Sndromes coronarios agudos Prof Dr Hugo Ramos Ctedra

Síndromes coronarios agudos Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Clínca Médica Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba

Clasificación de los síndromes coronarios agudos

IAM con elevación del ST

Fisiopatologia

Plaquetas que fluyen en forma de disco Plaquetas en forma de bola Micrografia electronica de plaquetas discoides latentes Plaquetas de forma hemisferica Plaquetas desplegada s Adhesión firme pero reversible Adhesión irreversible Plaquetas activadas, agregadas, con hebras de fibrina

Trombosis de arterias coronarias epicárdicas Trombina Fibrina Tx litico Antitrombinas Flujo Antiplaquetarios Plaquetas Vasoespasmo

Progresión de la lesión en el tiempo Kloner RA, Jennings RB. Circulation 2001; 104: 2981

Diagnóstico del IAM con elevación del ST

Infarto de cara inferior DI V 1 DIII a. VR a. VL a. VF V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Elevación del punto J >0. 1 m. V

Infarto de cara anterior V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 Elevación del punto J >0. 2 m. V en hombres >40 años >0. 25 en hombres <40 años >0. 15 m. V en mujeres

Complicaciones

Arritmias • Inestabilidad Eléctrica – EV, TV, FV, RIA, Taq unión atrioventricular no paroxística • Falla de bomba, estimulación simpática – Taq sinusal, FA, Flutter, TPSV • Bradiarritmias y trast de conducción – Bradicardia sinusal, ritmo de escape de la unión, bloqueos AV, bloqueos IV

Insuficiencia cardíaca aguda • Clasificación de Killip-Kimball • Shock cardiogénico

Clasificación de Killip-Kimball • KK 1 No rales - no 3º ruido • KK 2 Rales, 3º ruido, PV yugular aumentada • KK 3 Edema Agudo de Pulmón • KK 4 Shock cardiogénico Killip T, Kimball J. Am J Cardiol 1967; 20: 457

Ruptura de VI Robbins & Cotran, 8 th ed. , 2010, pp 529 -587

Aneurisma y pseudoaneurisma de VI Shah PK. Cardiology, JB Lippincott, 1987

Factores de riesgo de shock cardiogénico • • Edad >75 años TAS <120 mm. Hg FC >110 lpm ó <60 lpm Tiempo prolongado desde el comienzo de los síntomas Braunwald´s, 9 th Edition 2012

Tratamiento del IAM con elevación del ST

Tiempos a tratamiento en IAM 10 10 10 min Total 30 min 10 10 70 min Total 90 min Antman EM et al: JACC 2004; 44: 671 -719 O´Gara P et al. Circulation 2013; 127: e 362 -e 425

Tiempos para el tratamiento • <10 min 1 er ECG • 10 a 20 min Diagnóstico Tx inicial Crit para Tx Reperfusión • 20 a 30 min Trat de reperfusión con ATC/Fibrinolíticos O´Gara P et al. Circulation 2013; 127: e 362 -e 425 Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33, 2569– 2619 Guías Fed Arg Cardiol 2012 : www. fac. org. ar

Bases del tratamiento • M onitoreo • O 2 • N itratos • A spirina (Morfina? )

Dx + Monitoreo + O 2 + NTG + AAS Primeros 20 min!

Monitoreo/Desfibrilación = Droga Dosis de electrones transcutánea IAM con ST = TV/FV potencial

Tratamiento de SCA con ST – NTG + Antiag Plaquetarios – ATCp / Fibrinoliticos – Heparina – B Bloqueantes – IECA / ARA – Eplerenona – Estatinas

Angioplastia primaria (ATCp)

Angioplastia primaria en IAM Tratamiento preferido pero no siempre disponible

Fibrinoliticos

Indicaciones clase I • Si no hay disponibilidad de ATCp dentro de los 120 min • < 30 min desde el ingreso • Hasta 12 hs del inicio de los síntomas Guías Fed Arg Cardiol 2014: www. fac. org. ar O´Gara P et al. Circulation 2013; 127: e 362 -e 425 Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33, 2569– 2619

Preguntas?

Oxigeno • Medir saturación Hb • O 2 4 L/min – Sat Hb <90% – Insuficiencia cardiaca (KK > 2) – Dificultad respiratoria Antman EM et al: JACC 2004; 44: 671 -719 Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003; 24: 28 -66 Anderson JL et al: Circulation 2007; 116: e 148 -e 304

Nitratos • 1º dosis sublingual (hasta tres dosis) • 2º dosis IV – Vasoespasmo – HTA – Insuficiencia cardiaca Antman EM et al: JACC 2004; 44: 671 -719 Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003; 24: 28 -66

Antiagregantes plaquetarios

Mecanismos de accion de la antiagregacion plaquetaria Clopidogrel C ADP Inh GP IIb/IIIa Receptor Trombina Activacion ASA Colageno Trombina TXA 2 COX TXA 2 Schaffer AJ: Am J Med 1990; 101: 199 -209

Aspirina • 1º dosis 162 a 325 mg masticada – 300 mg masticada • Continuar 100 mg/d indefinidamente • Alergia a AAS: – Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor Antman EM et al: JACC 2004; 44: 671 -719 - Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003; 24: 2866 - Krumholz H et al: JACC 2006; 47: 236 -265 Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar - Guidelines ACC/AHA 2013

<90´ <30´ 3 -24 hs Comité Cardiopatía Isquémica FAC

Clopidogrel • 1º dosis – con FBL • <75 a 300 mg VO • >75 a 75 mg VO – con ATCp • 600 mg • Siguientes dosis 75 mg/día Yusuf S et al: NEJM 2001; 45: 494 -502 - Chen ZM: Lancet 2005; 366: 1607 -1621 Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar - Guidelines ACC/AHA 2013

Prasugrel • Dosis de carga 60 mg • Dosis de mantenimiento 10 mg/d • Cuidado: – no dar hasta 24 hs después de un FBL fibrinoespecífico y 48 hs después de un FBL no fibrinoespecífico Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Ticagrelor • Dosis de carga 180 mg • Mantenimiento 90 mg/d c/ 12 hs Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Bypass Ao. Co de urgencia • Anatomía no adecuada para ATCp con – Isquemia recurrente – Shock cardiogénico – Insuficiencia cardíaca severa – Otros hallazgos de alto riesgo Guidelines ACC/AHA 2013

Indicaciones clase I • Síntomas <12 hs de duración • Contraindicaciones para FBL • Shock cardiogénico o insuf cardíaca, independiente del tiempo de demora Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Indicaciones • Clase II – Evidencia clínica o ECG de isquemia en curso 12 -24 hs del comienzo de los síntomas • Clase III – ATC en arteria no relacionada con el IAM si está clínicamente estable Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Indicaciones • Clase IIa: – Cuando ATC no está disponible si hay evidencia clínica o ECG de isquemia en curso 12 -24 hs desde el inicio de los síntomas – Si hay una gran área de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Fibrinolisis fallida o reoclusión • Clase IIa – Derivación urgente para ATCp de rescate – En pac estables para realizar CCG • Tan pronto como sea logísticamente factible (idealmente dentro de las 24 hs) • Pero > 3 hs postfibrinolisis Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Hubo signos de reperfusión? • Dolor <50% • Descenso del ST del ECG >50% • Elevación enzimática precoz

Heparinas

Antitrombóticos difieren en la cadena larga de sacáridos HNF: Media, 50 unidades de sacaridos 35% pentasacaridos PM: 15000 Heparina NF LMWH: Media, 18 unidades de sacaridos 20% pentasacaridos PM: 5000 LMWH PS PS LMWH Pentasacarido: 5 unidades de sacaridos 100% pentasacaridos Paolasso E

PS AT • • • • TROMBINA INACTIVADA Xa Xa IVFT X 1. 000 veces HBPM • • • PMM 5 K 15% PS X 1. 000 veces • • 33% HNF • • • PMM 15 K LMC (> 90% no < 18 sacáridos) LMC (<50% 18 sacáridos) FONDAPARINUX (PS) 100% PS • • • • AT IVFT 1: 1 X TROMBINA AT Xa Xa D>N>E X • • • 2: 1 -4: 1 TROMBINA INACTIVADA E>N>D X PS Paolasso E, 2002

Indicaciones • Mínimo de 48 hs o hasta el alta – HNF: KPTT >1. 5 a 2 basal – Enoxaparina: 1 mg/kg bolo IV seguido 15 min después por dosis SC c/ 12 hs – Fondaparinux: 2. 5 mg bolo IV, seguido 24 hs después por 1 dosis SC c/ 24 hs Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Beta Bloqueantes

Beta Bloqueantes • Dentro de las 24 horas – Post Fibrinoliticos / ATC • Sin contraindicaciones – Insuf Cardiaca – Bloqueos AV – Bradicardia – Alergia – Shock Antman EM et al: JACC 2004; 44: 671 -719 Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003; 24: 28 -66 Krumholz H et al: JACC 2006; 47: 236 -265

Inhibidores de la ECA o Bloqueadoes del Receptor de Aldosterona

Inhibidor de la ECA • IECA – Dentro de las 24 hs si hay • IAM de cara anterior • Insuficiencia cardíaca • FEVI <40% – En la convalescencia del IAM sin contraindicaciones Antman EM et al: JACC 2004; 44: 671 -719 Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003; 24: 28 -66 Krumholz H et al: JACC 2006; 47: 236 -265

Bloqueador del receptor de angiotensina • ARA – No tolerantes a IECA Guías Fed Arg Cardiol 2011: www. fac. org. ar Guidelines ACC/AHA 2013

Patogenia de la placa

Eplerenona

Eplerenona en IAM Adamopoulos C et al: Eur J Heart F Clin 2009; 11: 1999 -1105

Eplerenona en IAM • Indicaciones – FE VI<40% – Insuficiencia cardíaca sintomática – Diabetes • Dosis 25 -50 mg/día • < Mortalidad < 3 días Adamopoulos C et al: Eur J Heart F Clin 2009; 11: 1999 -1105

Estatinas

Estatinas en los SCA Mono citos HDL Inhibicion de adhesion de monocitos HDL LDL Endotelio LDL Inhibicion de Oxid de LDL HDL Eflujo de Colesterol Ox LDL macrofagos foam cell

Cardiodesfibrilador implantable

Remodelamiento Infarto Agudo de miocardio Cicatriz Isquemia transitoria Paro cardíaco y Muerte súbita cardíaca Myeburg R: NEJM 2008; 359: 2245 -2253 Guidelines ACC/AHA 2013

Cardiodesfibrilador implantable • Clase I – TV / FV >48 hs por arritmia que no es debida a • isquemia transitoria o reversible • reinfarto • Anormalidades metabólicas Guidelines ACC/AHA 2013

• Gracias