Soporte Nutrometablico en la Agresin Aguda Prof Dr
Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
AGRESIÓN RESPUESTA LOCAL Citocinas Fase I Macrofagos Cels. Endoteliales RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS Fase II SIRS Fase III Hematologico Endocrino Cerebro Pulmon Corazón Higado MOD/MOF GI Metabolico Renal
Conjunto de órganos y estructuras que proveen al organismo sus necesidades de substratos y energía § § § Hígado Músculo esquelético Reserva grasa Riñón y tracto GI otros
DMO/FMO metabólico
• Incapacidad de suministrar substratos y energía para mantener el funcionalismo de las células de los diferentes órganos • Incapacidad progresiva para utilizar glucosa, grasas e incluso AAs como substrato energético • Muerte
FILOSOFÍA(s) SOBRE SOPORTE NUTROMETABÓLICO EN EL PACIENTE BAJO AGRESIÓN § MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN § EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN
Respuesta Hipermetabólica al Estrés— Manejo Médico y Nutricional
OBJETIVOS
§ No aumentar las alteraciones metabólicas § Hiperglucemia § Hipertrigliceridemia § Síndrome de realimentación § Minimizar las pérdidas de masa magra § Mantener masa celular funcionante § Mantener el sistema inmune § Soportar el funcionamiento de los órganos y sistemas § Incrementar la síntesis proteica § Mantener la integridad de la barrera intestinal
Soporte Nutricional Especializado
• Precoz • Sistema-específico (Síndrome inflamatorio) – Farmaconutrición – Econutrición • Órgano-específico (Disfunción orgánica) – Lesión pulmonar aguda / distrés respiratorio – Fracaso renal agudo – Otros fallos orgánicos • Ajustado a necesidades
NOMENCLATOR GER (REE) = GEB (BEE) + ETD (DIT) GET (TEE) = GER + GEA (AEE)
CÁLCULO DEL GE posibilidades § § § Formulas previamente publicadas CI ventilatoria CI circulatoria Grado de agresión Peso
FÓRMULAS previamente publicadas
• Harris-Benedict • Ireton-Jones • Penn-State • Long (sobreestimación)
HARRIS-BENEDICT • Hombres: 66, 5 + 13, 7 (P) + 5 (A) – 6, 8 (E) • Mujeres: 655 + 9, 6 (P) + 1, 8 (A) – 4, 7 (E) Factor de Agresión: 1, 3 -1, 5
PENN STATE (ventilación mecánica) GER = HB x 0, 85 + VE x 33 + Tmax x 175 - 6433
IRETON-JONES • Respiración espontánea GE = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O) • Ventilación mecánica GE = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)
CALORIMETRÍA INDIRECTA circulatoria & ventilatoria
CI circulatoria GER = GC x Hgb x (Sa. O 2 -Sv. O 2) x 95, 18 § No valora el VO 2 pulmonar § Imprecisión en factor termodilución (8 %), Hgb (5 %), Sat (2 %). Total 15 % § Escasa fiabilidad en pacientes inestables
CI ventilatoria Weir = 3, 941 VO 2 + 1, 106 VCO 2 - 2, 17 Nu § Fi. O 2 > 0, 6 – PEEP – Flujo – Estabilidad de la Fi. O 2
Diferencias entre GE medido y calculado (CIv vs HB) GEm-Gec VO 2 VCO 2 Sepsis 40 317 265 Trauma 30 310 240
Utilización de substratos en % del GEm por CIv Sepsis CR=0, 83 Trauma CR=0, 78 Hd. C Lípidos Proteinas 39 35 26 21 55 24
GRADO DE AGRESIÓN
Estrés metabólico 1 2 3 5 -10 10 -15 > 15 Glucemia mg/dl 125 25 150 50 200 50 Indice de VO 2 ml/mn/m 2 130 10 140 10 160 10 No Si/No Si 0, 85 -1 Grado de Estrés N orina g/d Resistencia a Insulina ¿RQ?
Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión Cirugía Sepsis Trauma/TCE 1 1, 1 -1, 3 140 -130: 1 2 1, 3 -1, 5 110 -120: 1 3 1, 5 -1, 8 80 -110: 1 AA g/kg/d kcal np: g. N 2 GRADO
PESO
¿ Qué Peso ? § Ideal § Actual § Habitual § Ajustado 25 -35 kcal totales/kg/d
¿ Siempre Igual ? § Fase ebb § Fase flow INCIDENCIAS CLÍNICAS
Recomendaciones
§ Mayor aporte calórico kcal totales/kg/d = 20 -30 CIv; H-B x 1, 3 -1, 5; Penn-State • Evitar la sobrecarga de glucosa: 4 g/kg/d • Evitar la sobrecarga de grasa: 0, 8 -1, 2 g/kg/d § Aminoácidos (proteinas): 1, 0 -1, 7 g/kg/d; patrón modificado
• Mantener niveles de proteínas viscerales: ü Albúmina > 2, 8 g/dl; Transferrina > 160 mg/dl ü Prot C & Prealbúmina • Evitar alteraciones metabólicas graves: ü ü Mantener QR entre 0, 8 -0, 9 BUN < 80 -100 mg/dl Glucosa < 140 mg/dl Triglicéridos < 400 -500 mg/dl
Agresión Mediadores locales (Citokinas, eicosanoides, neuroendocrinos) Modulación Nutricional SRIS Activación Inmunológica Supresión Inmunológica MM/PMN Cel T/ Cel B Respuesta excesiva DMO Lesión Secundaria
§ § Glutamina Arginina § w-3 § Antioxidantes
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Farmaconutrientes indicaciones en relación con la situación clínica Cirugía Sepsis Severa Trauma Arginina SI ¿dañina? beneficiosa no beneficios Glutamina SI beneficiosa SI SI beneficiosa w-3 …. beneficiosos + GLA beneficiosos …. SI + GLA AOX considerar SI considerar (altas dosis) Quemados SDRA/LAP
Otros fármaconutrientes • Leucina (BHBMB) • Glicina – Antioxidante (Glutatión) • Taurina – Antioxidante – Antiinflamatorio (TNF, NO) – Nutriente para enterocitos • Cisteína – Antioxidante (Glutatión) • Creatina – Transferencia energética – Prevención de fatiga muscular
Antioxidantes • Vitaminas: C, E, A, ( -caroteno) • Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn • Efectos: – Antioxidante – Inmunomodulador – Sobre la cicatrización • Problemas: – propiedades “oxidantes” – efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias) – estudios experimentales contradictorios
Probioticos Simbióticos Prebioticos
¿ La vía de aporte (NP/NE) condiciona los resultados ?
Síndrome de Realimentación seguridad Hipernutrición 1980 s
§ Diagnóstico “de sospecha” (poco claro) § Diferentes efectos deletéreos: edema periférico, arritmias, edema pulmonar, descompensación cardiaca, debilidad respiratoria, convulsiones, hipotensión, disfunción leucocitaria, diarrea, coma, rabdomiolisis, muerte súbita § Screen: historia nutricional y electrolitos § Cuidado con los malnutridos -de planta • Ni los intensivistas (ni otros colegas) no suelen estar prevenidos !
Factores de riesgo Dos o más de los siguientes: § § § IMC < 18, 5 kg/m 2 (< 16) Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos 3 -6 meses (>15%) Escasa o no ingesta nutricional durante mas de 5 días (>10) Historia de abuso de alcohol o drogas incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos (Bajos niveles críticos de PO 42 -, K+ y Mg 2+)
Manejo del SR § aportar tiamina/multivitaminas/elementos traza § iniciar soporte nutricional con 5 -10 kcal/kg/día y aumentar, lentamente, la dosis § restaurar el volumen circulante § monitorizar el balance hídrico y la situación clínica § remplazar PO 42 -, K+ y Mg 2+ § Reducir la velocidad de alimentación cuando aparezcan síntomas
Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day Vincent JL Crit Care Med 2005; 33: 1225 -9 FAST-HUG F = feeding A = analgesia S = sedation T = thromboembolic prophylaxis H = head of bed elevation U = ulcer prophylaxis (stress and otherwise) G = glucose control
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