Sndrome Nefrtico Jaime Fons Moreno Servicio Pediatra Hospital

Síndrome Nefrótico Jaime Fons Moreno Servicio Pediatría Hospital Clínico Valencia

Pared capilar glomerular normal

Pared capilar glomerular

Proteínas urinarias Ig. G PM Tipo de proteinuria 156000 Glomerular no selectiva Glomerular selectiva Transferrina 79500 Albúmina 66500 1 -microglobulina 31000 Proteina unida al retinol 2 -microglobulina 21000 11600 Tubular

Edema Proteinuria >40 mg/m 2/h Hipoalbuminemia < 2. 5 g/d. L Hipercolesterolemia Síndrome Nefrótico

Incidencia Prevalencia 2 -3 (7) nuevos casos /100. 000 niños /año 16 casos /100. 000 niños ó 1/ 6. 000 niños • Predomina en el niño • Más frecuente en razas orientales y menos en la raza negra • El pico de edad ocurre a los 2 años y el 75% de los SN tienen 2 - 6 años • En algunas familias el SN idiopático es más frecuente

Etiología 90% SN Idiopáticos • 77 -88 % SN Cambios Mínimos • 5 -9 % Glomeruloesclerosis F y S • 2 -8% GN Membranoproliferativas • 2 -5 % GN Mesangioproliferativa(MPGN) • <3 % GN Membranosa (MGN) 10% SN Secundarios

Mecanismos patogénicos + Fisiopatología ? Disfunción Linfos T citoquinas pérdida carga negativa MB GSFS Factor linfocitario > permeabilidad Podocitos se hinchan y fusionan los pedicelos (se despegan de la MB) Alteración Permeabilidad PROTEINURIA +. . . Ig. G Infecciones HIPOALBUMINEMIA Síntesis lipoproteinas Lipoproteinlipasa P. oncótica EDEMA Hipovolemia Activación RAA ADH HIPERCOLESTEROLEMIA Fenómenos trombóticos

Manifestaciones Clínicas • Niños de 2 a 12 años • Coincidiendo con proceso infeccioso inicio/recaidas • Decaimiento • Edema palpebral piernas, palidez • Distensión y dolor abdominal, diarrea • Oliguria • Aumento de peso Exploraciones complementarias Estudios analíticos Estudios de imagen: Eco y RX

Diagnóstico 1 Edema “generalizado” ? SN ? Proteinuria 2 Proteinuria >40 mg/m 2/h • Orina escasa y espumosa • Tiras reactivas (albúmina) • Uprot/Ucr > 2. 0 mg/mg 3 Hipoalbuminemia < 2. 5 g/d. L 4 Hipercolesterolemia (>200 mg/d. L) ? Tipo

Estudios anatomopatológicos MO MCNS Inmunofluorescencia Normal o mínima Negativa proliferación mesangial ME Fusión de pedicelos

Tratamiento • “Reposo” • Dieta (pobre en sal y grasas, rica en 3, vit D 3, Zn y E) • Control de líquidos • Diuréticos: Furosemida (. . albúmina), espironolactona • Corticoides: Prednisona (metilprednisolona/ Deflazacort) 60 mg/m 2/día durante 6 semanas 40 mg/m 2/alt durante 6 semanas 97 % MCNS son córticosensibles

Terminología Remisión: Proteinuria 3 días consecutivos+ edemas Recaida: Proteinuria nefrótica > 3 días consecutivos (90% MCNS recaen) SSNS: Remisión en respuesta a los corticoides SRNS: A: No remisión tras 4 sem corticoterapia B: A +4 sem corticoterapia días alternos C: A + 3 bolos Metilprednisolona (1 g/1. 73 m 2) SDNS: Recaída durante corticoides o en 2 sem tras la supresión FRNS: > 4 episodios al año

Complicaciones • Infecciones SN SN ¡¡ Vacunaciones ¡¡ Streptococcus pneumoniae Detección y tratamiento precoz • Tromboembolismo • Hiperlipidemia SN Córticoterapia • Retraso del crecimiento / Obesidad • Osteoporosis • Cataratas • Alteraciones psicológicas

Evolución y Pronóstico • Recaidas • Remisión/Curación • Progresión hacia IRC

Pensar en otros tipos de SN • Antecedentes familiares de otros tipos de SN • Enf. Sistémicas causantes de SN • Edad <2 ó > 12 ã • Inicio insidioso • HTA • Proteinuria no selectiva • Hematuria • FG • SDNS o SRNS

Mecanismos patogénicos en SN distintos al MCNS Mutación genes proteinas podocitarias Anticuerpos AMB Proliferación mesangial + Depósito de inmunocomplejos GSFS Factor linfocitario > permeabilidad Podocitos se hinchan y fusionan los pedicelos, se despegan de la MB Fusión con epitelio visceral + Alteración de la MB Proteinuria no selectiva FG Hematuria Manifestaciones patológicas extrarrenales HTA

S N de causa genética SN Congénito Tipo Finés SN Típico FSGS Esclerosis mesangial difusa S Denys-Drash S Frasier Proteinuria /SN S Nail Patella S Multisistémicos+ SN Galloway-Mowat Charcot-Marie-Tooth Jeune Cockayne Laurence-Moon-Biedl-Bardet Alt. Metabólicas + SN S Alagille Déf- 1 antitripsina E. Fabri Acidemia glutárica Glucogenosis S Hurler Alt. Lipoproteinas E mitocondriales E células falciformes S Alport

Alteraciones genéticas de los podocitos que pueden cursar con SN

SN Secundario Enf. Sistémicas Púrpura Schönlein-Henoch /NIg. A LES DM SHU Sarcoidosis Infecciones HB/HC (GNM /MPGN) VIH (FSGS) Sífilis Toxoplasmosis Malaria Drogas / Fármacos Heroína Sales de oro / Litio AINE (MCNS) Interferón Alteraciones inmunoalérgicas Alergia alimentos Picadura abeja Enf. malignas Linfoma (MCNS) Leucemia Hiperfiltración Oligomeganefronia Obesidad mórbida Reducción de nefronas

Otras formas Anatomopatológicas de SN MO FSGS ME Esclerosis, obliteración capilar y proliferación mesangial segmentaria Fusión de pedicelos Proliferación matriz y celularidad mesangial Fusión de pedicelos MPGN Prolif mesangial Engrosamiento pared capilar Aspecto lobular Depositos ED I Subendotel II Intra. MB III Sub endotel, MB, subepitel MGN Engrosamiento difuso MB Depositos ED MB y subepitel Mes. PGN IF Clin+Anal SRNS Ig. M C 3 Hm 50 % HTA 50 % 83% + Ig. M Hm 100% HTA 25% 70% MO C 3, Ig. G Mayor edad Hm 60 % HTA 50 % C 3 (I, III) C 4 ( I ) C 3, Ig. G C 3

Tratamiento • Ciclofosfamida Linfos T y B • Ciclosporina Linfos T CD 4 T • Micofenolato mofetil Linfos T y B • IECA / ARA 2 • Tacrolimus CSA • Rituximab Linfos B • Estatinas • Levamisol • Plasmaféresis Inmunoestimulador