Soins palliatifs et griatrie Clinique StAm 11 octobre

Soins palliatifs et gériatrie Clinique St-Amé 11 octobre 2012 Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Présentation • Mme D. 95 ans • Vit à domicile avec son mari (même âge, tr. cognitifs) • Aide du CMS (7/7 j) • BSH, sauf tr. cognitifs connus, modérés (MMS 26/30 en 2010) • Fracture du col fémoral, ostéosynthèse par prothèse céphalique (19. 07. 2012) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Présentation Complications post-op : • OAP • Anémie sur vomiss brunâtres sur gastrite érosive • AVC ischémique avec ½ synd faciobrachial D et dysarthrie • TTT lors du transfert : Lisitril – KCl – cipeco – Nexium – Symcora – Aspirine – Tramal (p. o) et Clexane s-c Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

A l’admission • • • Aphasie (MMS non réalisable) Ralentissement psycho-moteur Force dans les MI très diminuée Peu de mouvements spontanés Escarres talons Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Evolution • 1 épisode de DRS et dyspnée avec Trop + : probable SCA • Refuse rapidement les médic et la nourriture • On garde Aspégic et Nexium i. v. car a une voie + Deponit • Pas de mobilisation possible, clinostatisme, régression Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Niveau d’aptitude Seuil d’incapacité Chute et fracture ! Poursuite du déclin ? Décision? Seuil de survie temps Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Problèmes • Évolution défavorable (refus d’hydratation, rejet alimentaire) • Décision de prise en charge palliative à un moment X : pourquoi, quand, comment, par qui ? • Pourquoi ? : déclin continu, impression pronostique, attitude de la patiente, de son entourage Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Problèmes • Quand? : vu les troubles cognitifs, la décision est probablement retardée; il faut un certain recul pour apprécier l’évolution plutôt défavorable • Comment ? : capacité de discernement ? sinon, directives anticipées ou représentant thérapeutique ? Rien de tout ça. Entretien famille indispensable Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Problèmes • Par qui? : sur la base d’une évaluation multidisciplinaire, entretien informatif avec proches (pas eux qui décident), décision finalement médicale (ouverture du dossier soins palliatifs = formel, inscription dans le dossier) • « Ce que le patient aurait souhaité dans une telle situation » Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Aspects éthiques • Respect de l’autonomie : chaque personne a le droit de prendre les décisions qui la concernent et d’abord celle d’accepter ou de refuser le traitement proposé ( information et recueil du consentement, seulement si discernement!) • Bienfaisance : le principe de bienfaisance commande de considérer en premier le bien et l’intérêt du patient • Non-malfaisance : mais surtout ne pas nuire « primum non nocere » (Hippocrate) car acte médical inévitablement lié à des risques • Justice : obligation de traiter les cas de manière identique, éviter les inégalités Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

• « Quant à la médecine, j’en vais faire la démonstration ; et d’abord, la définissant telle que je la conçois, je dis que l’objet en est, en général, d’écarter les souffrances des malades et de diminuer la violence des maladies, tout en s’abstenant de toucher à ceux chez qui le mal est le plus fort ; cas placé, comme on doit le savoir, au-dessus des ressources de l’art… » Hippocrate, De l’Art, Œuvres complètes, t. 6, Paris, J. B. Baillard, 6 -7) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Syndromes gériatriques classiques • • • Chutes répétées Malnutrition √ Troubles cognitifs (y. c. état confusionnel)√ Incontinence √ Perte d’autonomie/dépendance √ Dépression (? , difficile à estimer, plutôt non) • Escarres √ Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Eléments décisionnels • • • Stade de la maladie (notamment cancer) Co-morbidités (notamment démence) État général AVQ, indépendance/autonomie antérieure Pronostic Symptômes physiques/psychiques Projets et désirs du patient Qualité de vie Entourage Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Problèmes liés aux tr cognitifs • Consentement et discernements difficilement obtenables • Difficulté d’évaluer valablement l’intensité des douleurs • douleur trop souvent sous-estimée en cas de démence (échelles!, formation) • Risque de sous-traitement • À 90 ans, env. 50% = démence Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Problèmes liés à la dénutrition • • • Défauts de cicatrisation, escarres Augment. de la sensibilité aux infections Altération de la fonction musculaire (fonte) Allongement du séjour hospitalier Augmentation mortalité/morbidité (NB : SNG jamais envisagée dans notre cas!) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Problèmes liés à l’incontinence • Problèmes cutanés (siège), risque d’escarres • Vu les tr de la mobilité, ad sonde urinaire • Limite elle aussi la mobilité ! • FR d’infection urinaire ! • À nouveau il faut peser les intérêts de la sonde (multidisciplinarité) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Situation familiale • Mari : même âge, tr cognitifs, mais maintien à domicile possible, visites fréquentes à son épouse, > 70 ans de mariage ! • 1 fils très présent (marié), retraite active • 3 petits-fils, dont 2 médecins. . . • Le référent qui s’impose naturellement = le fils Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Vacances du fils • • Souplesse dans les soins S’adapter au patient et à sa famille Nous rappelle le pouvoir que nous avons Attention : sous-médicalisation banalisation, défaitisme, agisme • sur-médicalisation : refus d’envisager le vieillissement, incompréhension des concepts de futilité fait le « lit » de l’acharnement thérapeutique • Il faut se situer entre ces 2 extrêmes Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Niveau d’aptitude Seuil d’incapacité Fils : 10 jours de vacances prévus! Retour de vacances Seuil de survie ? temps Phase intensive ! Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Evolution • Patiente « maintenue » durant les vacances de son fils par hydratation s. c. • Par la suite, soins de confort « classiques » et décès sans souffrance Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Particularités SP -gériatrie Schéma (type oncologie) rarement rencontré en soins gériatriques, plutôt les dernières phases. . . Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Vulnérabilité • La PA (co-morbid, déclin fct et perte du rôle social) est vulnérable au sens où son autonomie, sa dignité et son intégrité peuvent être menacées Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Vulnérabilité • Car dépendance à l’égard des autres (cf nudité, soins intimes, . . relation à risque en terme de dignité) patient ne peut que mettre sa confiance dans la bienfaisance du soignant (pouvoir de celui-ci!) • Car perte d’autonomie (perte de faculté de choisir et agir par soi-même), souvent liée aux tr cognitifs (importance des DA, RT, . . ) • Car limitation de l’accès aux soins et âgisme Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Vulnérabilité Conséquences pour le soignant : • Responsabilité éthique favorisant le renforcement de l’autonomie (tenir compte de sa volonté présumée, valeurs, croyances, . . ) Savoir-être du soignant !! • Continuer à informer le patient, l’impliquer dans le processus décisionnel, etc. Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Hydratation et fin de vie Il y a des avantages et des inconvénients. . . Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Déshydratation : conséquences + • • Moins de mictions, moins d’incontinence Moins de secrétions bronchiques Résorption d’oedèmes et épanchements Analgésie « naturelle » par diminution de la conscience Réduction du besoin en antalgiques • Jeûne = production de corps cétoniques effet euphorisant sur SNC Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Déshydratation : conséquences • • Baisse état de conscience Nausées, fatigue Sensation de soif, xérostomie Confusion, myoclonies (opiacés!) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverse + Bonne prévention des ES des opiacés par une bonne hydratation Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverse Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverse • La plupart des arguments (pour ou contre) ne s’appuient sur aucune donnée scientifique ! • Ce que l’on sait : la soif est le plus souvent liée à muqueuse buccale sèche (pratique de soins de bouche, stop médicaments responsables) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012 Waeber palliative. ch, 3; 2012: 20 -23

Hydrater ou non ? • Considérations médicales (cf supra) • Mais : • Considérations spirituelles, culturelles, sociales, éthiques, émotionnelles et religieuses (catholiques, protestants, bouddhistes, islamistes en défaveur de procédures qui prolongent la vie, seuls les juifs orthodoxes sont en faveur de telles mesures) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Hydrater ou non ? • Population générale : > 50% pensent que l’hydratation prolonge la survie • Patients concernés : > 50% : améliore la qualité de vie et prolonge la survie • Soignants : idem sauf si travaillent en milieu palliatif Waeber palliative. ch, 3; 2012: 20 -23 Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Hydrater ou non ? • La décision doit être personnalisée ! • Dans notre cas : maintien hydratation en raison des vacances du fils, aspect émotionnel (mari). • Directives ASSM : « Une fois que le processus de la mort est engagé, le renoncement à des mesures destinées à préserver la vie ou la suspension de telles mesures peut être justifié, voire même indiqué. » Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012

Technique Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St. Amé, 11. 10. 2012