Sndrome de QT Prolongado Dra Laura Sanziani Hospital

Síndrome de QT Prolongado Dra. Laura Sanziani Hospital Italiano – Sanatorio Los Arroyos

SQTL: Historia 1957: 1 er reporte SQTL 1963 -1964: Síndrome Romano-Ward 1958 -1970: 25 casos de SQTL reportados 1971: 1 er Tto SQTL (Estelectomía izquierda) 1979: Comenzó el Registro de SQTL 1991 -2011: + 10 genes responsables identificados

LQTS n n Congénito - Romano-Ward (RW) - Jervell-Lange-Nielsen (JLN) - Esporádico Adquirido

LQTS n Congénito: Fenotipia - Romano-Ward (RW) - Jervell-Lange-Nielsen (JLN) - Esporádico

QT largo Congénito Sme. RW n Autosómica dominante n Audición normal n Más frecuente de los QTL hereditarios

QT Largo Congénito Sme de JLN n Autosómico recesivo n Asocia sordera neurosensorial n 1. 6 a 6 casos/millón de habitantes

QTL Congénito Formas esporádicas n 10 al 15 % de los casos n Audición normal n Carácter hereditario no identificado Pentrancia incompleta? ? ?

SQTL: Aspectos clínicos Signos y Síntomas: n Síncope n Convulsiones n MS n Palpitaciones o dolor precordial

Sme QT Prolongado Características ECG n Intervalo QT n Morfología de la onda T n Alternancia de la onda T n Pausas/Bradicardia Sinusal n T de P

QT Prolongado

SQTL: Patrones en ECG Circ 1992; 85[Suppl I]: I 140 -I 144

QT Largo: patrones en ECG Circ 1992; 85[Suppl I]: I 140 -I 144

Intervalo QT Prolongado

QT Largo: Diagnóstico n No olvidar: * 10% de los portadores asintomáticos tienen QT normal * 15% de la población normal tiene un QT entre 450 y 470 miliseg.

Sme QT Prolongado Características ECG n Intervalo QT n Morfología de la onda T n Alternancia de la onda T n Pausas/Bradicardia Sinusal

Morfología de la onda T en los diferentes genotipos de SQTL Moss AJ, et al. Circulation 1995; 92: 2929 -2934

Bases del Sme de QT prolongado JCE 1999; 10: 1664 -1683

TAQUICARCIAS VENTRICULARES POLIMORFAS QT LARGO CONGÉNITO • LQT 1 cromosoma 11 gen KCNQ 1 • LQT 2 cromosoma 7 gen HERG • LQT 3 cromosoma 3 gen SCN 5 A

QT LARGO CONGÉNITO: Genotipia

QT LARGO CONGÉNITO: Genotipia Sme. JLN

LQTS: Consideraciones genotipofenotipo n 10 genotipos; ~300 mutaciones diferentes n Diferencias clínicas entre LQT 1, LQT 2, & LQT 3 n Variabilidad Clínica dentro de un mismo genotipo n Variabilidad Clínica entre miembros de una familia con la misma mutación genética sugiere la presencia de genes moduladores

Gatillos para síncope o MSC n 3 factores principales que contribuyen a síncope o MSC n n Ejercicio (LQT 1), especialmente natación Emociones, stress emocional, estímulos acústicos (LQT 2) n Evento durante el sueño o reposo, (LQT 2 o LQT 3) Circ 2001; 103: 89 -95 Mayo Clin Proc. 1999; 74: 1088 -1094

Porcentaje Relación gen : gatillo específico Circ 2001; 103: 89 -95

SQTL: Criterios diagnósticos n Hallazgos ECG: QTc, Td. P, muescas en onda T, baja FC para la edad. n HC: Síncope, convulsiones, PC abortado. n Historia familiar: miembros con QT largo, MS inexplicada en familiares directos a una edad < 55 años. Circ 1993; 88: 782 -784

Intervalo QTc y riesgo

Risk for Cardiac Event Intervalo QTc y riesgo QTc AJC 1993; 72: 21 B

Probabilidad de eventos cardíacos No. de ptes. LQT 1 112 LQT 2 72 LQT 3 62 NEJM 1998; 339: 960 -965 72 56 56 36 29 36 27 16 24 19 11 16

QTL: criterios de alto riesgo n Sordera congénita n Síncope recurrente por TV n AF de MS o PC resuscitado n QT > 0. 50 seg/0. 60 seg. n QTL 3

TAQUICARCIAS VENTRICULARES POLIMORFAS ESTRATIFICACION Priori S, NEJM; 5 -2003

LQTS: Intentando hallar marcadores de riesgo n Niñez - Varones: *QTc > 500’’’ *Síncope previo - Mujeres: *Síncope previo Circulation 2008 -Apr 29; 117(17): 2178 -80 n Post 40 (Se mantiene el riesgo de MS) - Mujeres - Síncope reciente (< 2 años) - LQT 3 Circulation 2008 -Apr 29; 117(17): 1192 -201

LQTS n n Congénito - Romano-Ward (RW) - Jervel-Lange-Nilsen (JLN) - Esporádico Adquirido

Causas de Torsades de Pointes secundarias

Gen mayor: Interacciones Genes no mayores Canales Iónicos Factores Estructurales Ambiente celular Genes no mayores Red Intercelular Genes no mayores

QT largo adquirido: T de P Hipomagnesemia

Sme QT Largo Congénito Torsión de Puntas

SQTL: Terapias disponibles y manejo

SQT largo: Tto. preventivo n Prohibición de deporte competitivo n Evitar drogas que prolonguen el QT n Bloqueantes Beta n MPD n Resección ganglionar simpática (Estelectomía izquierda: ocasionalmente utilizada en niños y pacientes refractarios a otras formas de terapia). n CDI n QT 3? ? ? . . . Drogas Clase I? . . . BB? . . .

Probabilidad de eventos cardíacos Circ 2000; 101: 616 -623

Uso de BB: probabilidad acumulativa de MS relacionada con SQTL Circ 2000; 101: 616 -623

SQTL: Eventos cardíacos antes y después de BB Probandos (n=581) (n=288) 5. 2 4. 5 Riesgo (pre- y post- B) Pts con eventos Numero eventos Eventos/pt/año Circ 2000; 101: 616 -623 MFA† Pre- B Post- B Pre- B Post B 462 1671 3. 0 194* 623* 1. 1* 92 245 0. 9 49* 138* 0. 5* 1. 0 0. 3* 0. 3 0. 15* * P<0. 01 vs. pre- -blocker

QT LARGO CONGÉNITO TRATAMIENTO -Bloqueantes LQT 1 19% recurrencia. Paro o MS 4% LQT 2 31 % recurrencia. Paro o MS 4% LQT 3 50% recurrencia. Paro o MS 17% NADOLOL o PROPANOLOL (*)

Limitaciones de los BB en SQTL n n n MSC puede ocurrir a pesar de TTO con BB Es problemático el cumplimiento de una terapia diaria a largo plazo Efectos indeseables conocidos de los BB

SQTL: Experiencia con MPD n n Reduce la frecuencia de síncope en pacientes con eventos gatillados por bradicardia Su mayor utilidad se demuestra al combinarse con terapia BB No previene la MSC en terapia a largo plazo Pareciera más útil en pacientes con LQT 3 y bradicardia Circ. 1999; 100: 2431 -2436 Hoy perdiendo terreno…

SQTL: Experiencia con CDI indicado en todo SQTL que presentó FV o PC abortado n Previene MSC en ptes. con eventos cardíacos previos n Provee un back-up para pacientes en TTO con BB quienes continúan sintomáticos

Manejo segun genotipo n n n LQT 1 y LQT 2 se benefician ppalmente. Con BB El beneficio de BB en LQT 3 es menos claro. CDI indicado (IIa-B) n n Si el paciente se presenta como sobreviviente de MSC o PC abortado Si los BB fallaron en prevenir eventos cardíacos: síncope, TV, MSC.

SQTL: Presente y futuro n LQTS Registry: identificación de factores de riesgo n Identificación de nuevos genes n Test de esfuerzo para Dx y estratificación de riesgo n Genes moduladores n Terapia específica para cada mutación

QT Largo: Identificación genética? Restringida Costosa Aún genes/mutaciones no identificados Heterogeneidad fenotípica Resultados + (70%-75%)

QT Largo: T de P n n Dependiente de catecolaminas (QT hereditario o primario) Pausa dependiente (QT secundario o adquirido)

Taquicardias irregulares – QRS ancho

Holter (continuación)

Paciente con QT largo y síncope: Registro Holter

Torsión de Puntas: Tto agudo n n n CVE Aumento de la FC * Estimulación * Isoproterenol * Atropina Sulfato de Magnesio (50%) Corrección de anormalidades MTB Supresión de drogas responsables

SQTL: Información en la WEB n Cardiac Arrhythmias Research and Education (CARE) Foundation: www. longqt. org n Cardiac Arrest Survivors Network (CASN): www. casn-network. org n International Registry for Drug-Induced Arrhythmias, including drugs to use with caution or avoid in Long QT patients: www. qtdrugs. org