Sndrome do Choque Txico CASO CLNICO Abril2006 Hospital

Síndrome do Choque Tóxico CASO CLÍNICO Abril/2006 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência em Pediatria DIP: Bruno Vaz Da Costa Jefferson P. Pinheiro Thereza Christina Ribeiro 10/9/2009

Caso Clínico Identificação : K. T. O. , 5 anos e 14 dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-BA. Peso 15 kg Queixa principal : “ febre e vômitos “

Caso Clínico HDA : Mãe refere início do quadro em 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do apetite. Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda sem otorreia, odinofagia e piora do estado geral.

Caso Clínico Procurou o serviço de saúde local após 3 dias, sendo prescrito Amoxicilina e paracetamol. Após 2 dias, sem qualquer melhora apresentou diminuição do débito urinário em associação aos demais sintomas. Procurou PSI do HRAS em 19/04/06, sendo levada à Sala de Reanimação.

Caso Clínico Revisão de sistemas: dor em membro inferior direito com dificuldade de mobilização associada a sinais flogísticos intensos - trauma local há cerca de 4 -5 dias - “ queda de bicicleta “.

Caso Clínico História Patológica Pregressa e História Perinatal Calendário Vacinal – atualizado História familiar Condições sanitárias adequadas.

Admissão Exame Físico MEG , corada , desidratada +2/+4 , anictérica , cianose perioral e de extremidades. Tax: 37, 8ºC Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca. ACV e AR sem alterações. FC 150 bpm e FR 32 irpm Sat. 02 98%

Admissão Abdome: sem alterações. Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 seg. MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio SNC : Sem sinais de irritação meníngea Pulsos centrais e periféricos ? Sem diurese há mais de 6 horas !!!

Admissão Conduta : dieta zero , fase rápida com SF 0, 9% 20 ml/kg em 30 min , CN 02 a 2 l/min , Ampi+Sulbactam 100 mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese; colhidos exames

Evolução Reavaliação após 2ª FR (30 min) : não apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90 x 40 mm. Hg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente. Observado discreto exantema em MS e tronco.

Evolução Reavaliação apos 4ª FR : persistência dos sinais de má perfusão periférica - TEC 5 seg. , PA 90 x 30 mm. Hg. Cd : nova FR e Dopamina 5 mcg/kg/min Após 6ª FR : diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. Cd : H. V. manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina 7, 5 mcg/kg/min.

Evolução 6 h Total de 6 FR (120 ml/kg) 4 episódios de evacuações semi-líquidas e fétidas Boa diurese , TEC 3 -4 s , PA 90 x 50 mm. Hg , algo sonolenta e FC 155 bpm. Conduta : aumentado Dopamina 10 mcg/kg/min

Exames Laboratoriais Hb : 11, 5 Ureia : 34 Hto : 33, 3 Creatinina : 0, 6 Leuco : 16. 900 (76 seg / TGO : 31 e TGP : 16 0 bast / 20 linf / 2 mono / 2 eos) Plaq. : 233. 00 Glic : 276 mg/dl RX MID : edema de partes moles Na : 130 , K : 3, 3 e Cl : 97 PCR : 13, 34 15, 41 Hemocultura em andamento

Evolução 12 h REG , hidratada , boa sat. 02 , 2 picos febris 38ºC DU(9 h) 3 ml/kg/h , diminuição das evacuações Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 s Gasometria arterial: acidose metabólica Conduta : Iniciado dieta branda , reduzido Dopamina 7, 5 mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam

Evolução 18 h Discreta melhora clinica Rash exantematoso em tronco e MS Mantem lesão perimaleolar medial D Conduta : Desbridamento químico com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40 mg/kg/dia IV

Evolução – 22/04/06 Sem drogas vasoativas há 24 h 1 pico febril (37, 8ºC) Piora da lesão perimaleolar D : extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveis Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ” Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica – desbridamento cirúrgico

Evolução Enfermaria: 24 a 27/04/06 Sem intercorrências Hemocultura negativa Hemograma normal e PCR 0, 74 (25/04) Clindamicina 40 mg/kg/dia IV por 7 dias Alta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina 50 mg/kg/dia VO (3 dias) Retorno ambulatorial em 03/05/06

Síndrome do Choque Tóxico

Definicão e Etiologia Doença aguda, multissistêmica , caracterizada por febre, rash cutâneo, hipotensão, falência de múltiplos órgãos e descamação. Complicações pulmonares, cardíacas e renais. Mortalidade: 10 – 50% Etiologia: cepas de Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes produtores de toxinas e BGN

Histórico 1978 – Tood e cols – 7 crianças (8 a 17 anos) – febre, hiperemia conjuntival, cefaléia, confusão mental, exantema escarlatiniforme, edema subcutâneo, vômitos, diarréia, insuficiência renal , CIVD e choque 1980 - Sintomatologia semelhante em mulheres em uso de tampão vaginal 1987 – Doença semelhante causada por estreptococos.

Epidemiologia Sínd. do Choque Tóxico Estafilocócico - casos menstruais – 90% 50% - uso de tampões - casos não menstruais – 50% - infecções de ferida cirúrgica, mastite, osteomilelite, artrite, queimaduras, infecções de subcutâneo e infecções de vias aéreas. Sínd. Do Choque Tóxico Estreptocócico - Extremos de idades, portadores de doenças crônicas; - Uso de AINES (? )

Patogênese hospedeiro não imune colonização por germe produtor de toxina Condições de crescimento focais - p. H neutro - p. CO 2 alta - p. O 2 “aeróbica”

Patogênese Ação das toxinas manifestações clínicas - estafilocócicas: TSCT 1; enterotoxinas ( A, B, C, D e E) - Estreptocócicas: toxinas pirogênicas A e B - BGN: endotoxinas Atuação como superantígenos

Patogênese IL – 1 e TNF Extravasam ento dos capilares Diminuição do volume IV Hipotensão e DMOS

Manifestações Clínicas Infecção de partes moles

Critérios Diagnósticos - SCT Estafilocócico Febre - Tax > 38, 9º C Rash cutâneo: eritrodermia macular difusa Descamação: 1 a 2 semanas após o início da doença – palmo plantar Hipotensão: PAS < 90 mm. Hg (adultos) ou < p 50 p/ idade em menores de 16 anos OU queda da PAD > a 15 mm. Hg com a mudança de decúbito Envolvimento de 3 ou mais órgãos e sistemas: -gastrointestinal: vômitos ou diarréia - muscular: mialgia ou aumento de CPK 2 x acima do limite - mucosas: orofaringe, vagina e conjuntiva - renal: uréia e creatinina > 2 x o limite OU leucocitúria > 5 p/c Critérios laboratoriais: - hepático: BT, TGO ou TGP > 2 x- Culturas o limite negativas - Sorologias neg: sarampo, rubéola e febre - hematológico: plaquetas < 100. 000 das Montanhas Rochosas - SNC: alterações no nível de consciência - ausência de febre e hipotensão

Critérios Diagnósticos – SCT Estreptocócico Quadro com as seguintes manifestações nas primeiras 48 h de evolução Hipotensão Envolvimento de 2 ou mais órgãos e sintomas: - renal: creatinina 2 x o limite superior - hematológico: plaquetas < 100. 000 ou CIVD - hepático: BT, TGO ou TGP > 2 x o limite - necrose de partes moles - exantema macular Critérios laboratoriais: - Isolamento do germe

Diagnóstico Diferencial Dengue Doença de Kawasaki Meningococemia Reações cutâneas a drogas Leptospirose Febre tifóide

Tratamento Terapia de Suporte - - tratamento do choque Tratamento Cirúrgico Antibioticoterapia: oxacilina/ vancomicina; clindamicina penicilina cristalina; clindamicina Imunoglobulina (? ) Erradicação do S. aureus

Prognóstico Favorável Dependente da idade e das comorbidades Risco de recidivas – menor gravidade