Soporte intensivo en el paciente con cncer y

. Soporte intensivo en el paciente con cáncer y patología infecciosa José Garnacho-Montero Unidad Clínica de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla #SEOM 2018

Disclosure Information q. No Conflicto de Intereses #SEOM 2018

CAUSAS DE INGRESO EN UCI INFECCIONES SEPSIS/ SHOCK SÉPTICO NEUMONÍA Oportunistas COMPLICACIONES DEL CÁNCER COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO S lisis tumoral Convulsiones Fracaso Renal Hipercalcemia Hiponatremia S. V. cava sup MAT S ATRA Citoquinas Inmunoter. #SEOM 2018

Pacientes con cáncer: Variables independientemente asociadas con mortalidad Variables SOAP OR 95% IC p SAPS II 1. 07 1. 05 - 1. 08 <0. 001 SEPSIS 2. 1 1. 2 - 3. 7 0. 01 SDRA 2. 5 1. 2 - 5. 3 0. 014 VENT. MEC. 2. 4 1. 2 - 4. 7 0. 015 Critical Care 2009, 13: R 15 (doi: 10. 1186/cc 7713) #SEOM 2018

Pacientes con y sin cáncer: Mayor mortalidad en pacientes con sepsis SOAP Critical Care 2009, 13: R 15 (doi: 10. 1186/cc 7713) #SEOM 2018

Pacientes con y sin cáncer: Mayor mortalidad en pacientes con sepsis Respiratorio N. sólida (n=168) 108 (64. 3%) N. Hematológica (n=49) 38 (77. 6%) SOAP Critical Care 2009, 13: R 15 (doi: 10. 1186/cc 7713) #SEOM 2018

Tratamiento TRATAMIENTO Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS Pilares básicos del tratamiento #SEOM 2018

Tratamiento TRATAMIENTO ü Reanimación Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS Pilares básicos del tratamiento #SEOM 2018

Tratamiento TRATAMIENTO Fallo de órganos ü Antibióticos ü Control del Foco Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS Pilares básicos del tratamiento #SEOM 2018

Tratamiento TRATAMIENTO Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS ü Soporte de Órganos Pilares básicos del tratamiento #SEOM 2018

TRATAMIENTO Fallo de órganos Hipoperfusión Infección DE LA SEPSIS IDENTIFICACIÓN PRECOZ Pilares básicos del tratamiento #SEOM 2018

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SEPSIS • Disfunción orgánica, potencialmente mortal, causada por una respuesta inapropiada del huesped a la infección. • Disfunción orgánica se definió como SOFA ≥ 2. • • Temperatura > 38º o < 36ºC. FC > 90 lat/min. FR > 20/min o Pa CO 2 < 32 mm Hg. Leucocitos > 12000/ml o < 4000/ml o > 10% neutrófilos. • No necesariamente traducen disfunción orgánica. • Respuesta inflamatoria. SOFA!! #SEOM 2018

Aumento de 2 puntos mortalidad hospitalaria >10%. #SEOM 2018

SHOCK SÉPTICO • Subgrupo de pacientes sépticos en los que se producen graves alteraciones circulatorias, metabólicas y celulares, asociando un mayor riesgo de mortalidad. • Necesidad de vasopresores para mantener una PAM > 65 mm Hg y cifras de lactato > 2 mmol/L tras una correcta reanimación con fluidos. #SEOM 2018

• Alteración del nivel conciencia. (GCS<15). • FR > 22/min. • TAS < 100 mm Hg. de #SEOM 2018

q. SOFA: * Herramienta para identificar pacientes fuera de UCI con probable sepsis y alto riesgo de mortalidad * Mejor capacidad de predicción que SOFA o SRIS 450 pacientes oncológicos que ingresan en UCI por sospecha de infección • Facilidad de utilización • Validado en estudios con poblaciones heterogéneas • También en pacientes oncológicos Journal of Critical Care 45 (2018) 52– 57 17#SEOM 2018

Ingreso precoz en UCI y supervivencia 199 pacientes ingresados en UCI (52% neoplasia sólida) Sepsis o Insuficiencia Respiratoria 78% P< 0, 0001 Intensive Care Med 2012; 38: 1505 -1513 #SEOM 2018

Manejo de Sepsis en el Paciente Oncológico • No se diferencia del manejo en la población general. • La reanimación con fluidos es la piedra angular. • Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico según: – Foco – Patógenos posiblemente implicados – Uso previo de antibióticos – Enfermedades subyacente – Neutropenia #SEOM 2018

FLUIDOS • Cristaloides como opción inicial (SF 0. 9%/Cristaloides balanceados). • Se recomienda un mínimo de 30 ml/kg de cristaloides en pacientes con hipoperfusión tisular y sospecha de hipovolemia en las tres primeras horas. • No se recomienda infundir más de 5 litros de cristaloides en las primeras 24 horas de reanimación. • Administrar albúmina tras al menos 2000 cc de cristaloides y especialmente si albúmina sérica < 3 g/dl. • Está contraindicado el uso de Hidroxi-etilalmidón #SEOM 2018

ANTIBIOTERAPIA. • Iniciar INMEDIATAMENTE tras las toma de hemocultivos • En la primera hora tras identificar sepsis/shock séptico • Administrar antibióticos con: • AMPLIO ESPECTRO. • BUENA PENETRACIÓN EN EL FOCO DE INFECCIÓN. • Tener en cuenta: Antecedentes, Edad, factores de riesgo, epidemiología local, NEUTROPENIA. • REEVALUAR el tratamiento a las 48 -72 horas. • Ajustar según sensibilidad de los gérmenes aislados. • Desescalar a antibióticos de espectro más reducido, si es posible. • Si se determina que la causa no es infecciosa → suspender inmediatamente los antibióticos #SEOM 2018

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Des-escalamiento terapéutico en paciente con cáncer y neutropenia • 101 pacientes oncológicos con neutropenia (PMN <500 cel/mm 3 ), sepsis grave o shock séptico. – Des-escalamiento: n= 57 – No des-escalamiento: N=44 • No diferencias en mortalidad hospitalaria y al año. Intensive Care Med 2014; 40: 41– 9. #SEOM 2018

Niveles de Hemoglobina para Transfusión en Shock Séptico • Ensayo clínico aleatorizado en grupos paralelos • Pacientes en UCI con séptico • Niveles de Transfusión – ≤ 7 g/d. L – ≤ 9 g/ d. L • Objetivo primario: Mortalidad cruda a los 90 días N Engl J Med 2014; 371: 1381 -91 #SEOM 2018

N Engl J Med 2014; 371: 1381 -91 #SEOM 2018

Niveles de Hemoglobina para Transfusión en Paciente Oncológico con Shock Séptico • Ensayo clínico aleatorizado en grupos paralelos • Pacientes oncológico en UCI con séptico (< 6 h) • Niveles de Transfusión – Estrategia Restrictiva ≤ 7 g/d. L (n=151) – Estrategia Liberal: ≤ 9 g/ d. L (n=149) • Objetivo primario: Mortalidad cruda a los 28 días Crit Care Med 2017; 45: 766– 773 #SEOM 2018

Niveles de Hemoglobina para Transfusión en Paciente Oncológico con Shock Séptico Mortalidad 28 d Mortalidad 90 d. Estrategia Liberal. 67 (45. 0) 88 (59. 1) Estrategia Restrictiva 84 (55. 6) 106 (70. 2) a. HR (95% IC) 0. 74 (0. 53– 1. 04) 0. 72 (0. 53– 0. 97) Crit Care Med 2017; 45: 766– 773 #SEOM 2018 p 0. 08 0. 03

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Mortalidad de Pacientes Hematológicos: VMNI (éxito o fracaso) y VMI v 41 Pacientes hematológicos con fallo respiratorio v El porcentaje de intubación en VMNI fue del 40%. Med Intensiva 2013; 37: 452 -60 #SEOM 2018

Factores de Riesgo para Fallo de VMNI en pacientes con cáncer 31#SEOM 2018

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Alto Flujo Nasal vs VMNI en pacientes inmunocomprometidos. Estudio Observacional 80% 60% pacientes oncológicos Ann Intensive Care. 2016 Dec; 6(1): 45. #SEOM 2018

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• • Sin contraindicación por edad o comorbilidades Pacientes con opciones terapéuticas curativas Pacientes en remisión No posibilidad de curación pero esperanza de vida sustancial (1 año). #SEOM 2018

Colaboración Intensivos-Oncología: Impacto clínico • 9. 946 pacientes con cáncer (sólido, n = 8. 956; hematológico, n = 990) ingresaron en 70 UCI. • El número de protocolos (OR, 0, 92, IC 95%, 0, 87 a 0, 98) y las reuniones diarias entre oncólogos e intensivistas para la planificación de la atención (OR, 0, 69, IC 95%, 0, 52 a 0, 91) se asociaron con una menor mortalidad. • Estas dos variables se asociaron también a un uso más eficiente de los recursos. J Clin Oncol. 2016; 34: 3315 -24 #SEOM 2018

Ideas para llevar a casa • La sepsis en el paciente oncológico tiene una elevada mortalidad. • El pronóstico y los resultados del tratamiento son tiempodependientes. • Muy importante la identificación precoz de la sepsis q. SOFA. • Iniciar antibioterapia en la primera hora tras el diagnóstico: EN SEPSIS, VELOCIDAD ES VIDA. • Inicio de la cobertura empírica de según epidemiología del hospital y factores de riesgo. • La reanimación hemodinámica precoz es indispensable para la buena evolución del paciente. #SEOM 2018

Paciente en UCI: Importancia del Oncólogo ü Conocimiento previo del paciente ü Pronóstico de la enfermedad oncológica ü Tratamientos a emplear frente al cáncer ü Efectos/Interacciones de terapias empleadas #SEOM 2018

MUCHAS GRACIAS #SEOM 2018