Sndromes Coronarios Agudos Gabriel Moreno Hospital Universitario de

Síndromes Coronarios Agudos Gabriel Moreno Hospital Universitario de Bellvitge 13/03/12

SCACEST Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST

SCACEST I. Diagnóstico inicial y estratificación del riesgo ¡ Historia de dolor/disconfort torácico ¡ Elevación persistente del ST o nuevo BRIHH ¡ V 7 -V 8 (posterior) o V 4 R (derecho) ¡ Elevación de marcadores de daño miocárdico ¡ Ecocardiografía 2 -D para descartar IAM u otras causas de dolor torácico ¡ Predictores de alta mortalidad ¡ Edad avanzada, Killip III-IV, FC elevada, hipotensión e IAM anterior

SCACEST II. Disminución del dolor, disnea y ansiedad ¡Opioides ev. 4 -8 mg con dosis adicionales de 2 mg c/ 5 - 15 min ¡ ES. Nausea, vómito, hipotensión, bradicardia ¡Antieméticos ¡O 2 (2 -4 L/min) ¡Nunca dar AINEs (efecto protrombótico) ¡Nitratos ¡Ansiolíticos?

SCACEST III. Paro Cardiaco ¡Muertes por FV ¡Desfibrilación temprana ¡European Resuscitation Council Guidelines

SCACEST Manejo pre-hospitalario u hospitalario temprano

SCACEST 1. Restablecer flujo coronario y reperfusión miocárdica Recomendación Clase Nivel I A La terapia de reperfusión debe de ser considerada si hay evidencia clínica y/o ECG de isquemia aún si, de acuerdo al paciente, los síntomas iniciaron >12 h antes IIa C La reperfusión utilizando PCI puede ser considerada en pacientes estables después de 12 - 24 h de iniciado el dolor IIb B La PCI de una arteria completamente ocluida después de >24 h después del inicio de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia III B La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con DRS de <12 h y con elevación persistente del ST o nuevo BRIHH

PCI primaria Clase Nivel Es el tratamiento preferido si se realiza por un equipo experimentado lo antes posible después del PCM I A El tiempo desde el PCM al IB debe ser <2 h en cualquier caso o <90 min en pacientes con un IAM extenso y bajo riesgo de sangrado I B Indicado en pacientes en shock y aquellos contraindicaciones a terapia fibrinolítica, no importando el tiempo de retraso I B Terapia antiplaquetaria Aspirina AINES e i. COX-2 Clopidogrel a. GPIIb/IIIa Abciximab Tirofiban Eptifibatide I III I B B C IIa IIb A B C Terapia antitrombina Heparina Bivalirudina Fondaparina I IIa III C B B Terapias adjuntas Aspiración de trombo IIb B IIa A PCI de rescate Después de una fibrinolisis no exitosa en pacientes con infartos extensos si se realiza dentro de las 12 h del inicio de los síntomas

Terapia fibrinolítica Clase Nivel En ausencia de contraindicaciones y si la PCI no se puede realizar dentro de las primeras 2 h de iniciados los síntomas I A Un agente fibrinolítico debe de darse I B Inicio prehospitalario de la terapia fibrinolítica IIa A Co-terapia antiplaquetaria Si aún no esta con ASA, aspirina oral o ev + clopidogrel a dosis de carga si <75 años Si > 75 años, iniciar con dosis de mantenimiento I I IIa B B B I A IIa B -Enoxaparina ev bolo seguido a los 15 min de primera dosis sc; si >75 años no bolo ev y comenzar con dosis reducida sc IIa B -Si no hay enoxaparina, bolo ev de heparina (ajustado por peso) seguido de infusión ev (ajustada por peso) con primer TTPA a 3 h IIa C Terapia antitrombina Con alteplasa, reteplasa y tecneplasa -Enoxaparina ev bolo seguido a los 15 min de primera dosis sc; si >75 años no bolo ev y comenzar con dosis reducida sc -Si no hay enoxaparina, bolo ev de heparina (ajustado por peso) seguido de infusión ev (ajustada por peso) con primer TTPA a 3 h Con estreptoquinasa -Bolo ev de fondaparina seguida de dosis sc a las 24 h o

Contraindicaciones de terapia fibrinolítica Contraindicaciones absolutas AVC hemorrágico o AVC de origen no conocido AVC isquémico en los 6 meses previos Trauma SNC o neoplasia TCE/cirugía SNC importante en las 3 semanas previas Hemorragia digestiva dentro del último mes Alteraciones de la coagulación conocidas Disección aórtica Punciones no compresibles (biopsia hígado, PL) Contraindicaciones relativas AIT en los útlimos 6 meses Tratamiento anticoagulante oral Embarazo o dentro de la primera semana postparto HTA refractaria (TAS >180 y/o TAD >110) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera péptica activa Resuscitación refractaria

SCACEST 2. Fallo de bomba y shock ¡Grado de Fallo ¡ Killip I. No crepitantes, no S 3 ¡ Killip II. Congestión pulmonar con crepitantes <50% de los campos pulmonares o S 3 ¡ Killip III. Edema de pulmón con crepitantes de >50% de los campos pulmonares ¡ Killip IV. Shock ¡Medidas generales ¡ Monitorización, QS con electrolitos, valoración de disfunción valvular o enfermedad pulmonar. ¡ Rx torax, ecocardiograma

Killip II Recomendaciones O 2 Diureticos de asa (furosemide 20 -40 mg ev, repetidos a intervalos de 1 -4 h Nitratos (si no hay hipotensión) i. ECAs en ausencia de hipotensión, hipovolemia o IR ARA (valsartan) si no se toleran los i. ECAs Clase Nivel I I C C I I I C A B

Killip III Recomendaciones O 2 Soporte ventilatorio de acuerdo a gasometría Furosemide Nitratos (si no hay hipotensión) Ionotropos: dopamina dobutamina Monitorización hemodinámica con cateter swang-ganz Revascularización temprana Clase Nivel I I C C IIb IIa IIb I C B B C

Killip IV ¡ TAS <90 mm. Hg ¡ PCP >20 mm. Hg ¡ Si se requieren inótropos y/o BCIAo para mantener TAS >90 mm. Hg ¡ IC < 1. 8 L/min/m 2 ¡ Excluir hipovolemia, reacciones vasovagales, alteraciones electrolíticas, efectos secundarios de fármacos, taponamiento o arritmias ¡ Objetivo del tratamiento PCP de al menos 15 mm. Hg, IC >2 L/min/m 2

Killip IV Recomendaciones O 2 Ventilación mecánica de acuerdo a gasometría Monitorización hemodinámica con cateter swan-ganz Ionótropos dopamina dobutamina BCIAo Asistencias ventriculares izquierdas Revascularización temprana Clase Nivel I I IIb C C C IIb IIa I B C C C B

SCACEST 3. Complicaciones mecánicas ¡ Ruptura cardiaca ¡ Ruptura aguda de pared libre ¡ Colapso CV + disociación EM ¡ Ruptura subaguda de pared libre ¡ Recurrencia de DRS y elevación ST ¡ Deterioro HDM brusco, hipotensión sostenida ¡ Signos de taponamiento cardiaco. Ecocardiografía ¡ Ruptura del septum ventricular ¡ Deterioro brusco, soplo sistólico, ecocardio ¡ Tx. Vasodilatadores, BCIAo ¡ Regurgitación mitral ¡ Dilatación anillo mitral valvular debido a dilatación y disfunción VI ¡ Disfunción de musculos papilares por IAM inferior ¡ Ruptura del tronco o punta del músculo papilar

SCASEST Sindrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST

Evaluación inicial ¡Dolor torácico & exploración física ¡Evaluación de enfermedad coronaria (edad, factores de riesgo, IM previo) ¡ECG ¡Analítica (QS, Tn. I, creat, hb, glucosa, hemograma) SCASES T

SCASEST Medidas terapéuticas iniciales ¡Opioides ev. 3 -5 mg con dosis adicionales de 2 mg c/ 5 - 15 min ¡ ES. Nausea, vómito, hipotensión, bradicardia ¡Antieméticos ¡O 2 (4 -8 L/min) si Sat. O 2 <90% ¡Nitratos

SCASEST Validación diagnóstica y asignación del riesgo ¡ Respuesta al tratamiento antianginoso ¡ Analítica general ¡ Tn. I al inicio, a las 6 h y a las 9 h. ¡ DD, pro-BNP, BNP ¡ Monitorización del segmento ST ¡ Evaluación del riesgo ¡ Escala de riesgo GRACE ¡ Ecocardiograma ¡ Opcional ¡ Rx de tórax, TC, RMN para Dx Dif ¡ Asignación de riesgo de sangrado ¡ Escala CRUSADE

SCASEST Validación diagnóstica y asignación del riesgo Categoría de riesgo Escala GRACE Mortalidad hospitalaria Baja <108 <1 Intermedia 109 -140 1 -3 Alta >140 >3 Categoría de riesgo Escala GRACE Mortalidad 6 m post alta médica Baja <88 >3 Intermedia 89 -118 3 -8 Alta >118 >8

SCASEST Recomendaciones Medicación Dosis Aspirina Inicial: 150 -300 mg Cont. 75 -100 mg/d Inhibidores de P 2 Y 12 Dosis carga de Ticagrelol o clopidogrel Anticoagulación Fondaparina: 2. 5 mg/d sc Enoxaparina: 1 mg/kg bid sc Heparina no fraccionada Bolo 60 -70 UI/kg (max 5000 UI) Infusión 12 -15 UI/kg/h (max 1000 UI/h) Titular con TTPA 1/5 -2. 5 Bivalirudina Betabloqueantes Si taquicardia o HTA sin signos de ICC

SCASEST 3. Estrategia invasiva: ICP ¡Previene isquemia recurrente y mejora pronóstico ¡FR que predicen un beneficio a largo plazo (elevación de Tn. I, DM, depresión del ST, insuficiencia renal) ¡Invasiva <72 h ¡ Invasiva Urgente <120 min ¡ Invasiva Temprana <24 h ¡Conservadora

SCASEST 3. Estrategia invasiva ¡Estrategia Invasiva Urgente <120 min ¡ Angina refractaria (indica IM en desarrollo sin alteraciones en el ST ¡ Angina recurrente pese a tratamiento antianginoso intenso, asociado a depresión del ST (2 mm) u ondas T negativas ¡ Síntomas clínicos de fallo cardiaco o inestabilidad hemodinámica (shock) ¡ Arritmias life-threatening (TV, FV)

SCASEST 3. Estrategia invasiva ¡Estrategia Invasiva Temprana <24 h ¡ Pacientes de alto riesgo: GRACE >140 ¡ y/o la presencia de 1 criterio mayor Primario Incremento relevante de Tn. I Cambios dinámicos en el ST u onda T (sintomáticos o silentes) Secundario Diabetes Mellitus IRC (TFG <60 m. L/min/1. 73 m 2) Disminución de la función ventricular isquierda (<40%) Angina temprana postinfarto ICP reciente By-pass previo Riesgo intermedio/alto de escala GRACE

SCASEST 3. Estrategia invasiva ¡Estrategia Invasiva <72 h ¡ Menor riesgo y sin recurrencia de los síntomas ¡Estrategia conservadora (o ICP electiva) ¡ No recurrencia de dolor torácico ¡ No signos de fallo cardiaco ¡ No anormalidades en el ECG inicial o un segundo a las 69 h ¡ No aumento de las Tn. I ¡ No isquemia inducible

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. ESC Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. emedicine/medscape

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