SORU 1 35 yanda AML 2 indksiyon kemoterapisi

SORU 1 • 35 yaşında, AML, 2. indüksiyon kemoterapisi sonrası ateşli nötropenik (PML: <100/mm 3) hastada empirik tedavi için ne kullanırsınız? a) Antipsödomonal beta-laktam + aminoglikozid kombinasyonu b) Beta-laktam monoterapisi c) Siprofloksasin + ko-amoksiklav, po d) İlk iki tedaviden birisi + vanko/teiko e) Diğer bir tedavi

MASCC Skoru Karakteristik Hastalığın ciddiyeti Puan Semptom yok Orta şidette Ciddi Hipotansiyon yok KOAH yok Solid tümör veya fungal inf. yok Dehidrasyon yok Hastane dışından başvuru <60 yaş hasta 5 5 3 5 4 4 3 3 2 Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038

SORU 2 • Bir önceki hastanın ateşi verilen tedavi ile düşüyor. 48. saatte kan kültüründe her şeye duyarlı E. coli ürüyor. Tedaviniz ne olur? – Başlangıçtaki parenteral tedaviye aynen devam ederim – Aminoglikozid veriliyorsa keserim – Seftriakson monoterapisine geçerim – Parenteral tedaviyi kesip, siprofloksasin + ko-amoksiklav, po başlarım – Diğer bir tedavi veririm

Ateşi Düşen Hastada Tedavi Yaklaşımı İlk 3 -5 günde afebril hasta Etken saptanmış Uygun tedavi En az 7 gün tedavi Etken saptanmamış Düşük risk Oral tedavi ve taburcu Yüksek risk Nötropeniden çıkıncaya kadar tedaviye devam Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730

Avrupa Kılavuzu-2005 Monoterapi Sorgulaması • Başlangıç tedavisinde monoterapi kullanımı – Toplam 37 merkez yanıtlamış – 26 merkez (%71) monoterpi » Seftazidim (%7) » Sefepim (%13) » İmipenem (%15) » Meropenem (%16) » Piperasilin tazobaktam (%21) – 10 merkez beta-laktam + aminoglikozid – 1 merkez beta-laktam + aminoglikozid + glikopeptid ECIL-1, 2005

Avrupa Kılavuzu-2005 Monoterapi Sorgulaması • Modifikasyon amacıyla aminoglikozid ekleme nedenleri (22 merkez) – Ciddi sepsis (%29) – Şüpheli P. aeruginosa infeksiyonu (%26) – Şüpheli dirençli Gram-negatif inf. (%26) – Sekonder infeksiyon (%10) – Pnömoni (%5) – Kinolon profilaksisi altında empirik tedavi (%2) ECIL-1, 2005

CDC Kanıt Derecelendirmesi Kanıtın Kalitesi I En az bir randomize çalışma II En az bir nonrandomize çalışma, vaka-kontrol çalışması, kontrolsüz çalışma III Uzman görüşü Önerinin gücü A kesinlikle önerilir B Genellikle önerilir C Opsiyonel D Genellikle önerilmez E Kesinlikle önerilmez

Empirik Aminoglikozid Kullanımı • Genel olarak beta-laktam monoterapisi aminoglikozid kombinasyonu kadar etkin (AI) ve daha az toksik (AI) • Ateşi süren hastalara aminoglikozid eklemek gereksiz (CII) • Mikrobiyolojik kanıtlanmış gram-negatif infeksiyonlarda aminoglikozid eklemek gereksiz (CIII) • P. aeruginosa veya dirençli gram-negatif bakteri inf. u şüphesi (CIII), pnömoni varlığında (CIII) ve direnç gelişimini engellemek için (BI) eklemek gereksiz • Tek doz uygulamak yeterli (CIII) • Sadece ağır sepsis ve septik şok halinde kullanılmalı (CIII)

Febril Nötropeninin Empirik Tedavisi • Prospektif, çok merkezli, çift kör çalışma – 34 İtalyan merkezi (GIMEMA) • 760 erişkin hasta – Pip-tazo + plasebo vs pip-tazo + amikasin • Başarı – Monoterapi %49, kombinasyon %53 (p=. 2) – Bakteremi, klinik kanıtlanmış infeksiyon ve FUO gruplarında fark yok Del Favero, et al. Clin Infect Dis 2003; 33: 1295

Ateşi Düşmeyen Nötropenik Hastalarda Vankomisin vs Plasebo Febril Nötropenik Hastalar N=859 Gün 0 Empirik P/T Tedavisi alan N=763 Patients not eligible N=96 48 -60. Saat Randomize olmayan N=598 Patients Randomized (Pts. With persistent fever, FUO or CDI or bacteremia due to Gram + pathogens susceptible to P/T) N=165 Pts. Treated with P/T and Vanco N=86 48 -60. saatte ateşsiz N=422 Pts. with other exclusion criteria and not eligible for randomization N=47 Pts. Treated with P/T and placebo N=79 Patients with the following infections: • Gram – bacteremia (n=90) • P/T resistant Gram + bacteremia (n=17) • Cath related infections (n=10) • Lung infiltrate (n=9) • Viral or fungal infections (n=3) N=129 Cometta A, et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 382

Piperasilin-Tazobaktam Monoterapisine Yanıt ITT n=763 PP n=609 % Toplam yanıt Bakteremi Gram (-) Gram (+) MDI CDI FUO 51 34 34 38 44 42 62 62 47 49 50 52 53 72 Viscoli C, et al. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 212

Bakteremik Hastalarda Piperasilin Tazobaktam Monoterapisine Yanıt Bakteremi türü n (%) 30/61 (49) 11/27 9/13 4/5 1/8 (41) (69) (80) (13) Gram-pozitif 37/72 (51) MS Co. NS MR Co. NS S. aureus Streptokok 8/22 0/4 2/9 26/36 (36) (0) (22) (72) Gram-negatif E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. P. aeruginosa Viscoli C, et al. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 212

ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid Kombinasyonları Metaanaliz • • 47 çalışma, 7807 hasta – 9 çalışmada her iki kolda aynı ß –laktam Primer sonuç – Takip süresi sonunda ölüm Sekonder sonuç – Tedavi başarısızlığı, süperinfeksiyon, yan etki Subgruplar – – – Hematolojik kanser Ağır nötropeni(<100/mm 3) Bakteremi Kanıtlanmış infeksiyon P. aeruginosa infeksiyonu Paul M, et al. BMJ 2003; 1111

ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid Kombinasyonları Metaanaliz • • Tüm nedenlere bağlı ölüm açısından fark yok (RR 0. 85, 95% CI 0. 72 -1. 02) Monoterapi heterojen olarak daha başarılı – Her iki kolda farklı ß -laktamların kıyaslandığı çalışmalarda – Kanıtlanmış infeksiyonu veya hematolojik kanseri olanlarda – Aynı ß-laktamın kıyaslandığı çalışmalarda fark yok Paul M, et al. BMJ 2003; 1111

ß-Laktam Monoterapisi vs Aminoglikozid Kombinasyonları Metaanaliz • • • Superinfeksiyon sıklığı aynı Kombinasyon rejimi kullanlarda yan etki daha fazla Monoterapi grubunda kullanılan ß -laktamlar “yeni” antibiyotikler – Karbapenem, pip-tazo, sefepim, seftazidim • Kombinasyon grubundakiler “eski” – Üreidopenisilin veya sefalosporin Paul M, et al. BMJ 2003; 1111

Empirik Monoterapi Metaanaliz • Monoterapide seçilen beta-laktamın sonuç üzerine etkisini araştırmak • 33 çalışma incelenmiş – Sefepimle 30. günde görülen mortalite diğerlerine kıyasla anlamlı yüksek – Karbapenemlerle modifikasyon daha az – Pseudomembranöz enterokolit başta olmak üzere, yan etki sıklığı karbapenemlerle daha fazla – Piperasilin-tazobaktam kombinasyonu ile diğerleri arasında belirgin fark yok Paul M, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 176

Empirik Monoterapi Metaanaliz RR Mortalite İnf. a bağlı mortalite Klinik başarısızlık Mikr. başarısızlık Antibiyotik modif. Glikopeptid ekleme Antifungal ekleme Süperinfeksiyon Bakteriyel süperinf. Yan etki Sefepim Karbapenem Pip-tazo 1. 44 1. 24 1. 03 0. 98 1. 01 0. 96 0. 94 0. 87 1. 70 0. 87 0. 93 0. 85 0. 94 0. 98 0. 83 1. 14 0. 89 0. 86 1. 65 0. 62 0. 52 0. 93 0. 95 1. 06 1. 02 1. 33 veri yok 0. 25 Paul M, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 176

Sonuç • Antipsödomonal beta-laktamlar empirik • tedavide güvenle kullanılabilir Beta-laktam seçiminde – Lokal direnç verileri – Önceden beta-laktam kullanımı – Direnci indükleme potansiyeli – Yan etki profili • Sefepim çalışmalarında görülen yüksek mortalitenin ayrıntılı araştırılması gerekli