmuş kişiler, • Trafik kazasına uğrayan kişiler, • Grev ve lokavt esnasında sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyanlar, • 7269 sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Dolayısyla Alınacak Tedbirlerle Yapılacak Yardımlara Dair Kanun kapsamındaki afetler ile 2941 sayılı Seferberlik ve Savaş Hali Kanunu gereğince ilan edilen savaş halinde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler.

B) Bazı şartları altında Sağlık Hizmetlerinden Yararlanlar Değinilen kişiler ve durumlar dışında 5510 sayılı Kanunun 60. maddesi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmaları belli şartları yerine getirmelerine bağlıdır. Örn. 60. maddenin 1. fıkrasının (c) bendi ve (f ) bendi dışındaki diğer bentleri kapsamındaki genel sağlık sigortalıları ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler için, sağlık hizmeti sunucusuna başvurulan tarihten önceki son bir yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı olmalıdır (60/1 -c kapsamında sosyal yardım alan yoksullar, vatansızlar, sığınmacılar ve benzerleri, 60/1 -f kapsamında ise 5510 sayılı Kanun ve daha önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir ve aylık alan kişiler bulunmakta).

Genel sağlık sigortasından faydalanmasının bitmesi 60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü oldukları kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

Katılım Payı Alınması Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısının veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, aldıkları sağlık hizmetinin bedelinin kanunla belirlenmiş belli bir oranını veya miktarını karşılamak üzere ödeyecekleri tutardır. 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar (SSGSSK m. 68); • Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, • Vücut dışı protez ve ortezler • Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, • Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri. Katılım payı vücut dışı protez ve ortezler ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda (gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibariyle hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak) %10 ila %20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir.

Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler Katılım Payı Alınmayacak Sağlık Hizmetleri - İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, - 75. maddede yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri, - Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, - Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz vücut dışı protez ve ortezler ile sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakli, - 94. maddede tanımlanan kontrol muayeneleri (SSGSSK m. 69).

Katılım Payı Alınmayacak Kişiler - Şeref aylığı alanlar, Vatani Hizmet Tertibinden aylık alanlar, Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar, SHÇEK Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalananlar, - harp malullüğü aylığı alanlar, - Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, - vazife malulleri, - harp okullarında, astsubay meslek yüksekokullarında, polis akademisinde okuyan öğrenciler, diğer üniversite ve yüksekokullarda Silahlı Kuvvetler veya Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler. Sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır (SSGSSK m. 69).

Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları 1. 2. ve 3. basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, öntanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri 1. basamak hizmet sunucuları içinde yer alır. Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır (SSGSSK m. 70).

Sağlık Hizmetlerinin Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi 65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin, Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak, sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı sınıflandırabilir. Komisyon; Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam 7 üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır, kararlar Resmi Gazetede yayımlanır. Kurum, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile dernek, vakıf, federasyon, konfederasyon ve kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının görüşlerini alabilir

Genel Sağlık Sigortasının Finansmanı Genel sağlık sigortası için Kanunda öngörülen hertürlü ödemeler ile yönetim giderlerini karşılamak üzere Kurum prim almak, ilgililer de prim ödemek zorundadır. Genel sağlık sigortası primi kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olanlar için SSGSSK’nın 82/1 maddesine göre hesaplanan prime esas kazancın %12, 5’idir. Bu primin %5’i sigortalı, %7, 5’i ise işveren hissesidir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanların genel sağlık sigortası primi ise, prime esas kazancın % 12’sidir. Primler genel sağlık sigortalısının durumuna göre işveren, kamu idaresi, genel sağlık sigortalısının kendisi, Türkiye İş Kurumu, Milli Eğitim Bakanlığı, okullar veya yükseköğretim kurumları tarafından ödenir. Devlet, Kurumun ay itibariyle tahsil ettiği genel sağlık sigortası priminin dörtte biri oranında Kuruma katkı yapar. Devlet katkısı olarak hesaplanacak tutar talep edilen tarihi takip eden 15 gün için Hazinece Kuruma ödenir. Genel sağlık sigortası prim gelirleri; yönetim giderleri, genel sağlık sigortasından sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar dışında başka bir amaçla kullanılamaz