SOINS INFIRMIERS EN RHUMATOLOGIE PRESENTATION DU SERVICE DE

SOINS INFIRMIERS EN RHUMATOLOGIE

PRESENTATION DU SERVICE DE RHUMATOLOGIE Organisation du service Bilan à l’entrée LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE Définition Signes cliniques Evolution Complications Traitement Démarche de soins LA SCIATIQUE Définition Cause Examen Démarche de soins

PRESENTATION DU SERVICE DE RHUMATOLOGIE ORGANISATION DU SERVICE Composition 33 lits séparés en 3 secteurs le matin et en 2 secteurs l’après midi hôpital de jour Personnels § 3 infirmiers et 6 aides soignants le matin § 2 infirmiers et 3 aides soignants l’après midi § 4 médecins et 3 internes § 1 assistante sociale § 1 diététicienne § 2 secrétaires § 1 kinésithérapeute

BILAN A L’ ENTREE Bilan sanguin : bilan rhumatologie n° 1 (BR n° 1) - NFS - VS - TP/INR - TCA - Urée - Glycémie - Electrophorèse des protéines - Iono - Bilan hépatique - Cholestérol - Acide urique - Fer - CRP Bilan radiologique - radio pulmonaire Soins spécifiques à l’entrée - Tension artériel, pouls - Température - ECG - BU - Poids

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE DEFINITION Maladie rhumatismale inflammatoire caractérisée par une atteinte de la synoviale (membrane conjonctive tapissant la face interne des articulations) et du cartilage articulaire. Fréquence : 1% de la population, prédominant chez les femmes, surtout entre 40 et 60 ans Cause : inconnue

SIGNES CLINIQUES Signes physiques - Douleurs et raideurs matinales, souvent bilatérales - Articulations (mains, poignets, chevilles, pieds et genoux) rouges, chaudes, tuméfiées = signes de l’inflammation raides déformées douloureuses à la palpation et à la mobilisation - Asthénie - Fièvre : T° 38 - Amaigrissement

Signes biologiques Signes spécifiques : - présence d’anticorps anti kératine (95 % de certitude) - hyperleucocytose modérée Signes non spécifiques : - augmentation de la VS et CRP - augmentation du latex waaler rose (dosage facteur rhumatoïde) - Ig. M + (facteur rhumatoïde) - HLA B 27 + Signes radiologiques - diminution rapide de la densité osseuse - destruction de la membrane synoviale

EVOLUTION Maladie chronique Evolution par poussée COMPLICATIONS § Syndrome sec = syndrome de Gouget : bouche sèche, yeux secs § Syndrome de Felty : splénomégalie, leucopénie (rare) § Atteinte des autres tissus conjonctifs - poumons : pleurésie, fibrose pulmonaire - cœur : péricardite - vascularites - nécroses cutanées

SIGNES PHYSIQUES

COMPLICATIONS : NECROSES CUTANEES

TRAITEMENT Les antalgiques Ø paracétamol, codéine, tramadol, morphine, fentanyl Rôle de l’Ide § Application des prescriptions médicales § Evaluation de la douleur par : - l’échelle numérique donnant une idée sur la douleur du patient , pas toujours fiable - le comportement du patient : crispation, position antalgique, plainte…

Les anti inflammatoires non stéroïdiens Ø Profénid et Biprofénid Indication : prescrit lors d’une poussée But : action antalgique Effets secondaires - douleurs abdominales (Inexium associé, 1 cp/jour = protecteur gastrique) - nausées, vomissement - perturbation du bilan hépatique

PROTOCOLE PROFENID : 300 mg/jour IV En l’absence d’ HTA sévère, d’insuffisance rénale, d’antécédents gastriques récents et de grossesse. PROFENID IV : 100 mg dans 250 ml de G 5 ou NACL toutes les 8 h pendant 3 jours, à l’abri de la lumière TRAITEMENT PREVENTIF A VISEE GASTRIQUE : Inexium 40 mg/24 h SURVEILLANCE - Si gastralgies : arrêt de la perfusion - TA une fois/jour - Si sujet hypertendu (16/9) : TA trois fois/jour - Si TA > 20 : arrêt de la perfusion VARIANTE : Protocole à 200 mg (si sujet âgé, ou état général précaire…) - 100 mg dans 500 ml de G 5 ou NACL à renouveler toutes les 12 h pendant 3 jours puis relais peros par Biprofenid : 2 cp/jour

Les anti inflammatoires stéroïdiens = corticoïdes Ø Cortancyl, Médrol, bolus de Solumédrol Indication : quand anti inflammatoires non stéroïdiens inefficaces But : anti inflammatoire Effets secondaires et surveillances - hyperglycémie : HGT chez les diabétiques, régime pauvre en sucre - ostéoporose : régime hyper protidique - prise de poids : surveillance du poids, régime hypolipidique - HTA, œdème : régime sans sel, TA, pouls - ulcère gastrique : surveillance des douleurs gastriques, protecteur gastrique - immunodépresseur : T° - euphorie : surveillance du comportement, prise pas après 16 h

PROTOCOLE SOLUMEDROL EN BOLUS Flacon de 500 mg INDICATIONS - lupus érythémateux - polyarthrite rhumatoïde - vascularites - maladie de Horton … CONTRE INDICATIONS : celles de la corticothérapie ADMINISTRATION Perfusion IV à passer en 3 heures en moyenne, pas moins de 2 heures - soit Solumédrol 500 mg dans 500 ml de G 5 - soit Solumédrol 1 g dans 1 l de G 5 ou Na cl Renouvellement des perfusions, de 1 à 3 jours consécutifs selon prescription médicale

SURVEILLANCE TA +++ : risque de choc et de poussée hypertensive Prise de TA avant la perfusion, puis toutes les ½ h pendant la perfusion et ½ h après la fin de la perfusion Si TA sup. ou égale à 18/10 : baisse de la perfusion Si TA sup. ou égale à 20 : arrêt de la perfusion et prévenir le médecin Si TA < 10 : arrêt de la perfusion et prévenir le médecin + Plasmion

Les traitements de fond Ø METHOTREXATE ( antimétabolique, antifolique) Indication : traitement au long cours adjuvant des corticoïdes Effets secondaires : prurit, urticaire, stomatite, alopécie, diarrhée, nausées/vomissement, toxicités hépatique (fibrose hépatique) et hématologique Surveillance : biologique Ø REMICADE (anti TNF alpha), en association avec le méthotrexate Indications : diminuer l’inflammation chez les patients présentant une maladie active (PR, spondylarthropathie, Crohn…) et dont le traitement n’est plus assez efficace Conduite à tenir avant Augmente le risque infectieux, donc bilan pré –rémicade : Rx pulm, ECG, IDR

Protocole Rémicade Présentation : 1 flacon = 100 mg = 800 euros Mode de conservation : frigo Préparation - prélever 10 ml dans les 250 ml Nacl pour 1 flacon de rémicade - injecter dans le flacon en dirigeant l’aiguille sur la paroi de verre et non sur la poudre. Mélanger sans secouer A passer en 2 heures minimum 1ère ½ h : 70 ml/h 2ème ½ h : 100 ml/h 3ème ½ h : 130 ml/h Utiliser une tubulure à pompe Ivac, tubulure avec filtre et tubulure avec prolongateur

Surveillance 1ère et 2ème perfusion: pouls TA tous les ¼ h et 2 heures après la fin de la perfusion Les perfusions suivantes : pouls TA toutes les ½ h Si réactions : arrêt de la perfusion ou diminuer le débit + prévenir médecin Effets secondaires ( immédiats ou à court terme) - fièvre - frissons - prurit - douleurs dans la poitrine - hypo et hypertension - dyspnée

Les traitements locaux Ø Injection intra articulaires de dérivés corticoïdes Ø Synoviorthèse : injection dans l’articulation d’acide osmique, substance qui a pour but de freiner la production de liquide synovial et la destruction du cartilage articulaire. S’adresse à une articulation qui n’est pas le siège d’une destruction très importante

CAS CONCRET Mr C. 53 ans, électricien salarié actuellement en arrêt maladie, marié 3 enfants, habite une maison de plein pied, agglomération orléanaise. Entre pour bilan pré-rémicade (ttt de fond) + réajustement du traitement antalgique Histoire de la maladie 10/05 : hospitalisation pour poussée de PR 03: 06 : hospitalisation pour réajustement du traitement Antécédent : aucun Allergie : aucune Motif d’hospi d’après Mr C. : douleurs articulaires dues à sa polyarthrite Problème lié à l’hospitalisation : très anxieux concernant l’évolution de la pathologie Devenir : retour domicile

Prescriptions médicales - ECG - Radio pulmonaire - Bilan radio - IDR - Bilan sanguin : BR n ° 1, LWR, FAN, Ac anti kératine, sérologie hépatites B, C, HIV, aldolase - Traitement : Inexium 1 cp/j, Methotrexate, Actiskenan 10 mg 1 à 6/jour si besoin A l’arrivée dans le service, TA 15/8, pouls : 80, T° 37, 2, EVA : 6 Se dit anxieux et mal dormir. Ne dort plus depuis 3 nuits car douleur +++. Douleur le matin, 2 h avant de pouvoir se lever. Espère que le nouveau traitement va marcher. Epouse présente à l’arrivée. Dans le service, BU après installation, mais me dit « je connais déjà, j’en ai marre, je vais prendre un abonnement, je viens tous les ans » .

Problèmes traités en collaboration § Douleur Objectifs : que Mr C. soit soulagé dans les 24 h que Mr C. puisse dormir et récupérer que Mr C. exprime son ressenti Actions - évaluation de la douleur par l’EVA - sur prescription médicale : actiskénan, intervalle 1 h minimum + observation Noter sur feuille de T°, transmissions ciblées + orales - proposer antalgiques en préventif et en systématique le matin car douleurs matinales - planification de soins / temps de repos - surveillance des effets secondaires : constipation = régime riche en fibres

Evaluation Que Mr B. se sente moins algique, qu’il est dormi une grande partie de la nuit, ou toute la nuit. Diagnostics infirmiers § Altération partielle de la mobilité liée à la maladie se manifestant par l’incapacité partielle d’effectuer ses soins d’hygiène Objectifs : que Mr C. garde une bonne hygiène pendant son hospitalisation Actions : - l’aider à faire sa toilette - lui mettre à disposition son matériel de toilette Evaluation surveillance des progrès et de la reprise d’autonomie

§ Inquiétude liée à l’évolution de sa maladie se manifestant par l’expression d’être anxieux Objectif : que Mr C. soit informé de sa pathologie; qu’il s’exprime librement avec le personnel (AS, IDE) par rapport à son ressenti, ses craintes; qu’il puisse rencontrer l’assistante sociale si besoin; qu’il soit moins inquiet à sa sortie du service Actions : - être à l’écoute - l’informer sur son traitement ( info Rémicade), les examens - lui proposer de rencontrer l’interne - lui dire de noter ses questions pour ne pas oublier lors qu’il voit les médecins - proposer RDV avec épouse et médecin - donner des informations concernant association PR : asso française polyarthritique (Paris), asso de recherche sur la PR (92) Evaluation que Mr C. dise qu’il est moins inquiet

LA SCIATIQUE D’ORIGINE DISCALE DEFINITION Douleur irradiant le long du trajet du nerf sciatique et/ou de ses racines. Le nerf sciatique naît de la réunion de deux racines issues de la moelle épinière, L 5 et S 1. Il descend verticalement à la face postérieure de la cuisse avant de se diviser au creux poplité en nerf sciatique interne et en nerf sciatique externe. CAUSE Compression des racines nerveuses L 5 ou S 1 due à une hernie discale (extrusion du disque intervertébral dans le canal médullaire), se manifestant par : - la lombalgie (douleur reins, dos) - la radiculalgie (douleur liée à la compression de la racine) - la sciatique : L 5 face ext. jambe S 1 face post jambe - la cruralgie : L 3 L 4 partie ant. de la cuisse

ATTITUDE ANTALGIQUES ET HERNIE DISCALE

EXAMENS LA MYELOGRAPHIE = saccoradiculographie Radiographie qui permet de visualiser les racines derniers nerfs de la moelle épinière. Préparation avant l’examen Si terrain allergique : traitement antiallergique la veille et le matin de l’examen afin d’éviter tout risque de réaction allergique lors de l’injection du produit de contraste à base d’iode (substance opaque aux rayons X permettant de visualiser la moelle épinière) Si traitement anticoagulant : arrêt du traitement pour éviter tout risque de saignement + les 8 jours précédent l’examen pas de médicaments à base d’aspirine Prise de sang la veille ou le matin de l’examen pour contrôler le taux de coagulation Le matin de l’examen : petit déjeuner bien sucré

Déroulement Pratiqué par un médecin radiologue. Couché sur le côté, dos bien arrondi, le médecin pique entre 2 vertèbres lombaires, prélève quelques gouttes de LCR pour l’analyser et injecte ensuite le produit de contraste (brève sensation de chaleur). Le médecin suit le cheminement du produit sur l’écran radio, fait changer plusieurs fois de position et fait des clichés. Réalisé sans anesthésie et dure environ 30 min. Après l’examen : rester allongé en position demi assise 6 heures et boire beaucoup (environ 1, 5 L) pour éliminer le produit injecté et éviter éventuel maux de tête (syndrome post PL).

LE SCANNER Appareil de radiographie couplé à un ordinateur qui permet d’examiner avec précision les organes du corps sous forme de coupes. L’IRM : imagerie par résonance magnétique Appareil munis d’un aimant très puissant dans lequel passe des ondes radio. La combinaison des énergies délivrées par cet appareil permet de détecter les atomes d’hydrogène contenus dans les organes. L’ordinateur permet de reconstituer des images à partir de la répartition de l’hydrogène dans les tranches du corps. Durée : 20 min à 1 h 30

DEMARCHE DE SOINS Mr B. âgé de 68 ans habite Engerville. Il vit avec sa femme dans un pavillon à la ferme. Il a 3 enfants qui ne sont plus à sa charge. Mr B. est retraité agricole, il aime bricoler à la ferme et aider son fils. Sinon le week-end , il aime aller voir le football et pratiquer la danse avec sa femme. PRISE EN CHARGE 100% par la sécurité sociale pour les soins La mutuelle prend en charge le forfait journalier.

HISTOIRE DE LA MALADIE - Fin novembre 2005, début des symptômes. - Début décembre 2005, apparition de douleur au niveau du membre inférieur gauche, peu de lombalgies. Il consulte son médecin traitant qui lui prescrit un traitement par AINS et antalgiques qui apporte un soulagement médiocre. - Le 11/12/2005 : consultation avec son médecin traitant qui l’adresse aux urgences, puis transféré en service de rhumatologie. Au niveau de l’examen de l’appareil locomoteur, il existe une lombalgie basse ainsi qu’un trajet douloureux de sciatalgie L 5 gauche à la fesse, face externe de la cuisse, de la jambe ainsi que jusqu’au dos du pied. Il n’existe pas de déficit sensitivo moteur ni de troubles sphinctériens. Au total, à l ’entrée, Mr B. présente une sciatique L 5 gauche alors qu’il présente un antécédent de sciatique du même côté relevant du traitement médical.

Autres renseignements - prend du stilnox mais ne dort pas bien car très anxieux, se demande si il faut une opération

ALLERGIE Cortisone PRESCRIPTION MEDICALE Les examens - BR n° 1 le 12/12 - Bilan radiologique le 13/12 : intense discopathie dégénérative L 4 L 5, L 5 S 1 - Radio pulmonaire le 14/12 - Scanner lombaire le 15/12 : arthrose inter apophysaire bilatérale et étagée. A l’étage L 4 L 5: débord discale avec contact de l’émergence de la racine L 4 droite. A l’étage L 5 S 1 : volumineuse hernie discale foraminale gauche au contact du trajet de la racine L 5 gauche.

Le traitement - Profénid IV 300 mg par 24 h du 11/12 au 14/12 puis relais Biprofénid peros (1 cp le matin et le soir) à partir du 14/12 au soir - Inexium 40 mg : 1 cp le soir - Perfalgan 4 g/24 h - Acupan 1 ampoule jusqu’à 4 /jour si douleurs - Actiskénan 10 mg jusqu’à 6/jour - Lovenox 40 à 16 h - Morphine en SE 30 mg/24 h, débutée le 12/12 à 12 h - Myolastan : ½ -1 cp dès le 11/12 - Primpéran 1 à 4 cp /24 h si nausées/ vomissements prescrit le 12/12

- Forlax : 1 - 1 prescrit le 12/12 - Nozinan 25 : ½ cp le soir prescrit le 13/12 et arrêt du stilnox - Infiltration péridurale d’ hydrocortancyl prévue le 16/12 avec 1 cp d’ atarax 50 mg 45 min avant - Topalgic 50 mg, relais d’antalgiques majeurs : jusqu’à 8 cp/ jour à partir du 17/12 - Ionisation du MIG à visée antalgique débutée le 18/12 - Lombostat (corset abdominal) le 18/12

PROBLEMES TRAITES EN COLLABORATION § Douleur de la fesse, face externe de la cuisse jusqu’au dos du pied Traitée par Profénid : anti inflammatoire non stéroïdien Actions - Préparation, administration 300 mg par 24 h IV, 100 mg dans 250 ml de G 5 sur 8 heures pendant 3 jours, flacon abrité de la lumière par un cache (cf. protocole) - Explication du traitement au patient, perfusion pendant 3 jours puis relais peros par Biprofenid à partir du 14/12 au soir - Surveillance de l’efficacité du traitement : par l’EVA, faciès, position antalgique, communication - Surveillance des effets 2 aires : douleur gastrique, nausées-vomissement, constipation, diarrhées, céphalées, vertiges, somnolence, perturbations hépatiques - Si nausées-vomissements : Primpéran (antiémétique) 1 à 4 cp/jour - Surveillance du point de ponction, du débit de la perfusion (environ 10 gouttes/min)

Traitée par Perfalgan : antalgique non opioïde, pallier I Actions - Préparation, administration 1 g IV toutes les 6 h pendant 20 min - Surveillance des effets 2 aires : vertiges, malaise, hypotension, risque allergique (rares) - Surveillance du débit Traité par Acupan : antalgique opioïde faible, pallier II Actions - Préparation, administration 1 à 4 amp/jour si douleurs - Surveillance des effets 2 aires : sueurs, somnolence, nausées-vomissements, vertiges

Traitée par Morphine, actiskénan : antalgique opioïde fort, pallier III Actions - Préparation, administration : Morphine en SE 30 mg/24 h : 3 amp de 10 mg/1 ml + 45 ml de G 5, donc 2 ml/h; Actiskénan 10 mg 1 à 6 gélules par jour si douleur avec 1 h d’intervalle entre 2 prises Conduite à tenir pour les stupéfiants (stockés dans un tiroir fermé à clef) - Noter sur un cahier à souches orange : la date, l’heure de l’administration, le nom et prénom du patient, la posologie, la quantité, le nom de l’ IDE - Si ampoule, la remettre dans le tiroir à stupéfiants - Surveillance des effets 2 aires : nausées-vomissement, constipation (régime riche en fibres + encourager à boire), rétention urinaire, confusion, asthénie - Lui expliquer les causes de sa douleur selon info du médecin - Repos strict pendant 3_4 1 er jours selon douleur puis éviter tout effort : ne pas porter de charge lourde, plier les genoux, pour ramasser quelques choses par terre…)

Traitée par Lombostat Actions - Lui expliquer que cela est fait par le kiné, à porter pendant 1 mois pour soulager la colonne vertébrale et à retirer la nuit Traitée par Ionisation du MIG Actions - Lui expliquer que cela est fait à visée antalgique à partir du 18/12, réalisée par le kiné et continuée à domicile en cabinet

Traitée par Infiltration péridurale d’ hydrocortancyl : glucocorticoïde Actions - Lui expliquer le but - Lui expliquer le déroulement : assis au bord du lit, oreiller sur les genoux, les bras croisés avec un soignant devant lui en faisant le dos rond; le médecin repère le lieu d’injection; antisepsie de la peau; préparation du matériel par le médecin assisté de l’infirmière; introduction de l’aiguille puis injection. - Lui expliquer qu’avant l’infiltration, il aura 1 atarax 50 mg 45 min avant + parfois 1 patch Emla (pommade anesthésiante) - Préparer le matériel : compresses stériles, bétadine alcoolique (antiseptique), masque, gant stérile, champ stérile, aiguille à infiltration, seringue de 5 ml, aiguille bouchon, Hydrocortancyl le tout sur un chariot propre muni d’un sac poubelle, d’une boîte à aiguille et de Stérilium + parfois tubes pour prélèvement de LCR ( 3 tubes secs : cytologie, bactériologie, chimie)

- Lui conseiller quelques règles d’hygiène physiques renforcement de la musculature lombo-abdominale, éviter les mouvements automatiques et brusques du rachis lombaires, éviter la station assise prolongée. - Lui expliquer que 15 jours après la sortie, il reverra son médecin traitant et RDV avec rhumatologue 1 mois après

§ Contraction musculaire Traité par Myolastan : myorelaxant Actions - Préparation, administration ½ - 1 dès le 11/12 - Surveillance de l’efficacité du traitement - Surveillance des effets 2 aires : sensations ébrieuses, asthénie, somnolence, hypotonie musculaire

§ Constipation Traité par Forlax : laxatif Actions - Préparation, administration 1 – 1 - Surveillance de l’efficacité : noter les selles sur feuille de T° - Surveillance des effets 2 aires : diarrhées, douleurs abdominales - Régime riche en fibres (comprenant du pain complet, des pruneaux et des légumes riches en fibres), encourager à boire - Si pas de selles revoir avec médecin

§ Risque de lésions gastroduodénales Traité par Inexium 40 mg : protecteur gastrique Actions - Préparation, administration 0 – 1 - Surveillance des effets 2 aires : céphalées, vertige, gêne abdominale, nausées - Éviter alcool, piments - Lui dire de signaler toute douleur gastrique

§ Risque thromboembolique Traité par Lovenox 40 mg : héparine de bas poids moléculaire Actions - Administration : injection en s/c à 16 h - Surveillance des effets 2 aires : hématome au point de ponction thrombopénie, hémorragie ( gingivorragie, épistaxis, ecchymose, hématurie, hématémèse) - Surveillance des signes de phlébite : chaleur, rougeur, douleur à la dorsiflexion du mollet, dissociation pouls-T°, absence de ballottement du mollet - Surveillance des plaquettes

§ Anxiété Traité par Nozinan 25 mg : antipsychotique neuroleptique Actions - Préparation, administration ½ cp au coucher - S’assurer qu’il se couche après la prise - Assurer un atmosphère calme pour dormir - Surveillance de l’efficacité - Surveillance des effets 2 aires : hypotension orthostatique, sécheresse buccale, constipation, somnolence, trouble de l’ accommodation - Etre à l’écoute, répondre à ses questions, lui expliquer que souvent le traitement médical suffit

DIAGNOSTICS INFIRMIERS § Altération de la mobilité lié à sa sciatique se manifestant par l’incapacité partielle à effectuer les gestes de la vie quotidienne Objectif : que Mr B. garde une bonne hygiène et puisse reprendre une autonomie par la suite Actions - Faire la toilette du bas ainsi que le dos - L’aider à s’habiller - Mettre à disposition le matériel de toilette, le pistolet, son adaptable, son téléphone, sa sonnette - L’installer pour manger

§ Risque d’altération des téguments lié à l’altération de la mobilité Objectif : que Mr B. garde un état cutané normal Actions - Eviter les plis et les miettes - Surveillance des points d’appui