Sociologia economica del welfare Piera Rella 22 ottobre

Sociologia economica del welfare Piera Rella -22 ottobre 2018 o corso di laurea in Programmazione Gestione e Valutazione dei Servizi Sociali PROSS- I anno o 12 crediti formativi (inclusi 6 Nocifora sulle migrazioni) – gruppo disciplinare SPS/09 o Dal 24 settembre fino all’ 11 dicembre, inclusi esonero e presentazione lavori studenti Dipartimento di Scienze Sociali ed Economiche E-mail: piera. rella@uniroma 1. it ludovica. rossotti@uniroma 1. it Ricevimento stanza B 12 su appuntamento 1

La volta scorsa o Conclusioni assistenza o Le politiche pensionistiche di David Natali (cap. 2 libro Ascoli) ↓ Le diverse riforme pensionistiche da Amato 1992 a Fornero 2012

Conclusioni riforme pensioni o Finita la I Repubblica lo Stato ha ridotto il suo impegno finanziario, anche con la previdenza integrativa, ma soprattutto riducendo i benefici futuri col metodo contributivo aumento disparità tra pensionati e tra uomini e donne ( con carriera più intermittente) rischio povertà per 40 -50% pensionati nel 2040 -50 o Divaricazione Nord - Sud

Cap. III -Le politiche sanitarie di Giovanna Vicarelli Alla fine del XIX sec. L’Italia è in emergenza sanitaria: epidemia di colera, tassi di mortalità infantile molto alti, N° crescente di riformati alla leva in concomitanza all’urbanizzazione e avvio prima industrializzazione modello di welfare residuale dei governi liberali rispetto a famiglia, enti religiosi, sindacati e società di mutuo soccorso. 1901 -1914 Governi Giolitti (in parte con appoggio esterno socialista Turati) fanno poco di più: o norme di protezione dell’occupazione femminile e infantile o Cassa di maternità- regolamenti prostituzione (case chiuse controllo norme sanitarie) o Istituzione ordine dei medici

Dalle politiche corporative fasciste a quelle repubblicane Poiché Giolitti aveva fatto poco in campo sanitario e guardando più al Nord , il fascismo si può vantare di aver fatto un altro passo in avanti con le seguenti politiche corporative: o Assicurazione nazionale contro la tubercolosi e le malattie professionali o Sistemazione ospedali o Assicurazione quasi universale sulla maternità Con la Repubblica si riadatta il welfare corporativo in mutualistico obbligatorio, ma di fatto clientelare e differenziato o La riforma sanitaria, richiesta fin dagli anni ‘ 50 da alcuni partiti e gran parte delle forze sociali, è approvata solo nel 1978

Perché ci sono voluti 30 anni o La riforma sanitaria, è approvata nel 1978, in un clima di tensione interna da un governo di Unità nazionale, per superare anche la crisi economica di molte mutue utilizzate come strumento clientelare e di finanziamento dei partiti o Secondo Villari si sono aspettati 30 anni per tale riforma per l’asocialità del capitalismo italiano che neppure durante il trentennio glorioso ha promosso riforme come puntello democratico del sistema come avvenuto altrove o E’ in controtendenza rispetto all’OMS che spinge a imitare le esperienze neoliberiste degli Usa è di tipo universalistico

I limiti della regolazione pubblica 1978 -1993 o I tempi di emanazione delle norme attuative sono prolungati, le risorse finanziarie tendono a diminuire a causa dei ceti (proprietari di cliniche/studi/laboratori privati, medici) che si mobilitano per ottenere spazi nel mercato sanitario privato con l’appoggio della piccola borghesia autonoma in declino o I governo Amato(Psi, DC, Psdi, Pli+2 ministri indip) col D. L. 502/ 1992 tenta di riformare il sistema in senso liberale, ma dopo Tangentopoli (ministro sanità De Lorenzo indagato, il padre incriminato insieme al direttore generale) prevalgono esigenze di trasparenza crisi pentapartito, rivolta partiti di opposizione governo Ciampi D. L. 517/1993 elimina la possibilità di scelta tutela pubblica, ma lascia la competizione amministrata (Thatcher)

Su che si basa la competizione amministrata o managed competition? 1. Asimmetria interna al sistema sanitario tra assetti normativi e comportamenti reali, messa in luce dagli scandali 2. Permeabilità istituzionale: seguendo lo slogan “più mercato e meno stato”, la competizione si allarga dal campo amministrativo a quello dei servizi 3. Imitazione razionale della managed competition avviata nel Regno Unito da Thatcher nel 1991 mezzo per dare continuità al controllo pubblico, ma con regole di mercato per uscire dal clientelismo nascono le Asl al posto delle Usl

Tentativi di cooperazione amministrata (riforma ter) 1999 -2000 o 1996 l’Ulivo punta alla razionalizzazione del SSN e affermazione cittadinanza sanitaria decreto Bindi 1999 rende obbligatorio il distretto sanitario struttura vicina alle esigenze dei cittadini, e pone limiti alle attività esterne dei medici ospedalieri (attività intra-moenia o decurtazioni dello stipendio per chi le fa fuori) per renderli più partecipi e responsabili decreto Bindi 2000 abolisce il Fondo Sanitario nazionale: le Regioni si finanziano con i contributi pagati dai cittadini e sono tenute a ripianare deficit, ma possono scegliere dove investire di più (richieste Lega Nord) SSN non più competitivo , ma cooperativo

Verso la regolazione regionale della sanità 2001 -2011 o La riforma ter prevedeva: definizione dei LEA, determinazione degli accreditamenti, nuovo piano sanitario nazionale, ma il nuovo Ministro della sanità Veronesi del governo Amato II non le rispetta e punta di nuovo sulla competizione e sulla regolazione regionale della sanità o 2001 rivince Berlusconi: Ministro Sanità Sirchia che congela le norme Bindi, aziendalizza la sanità ma di fatto la ridà al controllo delle regioni o 2006 -8 governo Prodi II approva i LEA, ma il successivo governo Berlusconi non li applica

I nodi irrisolti 1) Compatibilità economica di bilancio in realtà siamo agli ultimi posti come spesa/ Pil, nonostante abbiamo una popolazione + anziana. Si spende meno e peggio al Sud che al Nord 2) Istanze universalistiche/differenze territoriali: i governi hanno teso a delegare alle Regioni senza preoccuparsi di garantire a tutti la sanità quelle del Nord hanno più possibilità finanziarie: fanno + prevenzione, – parti cesarei, degenze + brevi al Sud il benessere dei cittadini è meno tutelato, il disavanzo maggiore, il servizio + disorganizzato 3) Forme di governance sia delle istituzioni che dei professionisti in un sistema a rischio di ritorno della vecchia politica (la sanità riguarda il 60% del bilancio regionale) Di prevaricazione del privato (industrie farmaceutiche, di prodotti elettro-medicali e di servizi) e dei medici

Nodi irrisolti attuali o Poche possibilità di protagonismo degli utenti o Blocco delle assunzioni negli anni della crisi personale con età media elevata rischio che una riforma previdenziale come quella proposta dall’attuale governo (quota 100) possa aggravare le carenze esempio di come il welfare sia interconnesso 12

Un tentativo di comprensione del cambiamento o Secondo Titmuss la sanità da welfare residuale del periodo liberale (protezione attribuita a famiglia, chiesa e sindacati) è passata a quello assicurativo (in versione corporativa) e poi con lentezza a quello istituzionale redistributivo o L’Italia arriva in ritardo ai diversi passaggi: la riforma del 1978 si avvia quando altri paesi pensano ad un’ ibridazione tra sistema pubblico e privato. o Negli anni ’ 90 si tenta di allineare il sistema sanitario a quello degli altri paesi europei con un “rapido susseguirsi di modifiche rende praticamente impossibile la loro attuazione” (Vicarelli, 2011, p. 95) dal quasi mercato alla collaborazione amministrata al neo centralismo regionale, oltretutto in un contesto di forti differenze territoriali

I protagonisti forze politiche contrapposte, ma pronte ad accettare forme ambigue di coesistenza Ø Medici alla ricerca di una migliore retribuzione, ma anche forte entrata di donne con maggiore orientamento alla cura Ø Infermieri deboli e sotto dimensionati: sono più i tecnici, gli psicologi e gli assistenti sociali che spingono per la riforma, anche per essere più riconosciuti Ø Comunque nel gioco di interdipendenza la componente professionale ha avuto un ruolo minore rispetto alle forze politiche, economiche e religiose 14

Il carattere del cambiamento o Le proposte di riforma non nascono quasi mai da una programmazione basata sulla conoscenza del sistema sanitario o Manca un amministrazione statale consapevole della sua funzione e pronta a svolgerla con ethos adeguato ( Galli della Loggia, 2010), né viene formata ai nuovi compiti, in particolare nella sanità quelli più vicini a una struttura aziendale e poi regionale o Ogni governo modifica radicalmente la struttura della sanità proposta da quello precedente o Ruolo forte e secolare della Chiesa cattolica specie nel Lazio e in Lombardia 15

Attuazione dei LEA L’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 individua gli adempimenti a carico delle Regioni. Si sancisce l’impegno reciproco tra Stato e Regioni per garantire il rispetto del principio della uniforme erogazione dei Livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza ed efficienza, coerentemente con le risorse programmate dal Servizio sanitario nazionale. Nasce presso il Ministero della Salute, il Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. Per la valutazione annuale degli adempimenti, il Comitato predispone un Questionario 16

Regioni per punteggio Lea (max 225)nel 2014 (pubblicati nel 2016) Adempiente In generale punti Criticità LEA e inadempienze Toscana Adempiente 217 vaccini Emilia Romagna Adempiente 204 vaccini Piemonte Adempiente 200 Vaccini, alimenti contaminati Cup Liguria Adempiente 194 Vaccini Lombardia Adempiente 193 vaccini Marche Adempiente 192 Vaccini, Costo pro-capite assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro, assistenza ai disabili Umbria Adempiente 190 vaccini Veneto Adempient 189 vaccini 17

Segue regioni meno adempienti punti Criticità Lea inadempienze Basilicata 177 Vaccini e assistenza ospedaliera anziani Allarme-Target dei mezzi di soccorso Sicilia 170 Vaccini, screening tumori, alimenti contaminati Contabilità analitica, prevenzione, Accreditamento istituzionale, Riorganizzazione rete delle strutture pubbliche e private, cure palliative Lazio 168 Vaccini, screening tumori Costo pro-capite assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza ospedaliera, Liste d’attesa, Contabilità analitica , Assistenza domiciliare e resi-denziale, Accreditamento istituzionale, Controllo c. cliniche Abruzzo 163 Vaccini e assistenza ospedaliera Contabilità analitica anziani Prevenzione prevenzione Accreditamento istituzionale Puglia 162 Vaccini, screening tumori, malattie animali, assistenza anziani Appropriatezza, contabilità analitica, Riorganizzazione della rete strutture pubbliche e private, Rischio clinico e sicurezza dei pazienti, Percorso nascita, Riabilitazione, Prevenzione 18 in sicurezza alimentare

Regioni inadempienti e con rinvio al Piano di rientro Criticità Lea Molise 159 Campania 139 Calabria 137 inadempienze Vaccini, assistenza anziani e disabili, parti Assistenza ospedaliera, cesarei Contabilità analitica, Assistenza domiciliare e residenziale, Lea aggiuntivi, Cup Vaccini, screening tumori, Malattie animali trasmissibili all'uomo, parti cesarei primari, anagrafe animali Vaccini, screening, strutture semiresidenziali disabili, posti letto x 100 deceduti x tumore, Allarme-Target dei mezzi di soccorso 19

conclusioni Il SSN è istituito tardi (1978) quando OMS spinge alla privatizzazione Riforme sanitarie degli anni’ 90: o competizione amministrata (gov. Amato) o cooperazione amministrata (Min. Bindi) meno innovative di quanto appaiono perché dominano coalizioni politiche, culturali ed economiche ostili alla riforma, mentre i criteri della tutela universalistica non sono riusciti ad affermarsi o Sullo sfondo cittadini prima insoddisfatti e ora interessati alla difesa del SSN, anche perché più deboli