Socioterapija i rehabilitacija bolesnika s psihikim potekoama starije

Socioterapija i rehabilitacija bolesnika s psihičkim poteškoćama starije životne dobi Dr. sc. Stipe Drmić, spec. psihijatar

Marice, ne bih Vas želio uvrijediti, ali, da li smo mi jednom bili prijatelji, rođaci ili muž i žena?

Što je to demencija? Demencija je sindrom globalnog i progresivnog oštećenja stečenih kognitivnih sposobnosti, prouzročen organskom bolešću središnjeg živčanog sustava, pri očuvanoj svijesti, u kojem su posebno oštećene sposobnosti pamćenja, učenja, apstraktnog mišljenja, orijentacije i poimanja vidnoprostornih odnosa.

Alzheimerova bolest Makroskopske promjene Težina mozga u AB < 1100 g.

Alzheimerova bolest Histopatologija Neuritički plakovi (amiloid) Neurofibrilarna proliferacija (tau) Senilni plakovi i neurofibrilarni snopići

Alzheimerova bolest (AB) AB 1920. – 1970. 5 desetljeća stagnacije Zablude i činjenice Suvremeni stavovi 10 x NE n n n n n Demencija je normalna u starosti? Senilnost nije bolest? “Presenilna demencija”? Bolest mladih ljudi? Rijetka bolest? Brzo dovodi do smrti? Isključivo bolest mozga? Nema preventive? Nema lijeka? Mali problem? prioritet! – NE, nego se radi o bolesti! - NE, najčešće se radi o AB! – NE, to nije adekvatan naziv! – NE, mahom obolijevaju stariji! - NE, epidemija pred vratima! - NE, prosječno traje 9 godina! – NE, zapravo sistemska bolest! - NE, moguće je smanjiti faktore rizika! - NE, postoji 5 registriranih antidementiva! – NE, javno-zdravstveni

Epidemiologija Alzheimerove bolesti

Najstariji ljudi ikad n Najstariji muškarac n 115 god. i 252 dana Kristian Ferdinand Thomas Peter Thorvald “Christian” Mortensen (Danska) n 2012 Najstarija žena n 122 god. i 164 dana Jeanne Louise Calment (Francuska)

Populacijska struktura u Hrvatskoj 1953. -2011.

Koliko ima 100 -godišnjaka u RH? 2001. g. u RH 15, 7% ljudi >65 g. 2011. g. u RH 17, 7% ljudi >65 g. 2050. g. u RH 26, 2% ljudi >65 g.

Stogodišnjaci (>95. g. ) Prema Popisu iz 2011. godine: n U Hrvatskoj = 2201 (M 482, Ž 1719) n U Zagrebu = 480 (M 114, Ž 366) Izvor: DZS i CZG ZJZ „Dr. Andrija Štampar“ U Japanu do 2050. godine: n 1 milijun stogodišnjaka!?

Alzheimerova bolest je najčešći oblik demencije

Porast incidencije AB u SAD § 5% osoba iznad 65 godina ima demenciju § Porast na 10% u dobi iznad 75 godina § Nakon 85 godina, 40% - 50% populacije je barem u početnom stadiju AB

Broj oboljelih od demencije u Hrvatskoj Republika Hrvatska = 4 238 389 stanovnika Temeljem procjene da demencija zahvaća 10% osoba starijih od 65 godina, a istih je 2011. godine bilo 789124 može se pretpostaviti da u Hrvatskoj trenutno ima cca 80. 000 oboljelih

Procjena broja oboljelih Grad Zagreb 798 424 / 1. 100. 000 – šira okolica Osoba s demencijom: >15. 000

Apsolutna i relativna prevalencija AB %

Klinička slika Alzheimerove bolesti Alzheimerova bolest, blaga Prvi (rani) stadij* n n n n Otežano usvajanje novih sadržaja Anomička disfazija Oštećeno ispravno procjenjivanje i apstraktno mišljenje Prosopagnozija (facijalna agnozija) Nedostatak spontanosti i inicijative Vremenska i prostorna dezorijentacija Agresivnost i iritabilnost MMSE 18 - 26 *Sjögren, 1950

MMSE

Klinička slika Alzheimerove bolesti Alzheimerova bolest, umjerena Drugi (srednji) stadij* n n n n Izražena progresija demencije Apraksija/agnozija/afazija Pamćenje recentnih događaja sve slabije Gubitak osjećaja o prostoru i vremenu Depresija, anksioznost, paranoidne reakcije Deluzije, halucinacije Dnevna pospanost MMSE 10 - 18 *Sjögren, 1950

Klinička slika Alzheimerove bolesti Alzheimerova bolest, teška Treći (kasni) stadij* n n n n Pamćenje u potpunosti izgubljeno Svakodnevne aktivnosti postaju nemoguće Stereotipni pokreti Bolesnik više ne može hodati, gutati, žvakati, kontrolirati sfinktere Bolesnik je potpuno ovisan o skrbi druge osobe Koma i smrt MMSE <10 Trajanje bolesti (1 – 23 g. ; u prosjeku 7 -9 g. ) *Sjögren, 1950

Koncept kliničke progresije AB 30 Rana dijagnoza Blaga–umjerena Teška Simptomi 25 Dijagnoza MMSE 20 Gubitak samostalnosti 15 Bihevioralni problemi 10 Smještaj u dom 5 Smrt 0 1 2 3 4 5 Years 6 7 8 9 Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417– 429

Ne obaziri se na dedu, on misli da je na Woodstock-u!

Farmakoterapija demencije u AB FDA odobreni antidementivi 1. takrin 2. donepezil 3. rivastigmin 4. galantamin 5. memantin

Farmakoterapija poremećaja ponašanja i drugih psihijatrijskih simptoma Antidementivi – No. 1 Antipsihotici Anksiolitici Antidepresivi Hipnotici i dr.

Terapijska očekivanja vs. očekivano napredovanje bolesti Opća težina simptoma Blaga AB Uspješno liječeni Neliječeni Teška AB Vrijeme Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417– 429

Farmakoterpija kognitivnih deficita Antidementivi Inhibitori acetilkolinesteraze donepezil rivastigmin galantamin takrin Antagonisti NMDA receptora memantin

Alzheimerova bolest Skrb za bolesnike i njegovatelje n Skrb za osobe sa AB često nije adekvatna Potrebno je razvijati: n Domove umirovljenika n Dnevne boravke za AB n Cjelodnevne boravke n Organizirati prijevoz kući n Domove za AB n Psihogerijatrijske odjele n Udruge samopomoći n Savjetovališta za skrbnike n Palijativnu skrb

Demencija i palijativna skrb n Problemi s hranjenjem n n nedostatak apetita teškoće gutanja umjetna prehrana i hidratacija Nepokretnost Neurološki problemi Infekcije Bolovi Kardiopulmonarna reanimacija Hospitalizacija Terminalna njega

Udruge bolesnika i njegovatelja imaju važnu ulogu u ostvarivanju adekvatne skrbi za oboljele 2013. g. ? Vlaška 24, Zagreb 2006. g. 1999. g. od 2008. g.

l OSOBAMA S DEMENCIJOM OMOGUĆITI RANU DIJAGNOSTIKU, STANDARDNO LIJEČENJE TE KVALITETNU I DOSTOJANSTVENU SKRB: l l l l UVRSTITI SVE REGISTRIRANE ANTIDEMENTIVE NA LISTU HZZO-a TE IH PRIMJENJIVATI U SKLADU SA STRUČNIM SMJERNICAMA OMOGUĆITI RANU DIJAGNOSTIKU NA UPUTNICU RAZVIJATI PSIHOGERIJATRIJSKE ODJELE RAZVIJATI PALIJATIVNU MEDICINU IZGRADITI DNEVNE BORAVKE ZA OSOBE S DEMENCIJOM PRENAMIJENITI DOMOVE ZA STARIJE OSOBE U SVRHU PRIHVATA OBOLJELIH OD DEMENCIJE OBVEZNA EDUKACIJA OSOBLJA KOJE RADI S OBOLJELIMA OD DEMENCIJE IZGRADITI SPECIJALIZIRANE DOMOVE ZA OBOLJELE OD DEMENCIJE POMOĆI NJEGOVATELJIMA OBOLJELIH PODUPIRATI UDRUGE OBOLJELIH OD DEMENCIJE PODUPIRATI VOLONTERE PRAVO NA BOLOVANJE ČLANA OBITELJI KOJI NJEGUJE BOLESNU STARIJU OSOBU (RODITELJ, BAKA, DJED STARIJI OD 65 GODINA( LJUDIMA S DEMENCIJOM PRIZNATI STATUS INVALIDNOSTI

Podrška neformalnoj skrbi i njegovateljima • Demencija je nadmoćnija od njegovatelja – fizički, emocionalno i ekonomski. • Potpora njegovatelja u njihovim kućama je moguća, prihvatljiva i vodi do značajnih poboljšanja kod njegovatelja i osoba s demencijom • Potpora njegovatelja osoba s demencijom uključuje informacije o pomoći, u razumijevanju, poduci u vještinama, u pomoći o skrbi, odmor u svrhu angažiranja u drugim aktivnostima, te financijsku potporu.

Zamisli kako je to kada ne možeš prepoznati svog najboljeg prijatelja.

Faktori mortaliteta u dementih osoba Relativni rizik n 1. 9 Ovisnost u svakodnevnim aktivnostima n 1. 9 Muški spol n 1. 7 Karcinom • 1. 5 <25% hrane pojedeno u obroku n 1. 5 Inkontinencija n 1. 5 Nepokretnost n 1. 4 Dob >83 yrs n 1. 4 Nije budan tijekom većine dana

Faktori rizika smrtnog ishoda unutar 6 mjeseci Bodovi 0 = 1 -2 = 3 -5 = 6 -8 = 9 -11 = ≥ 12 = Smrtnost u 6 mjeseci 9% 11% 23% 40% 57% 70%

… Šta je demencija? n Nije dio normalnog starenja! To je bolest! n Puno je više od zaboravljanja – što može biti dio normalnog starenja n Samostalan život čini nemogućim

Demencija Prevalencija – 1% osoba starijih od 65 godina – 40% osoba starijih od 85 godina n “Terminalna bolest” n Prognoza ovisi o uznapredovalosti; – blaga, umjerena ili uznapredovala bolest – stadij se određuje ovisno o funkcionalnosti Kappo, 2007

Koncept kliničke progresije demencije Stadij Simptomi Blagi Gubitak memorije Govor Depresija i apatija Otežana procjena Umjereni Uznapredovali Promjene ponašanja Nemogućnost učenja i prisjećanja novih informacija Zahvaćenost dugoročne memorije Lutanja Agitacija Agresija Konfuzija Sve veća ovisnost Nestabilan hod Inkontinencija Poremećaj motorike Vezanost uz krevet Disfagija Afazija Potpuna ovisnost o drugima Smještaj u ustanovu

Problemi u uznapredovaloj fazi demencije Nemogućnost komunikacije n Otežana pokretljivost n Komplikacije same bolesti poput: – aspiracijske pneumonije – infekcije gornjeg dišnog trakta – sepse i drugih infekcija – dekubitusa – gubitak tjelesne kilaže veći od 10 % u 6 mjeseci n

Komplikacije uznapredovale demencije n n n Pneumonija Urosepsa Fraktura kuka Padovi Malnutricija češća u ovih bolesnika Povećani mortalitet što ovisi o trajanju bolesti, dobi i konkomitantnim bolestima

Terapije uznapredovale faze AB Medicinske intervencije koje se smatraju “life extending” u uznapredovaloj fazi AD – Antibiotici – CPR – Dijaliza – Parentralna prehrana n Simptomatska terapija – llijekovi koji djeluju na kognitivne simptome n Često zbog neadekvante komunikacije ne dobivaju analgetsku terapiju n

Potočnica ili nezaboravak “Fergismajniht” Forget-me-not

Uloga soc. radnika u skrbi za osobe oboljele od demencije l važnost nefarmakološkog pristupa u liječenju bihevioralnih i psihičkih simptoma demencije uključenjem oboljelog u fizičko vježbanje i kognitivnu terapiju

Početni stadij demencije uloga soc. radnika Perry i O’Connor (2002. ) – okosnica pružanja skrbi osobi oboljeloj od demencije zapravo očuvanje osobnosti Četiri najčešće strategije. (1) Održavanje kontinuiteta (2) Očuvanje postojećih kompetencija (3) Zaštita partnera od inkompetencije (4) Strategiziranje javnih susreta l

Uznapredovali stadij demencije uloga soc. radnika l Uloga socijalnog radnika u ovom stadiju jest da pomogne obitelji da razvije što uspješnije strategije suočavanja sa simptomima bolesti l Potrebe oboljele osobe za njegom raste. l Zadatak profesionalnih službi prepoznati stadij u kojem skrbnik više ne može sam adekvatno pružati pomoć oboljelom, a da pri tome ne narušava svoje zdravlje, te mu omogućiti svu potrebnu pomoć

Uznapredovali stadij demencije uloga soc. radnika l l Kako bolest napreduje, osoba oboljela od Alzheimerove bolesti prestaje biti sposobna brinuti se sama za sebe, te joj je potreban skrbnik; l postupak za lišavanje poslovne sposobnosti - zaštita osobe oboljele od Alzheimerove bolesti. l Osoba se smatra poslovno nesposobnom ako nije u stanju brinuti sama o sebi niti upravljati svojom imovinom, naročito ako je uzrok tomu neka bolest, nedostatak ili slabljenje uzrokovano godinama. l Osoba koja je imenovana skrbnikom ima sve ovlasti nad upravljanjem imovinom oboljele osobe kao i nad njezinom skrbi. Skrbnik mora djelovati u najboljem interesu za oboljelu osobu i to razborito, marljivo, pošteno i odano (Gendron, 2011. ). l

Terminalni stadij demencije uloga soc. radnika l l l Cilj palijativne skrbi jest postići najbolju moguću kvalitetu života kroz olakšanje patnje, kontrolu simptoma i povrat životnih funkcija uz poštovanje osobnih, kulturnih, religijskih i etičkih vrijednosti « (Brkljačić Žagrović, 2010. : 38. ). Palijativna skrb obuhvaća tri područja: smirivanje simptoma, psihosocijalna podrška oboljelima i njihovim obiteljima, etički problemi vezani uz kraj života (Jušić, 2001. ).

l Michigan Dementia Coalition (2004. ) predložili su kriterij znakova i simptoma kod oboljele osobe za pristupanje hospiciju: l nemogućnost hodanja bez izravne tuđe pomoći nemogućnost samostalnog odijevanja potrebna pomoć u kupanju i održavanju izgleda nemogućnost kontrole sfinktera, neučinkovit govor, iako može koristiti jezik. l l Uz spomenute kriterije, i jedno od sljedećih doživljenih stanja u posljednjih godinu dana je kriterij za pristupanje: l l ozbiljne infekcije pluća ili bubrega, sepsa, dekubitus, dugotrajna groznica, čak i nakon antibiotika dosljedna nesposobnost konzumacije hrane ili tekućine ili laboratorijski rezultati koji ukazuju na oslabljen unos prehrane.

Za izradu prezentacije korišteni su materijali Hrvatske udruge za Alzheimerovu bolest-Alzheimer Hrvatska l l Literatura: Spomenka Tomek-Roksandić Ninoslav Mimica Marija Kušan Jukić i suradnici: ALZHEIMEROVA BOLEST I DRUGE DEMENCIJE, Rano otkrivanje i zaštita zdravlja, Medicinska naklada, 2016. g. Silvija Rusac: ALZHEIMEROVA BOLEST: IZAZOVI SOCIJALNOG RADA, pregledni članak, Ljetopis socijalnog rada 2016. , 23 (3), 439 -461 str. https: //hrcak. srce. hr/file/261547