SNDROME METABLICO UN ASESINO CONTRATADO Tratamiento no farmacolgico

SÍNDROME METABÓLICO: UN ASESINO CONTRATADO (Tratamiento no farmacológico) Dr. Julio E. Ferreyra Prof. Asociado en Medicina del Deporte Cátedra de Medicina III – UHMI Nº 3 – Hospital Córdoba – FCM – UNC Director de la Carrera de Post-Grado en Medicina del Deporte

Charles Mellin “Portrait of the Man” 1630 Museo de Berlín

Síndrome Metabólico Objetivo general del tratamiento • MINIMIZAR RIESGO VASCULAR E INCIDENCIA DE DIABETES MELLITUS. • Tratamiento no farmacológico. • Cambios en el estilo de vida. • Actividad física regular. • Dieta saludable.

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL SÍNDROME METABÓLICO A TRAVÉS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR

Beneficios del ejercicio físico moderado y sostenido en diabéticos • Glucemia durante y después del ejercicio • Insulinemia basal y post-prandial • La sensibilidad periférica a la insulina • Glut 4 • AMPK (> captación de Gl y AGL) Independiente de la insulina – Trasloca a la membrana celular muscular el Glut 4. • PI 3–K – Aumenta la sensibilidad a la insulina – Trasloca a la membrana celular muscular el Glut 4. • el gasto energético

Beneficios del ejercicio físico moderado y sostenido en diabéticos • peso en combinación con la dieta ( circunf. abdominal) • masa magra ( fibra IIb IIa) • fuerza y flexibilidad • Riesgo de IAM (35 a 55 %) • Mortalidad total en enf. CV (40 a 50%) (Gregg y cols) • Viscosidad sanguínea • Adhesividad plaquetaria • Fibrinolisis • Expectativa y calidad de vida • Bienestar

Efectos del Ejercicio Físico Regular sobre el perfil lipídico • Aumento total del colesterol especialmente el HDL 2 (5 -7%): HDL, – Aumenta la lecitin colesterol acetil transferasa que aumenta la síntesis C-HDL y disminución del catabolismo de esta lipoproteína por disminución de la lipasa hepática. • Disminución de los TG y de C-LDL y en menor escala del colesterol total: – Aumento de la actividad lipolítica por el incremento de la lipoproteína lipasa en el tejido muscular y adiposo. – Disminución de la lipemia postprandial.

Acción del ejercicio regular en la obesidad • Efecto beneficioso sobre perfil lipídico. • Nº receptores A 1 de Adenosina, ocasionando aumento de la lipólisis con movilización de lípidos en los adipocitos. • oxidación triglicéridos. de ác. grasos libres • Aumenta la sensibilidad a la leptina. • Incrementa la adiponectina. y

Efecto antihipertensivo del ejercicio regular 1. Mecanismo Hemodinámico: GC y RP. 2. S. N. Simpático: noradrenalina plasmática 3. Insulina: disminuye la concentración plasmática y aumenta la sensibilidad a los receptores periféricos ( insulinorresistencia). 4. Electrolitos: mejora la regulación de Na y el volumen plasmático. 5. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): la actividad de la renina plasmática. 6. Factores neurales y barorreceptores: no hay acuerdo sobre la sensibilidad de los barorreceptores y el entrenamiento.

Efecto antihipertensivo del ejercicio regular 7. Disminución de metalotioneínas y tioles (factores oxidantes). 8. Prostaglandinas y Taurina: aumenta PG y la taurina tiene una acción moduladora sobre la angiotensina II y aumento de la excreción urinaria de Na. 9. Mecanismos estructurales: los ejercicios de resistencia aumentan la luz arterial. 10. Otros: mayor producción de óxido nítrico; el péptido atrial natriurético y las endotelinas tendrían mayor participación en la acción vasodilatadora, el factor hereditario contribuye a una mayor sensibilización de la acción del ejercicio.

Disminución de la incidencia de DM tipos II en pacientes con SM • Al cabo de 4 años de seguimiento de 3. 234 no DM, la tasa de aparición de diabetes clínica: – 40% con placebo – 28% con metformina – <20% con cambios de estilo de vida (dieta saludable y ejercicio físico) • Al momento del diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo II un 30% presentó enfermedad macrovascular (ateroesclerosis) con aumento del riesgo de enfermedad CV. Diabetes prevention program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin – N. Engl. J. Med 2002; 346: 393 -403.

Papel del estilo de vida en el Síndrome Metabólico • Un estudio demostró que la modificación del estilo de vida, que incluía una pérdida de peso del 5 al 7% a través de la dieta hipocalórica y baja en grasa, sumado a 30 minutos de actividad física diaria, durante 5 días a la semana, produjo una reducción del 58% en la incidencia de diabetes durante un período de cuatro años, en grupos de individuos caucásicos, afroamericanos, hispanoamericanos e indoamericanos. Firdaus M. , Mathew MK. , Wrigth J. Univ. Oklahoma. EE. UU. & Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 685 -691

Tomado de: XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza, Octubre de 2006.

Tomado de: XV Congreso Argentino de Diabetes. Mendoza, Octubre de 2006.

Seguimiento durante 17 años de 350 varones sanos <1000 Kcal 1000 -2000 Kcal >2000 Kcal x sem (s) x sem (m) x sem (a) BMI >30 23% 30% 8% BMI <25 - - ++ HDL N N 26% 21, 3% 6% SM (s) sedentarismo; (m) moderada; (a) alta actividad aeróbica. En el grupo de alta actividad aeróbica se observó baja incidencia de obesidad, síndrome metabólico y score de Ca 2+ (-) por RMN. Cracow P. WCC 2006. Eur Heart J 2006; 27: 852.

• Pacientes con SM (ATP III) randomizados, 16 semanas: a)Entrenamiento intenso (92, 5% FC máx. ). b)Entrenamiento moderado (70% FC máx. ). c)Actividades de la vida diaria. • Se determinaron parámetros habituales y de función endotelial: – 46% (a) y 35% (b), dejaron de tener SM. – TAS y TAD en ambos grupos (a) y (b). – HDL 22% (a). – Glucosa en ayunas significativa (a) y (b). • En los grupos (a) y (b) fue revertida la disfunción endotelial, siendo más pronunciada en el grupo (c). Trondheim. Univ. Norway. WCC 2006. Eur Heart J 2006; 27: 852.

ACTIVIDAD FÍSICA E INSULINORRESISTENCIA EN COMUNIDADES DEL INTERIOR DE CÓRDOBA Setiembre de 2006 Delera C, Ferreyra J, Lúquez H, Madoery RJ, De. Loredo L, Senestrari D y cols. Universidad Nacional de Córdoba – Centro Formador en Medicina del Deporte, Hospital Córdoba, Argentina Grupo de Investigadores de Factores de Riesgo de Cardiopatía Isquémica Córdoba, Argentina.

Objetivos • Influencia prevalencia de de la IR AF en sobre dos comunidades del interior de la provincia de Córdoba de configuración fenotípica y riesgo a IR diferentes.

Material y Métodos • Estudio transversal (encuesta, examen clínico y bioquímico) sobre 1143 personas de las comunidades de Oncativo (ON) y Deán Funes (DF), año 2003. • Inclusión: n= 673 (30 -60 años), ECG normal, no diabéticos. Clases AF según gasto calórico (Kcal/sem), se clasificó la intensidad: a) b) c) d) Sedentario (< 500), Baja (501 -1000), Regular (1001 -2500) Alta (>2500). • IR es HOMA > 2, 5; donde [HOMA = (Glucemia x Insulina) / 4. 5].

Material y Métodos • Actividad física: – – 10 Kcal/min: fútbol, tenis single, básquet y rugby. 7, 5 Kcal/min: paddle, tenis doble y trote. 5 Kcal/min: caminata rápida, natación y gimnasia. 2, 5 Kcal/min: bochas, ping-pong y caminata lenta. • Se consideró “AF recomendable” 5 a 6 hs semanales (ACSM). • Se evaluó glucemia, perfil lipídico e insulinemia. • Edad de riesgo cardiovascular >45 años en hombres y >50 años en mujeres, HTA y obesidad según criterios de ATP III. Y Tabaquismo (últimos 12 meses previos a la encuesta).

Resultados • De los 673 encuestados: – Deán Funes – Oncativo • Mujeres • Hombres 339 (50. 4%) 334 (49. 6%) 426 (63. 3%) 247 (36. 7%) • IR en 173 individuos (prevalencia 25. 7%)

Resultados Distribución de la muestra de acuerdo a niveles de Gasto Calórico semanal (n=673).

Gasto calórico, actividad física y tiempo de actividad en función de las categorías de Gasto Calórico definidas en el estudio Sedentario Bajo Regular Alto P 211 136 177 149 ----- 221 708 1476 4574 < 0, 001 0 -500 510 -1000 1013 -2475 2513 -18900 ----- 0, 7 (1) 7, 9 (14) 18, 1 (27, 0) < 0, 001 Gimnasia 1, 4 (3) 8, 8 (12) 16, 4 (29) 28, 9 (43) < 0, 001 Bicicleta 15, 2 (32) 36, 8 (50) 62, 1 (110) 91, 9 (137) < 0, 001 57, 3 (121) 91, 2 (124) 80, 2 (142) 78, 5 (117) < 0, 001 1, 9 (4) 2, 2 (3) 6, 2 (11) 13, 4 (20) < 0, 001 Tiempo de actividad 0: 43 (0: 40) 2: 10 (1: 19) 4: 05 (1: 23) 12: 00 (1: 36) < 0, 001 5 o más horas semanales ----- 27, 7 (49) 99, 3 (147) < 0, 001 Actividad deportiva ----- 1: 30 (1: 20) 3: 35 (2: 23) < 0, 001 0: 43 (0: 40) 2: 09 (1: 20) 4: 00 (1: 28) 10: 41 (1: 52) < 0, 001 Número de casos GASTO CALÓRICO Promedio (Kcal. /sem) Rango (Kcal. /sem) Frecuencia de actividad Actividad deportiva (AD) Caminatas Trote Actividad no deportiva Frecuencia de actividad: Valores expresados como porcentaje y número de casos entre paréntesis. - Tiempo de actividad: Valores expresados como horas : minutos promedio y desvío estándar entre paréntesis. - El cálculo de probabilidad (P) fue estimado a partir de un análisis de varianza de una vía como modelo lineal y utilizando las variables transformadas a logaritmo natural en todos los casos. Nota: Los tiempos promedios y desvíos estándar fueron calculados a partir del logaritmo natural del tiempo y reconvertidos a escala natural para ser mostrados. El desvío estándar es sólo ilustrativo y carece de valor como medida de dispersión real de los datos.

Variables demográficas según niveles de Actividad Física Sedentario Bajo Regular Alto P 211 136 177 149 ----- Edad promedio y DS 43, 9 (8, 5) 45, 1 (8, 5) 43, 9 (8, 5) 42, 3 (8, 0) 0, 041 Edad de riesgo 22, 7 ( 48) 28, 7 ( 39) 22, 6 ( 40) 20, 8 ( 31) 0, 427 Masculino 34, 6 ( 73) 35, 3 ( 48) 33, 3 ( 59) 45, 0 ( 67) Femenino 65, 4 (138) 64, 7 ( 88) 66, 7 (118) 55, 0 ( 82) Deán Funes 43, 6 ( 92) 50, 0 ( 68) 58, 2 (103) 51, 0 ( 76) Oncativo 56, 4 (119) 50, 0 ( 68) 41, 8 ( 74) 49, 0 ( 73) Educación superior 23, 8 ( 50) 22, 8 ( 31) 24, 3 ( 43) 16, 8 ( 25) 0, 343 Clase económica activa 52, 9 (111) 48, 1 ( 65) 56, 3 ( 99) 60, 4 ( 90) 0, 192 Menopáusicas 35, 8 ( 49) 40, 2 ( 35) 38, 8 ( 45) 29, 6 ( 24) 0, 481 Número de casos Sexo 0, 124 Comunidad 0, 041 Salvo edad, el resto de las variables fue expresada como porcentaje y número de casos entre paréntesis y el cálculo de significación estadística (P) se llevó a cabo con prueba de Chi cuadrado. Edad se expresó como años promedio y desvío estándar entre paréntesis, la significación estadística (P) se calculó con análisis de varianza. Edad de riesgo: 45 años o más para hombres y 55 o más para mujeres. Educación superior: Secundaria completa, terciario o universitario.

Resultados • Prevalencia de HTA (26, 3%), hipercolest. (41, 36%), hipertriglic. (17, 7%). Tabaquismo (34, 0%), obesidad global IMC >30 (22, 7%) y obesidad central (25, 7%). • Ajustado a los resultados por edad y comunidad se notó menos IMC (p: 0, 02) y circunferencia de cintura (p: 0, 042) a mayor categoría de AF. • No hubo cambios significativos en la TA, perfil lipídico en función de AF.

Resultados Prevalencia de Obesidad global (IMC) en función de categorías de actividad física. Prevalencia de Obesidad central (circunferencia cintura) en función de categorías de actividad física.

Resultados • La IR total fue de 16, 5% en Oncativo versus 34, 8% en Deán Funes (p <0, 001). • La IR con AF alta, en Oncativo 8, 2% versus 18, 8% con el resto de las AF (p: 0, 032). En Deán Funes 36, 8% versus 34, 2% (p: 0, 67).

Resultados Prevalencia comparativa de Insulinorresistencia en Oncativo y Deán Funes (“Total”) y, comparativa de individuos con y sin actividad física intensa de ambas comunidades.

Conclusión • En nuestra serie el beneficio de la AF sobre la IR podría estar condicionada por determinantes primarios de orden genético y/o ambiental. • La AF regular de intensidad alta influiría en la IR (Oncativo).

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO A TRAVÉS DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Síndrome Metabólico Objetivo general del tratamiento no farmacológico MINIMIZAR RIESGO VASCULAR Y DIABETES MELLITUS. • Cambios en el estilo de vida.

Actividad Física Regular • Menor sedentarismo. • Sobrepeso, obesidad y masa grasa (abdominal/visceral). • Mantiene el equilibrio psiconeuroinmunoendocrinológico (control de estrés y emociones con o sin agregado de técnicas de relajación y/o fármacos). • • • Tabaquismo (+ terapias). HTA – Dislipemias – DM 2. Adhesión plaquetaria ( fibrinolisis). Algunas formas de cáncer. Revierte la disfunción endotelial. Estabiliza los factores inflamatorios relacionados a la insulinorresistencia. • Produce otros cambios relacionados a la IR.

PRESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA SALUDABLE • Tipo: placentera, lúdica (familia, amigos, etc). • Modalidad: predominancia fuerza + flexibilidad. y compartida aeróbica + • Duración: 30 -60 minutos/día, en 2 ó 3 sesiones (210 min/sem como mínimo). • Frecuencia: 5 a 7 veces por semana. • Intensidad: moderada a alta; 70 -85% de FC máxima (120/180 lpm); 70 -80% VO 2 máxima; RPE (escala de Borg) de 5 a 8. Fuerza: 1 RM (25 -60%)

Manejo terapéutico del SM SÍNDROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) ÍNDROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) NDROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) DROME METABÓLICO

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) ROME METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona)

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) OME METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona)

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) ME METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) Biguanidas (metformina)

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) E METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) Dieta saludable Biguanidas (metformina)

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) Biguanidas (metformina) METABÓLICO Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) Dieta saludable Manejo del estrés

Manejo terapéutico del SM Inhibidor AT-II (losartán) IECA (enalapril) Hiperactividad de los endocanabinoides y receptores (rimonabant) Estatinas o Fibratos (Simvastatín, Gemfibrozil) Biguanidas (metformina) Tiazolidinedionas (roziglitazona, pioglitazona) Dieta saludable Manejo del estrés ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR

Fernando Botero, “Picnic”, 1997.

Recomendaciones • PREVENCIÓN PRIMARIA: – Evitar en la población general el Síndrome Metabólico y actuar en el sector con alto riesgo de padecer DM • Educación para la salud (sedentarismo, tabaquismo, etc), descenso del peso corporal (dieta saludable), estimular la actividad física regular, evitar o atenuar el estrés, precaución con los fármacos diabetogénicos.

Hospital Córdoba GRACIAS