Sndrome de Distres Respiratorio Agudo SDRA DEFINICIN DE

Síndrome de Distres Respiratorio Agudo SDRA DEFINICIÓN DE BERLÍN

Introducción. Descripción del SDRA Ashbaugh et al, 1967: Identifica 12 pacientes que no responden al tto convencional Disnea severa, taquipnea, cianosis refractaria, disminución de distensibilidad pulmonar e infitrados pulmonares difusos.

Denifición del SDRA Murray et al, 1988 4 escalas diferentes para cuantificar el deterioro basadas en: PEEP, relación Pa. O 2/Fi. O 2, distensibilidad pulmonar estática y los infiltrados pulmonares Puntuación del 1 al 4, clasificando SDRA > 2. 5.

Denifición del SDRA American-European Consensus Conference (AECC) 1994: Incidencia 150. 000 c/año (EEUU) Mortalidad 10%-90% -Definición: Lesión pulmonar aguda (LPA): “síndrome de inicio agudo de inflamación y aumento de permeabilidad capilar alveolar, asociado a un conjunto de alteraciones clínicas, radiológicas y fisiológicas que no se explican por ICC/ HTP. Asociado a Sepsis, Broncoaspiración, Neumonía, Trauma” Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 300 SDRA: Infiltrados pulmonares bilaterales de aparición aguda, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mm. Hg, medida mediante catéter de arteria pulmonar), relación Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 200. -Fisiopatología de la lesión pulmonar aguda: respuesta inflamatoria celular/humoral -Factores de riesgo

AECC 1994 Factores de riesgo

AECC 1994 1. 2. 3. 4. Inicio agudo pero no especifica tiempo Relación Pa. O 2/Fi. O 2 sin referencia a los valores de presiones inspiratorias y espiratorias con los que se ha medido Poca precisión en los criterios radiográficos Dificultad para distinguir del edema hidrostático

La nueva definición del SDRA, Berlín 2012 Consenso un panel de expertos, reunidos a iniciativa de la ESICM, la ATS y la SCCM Definición Dirigido en la definición de Berlín Viable Uso amplio en la práctica clínica Desaparece el criterio de PCP Fiable Acuerdo en la identificación de casos Ejemplos Rx. Tx, inclusión de PEEP mínima Válida • Validez de criterio • Validez predictiva • Validez en la identificación de casos • Validez de contenido: aspectos relevantes Estratificación de los pacientes/ pronóstico: categorías de gravedad excluyentes

Métodos Cohorte: Meta-análisis de 4 ensayos clínicos multicéntricos con base de datos clínica (4188 pacientes) + datos fisiológicos de 3 ensayos clínicos (269 pacientes) Variables: mortalidad hospitalaria y a los 90 días, días libres de VM a los 28 días de diagnóstico de LPA, progresión de la gravedad a los 7 días del diagnóstico, afectación de 3 -4 cuadrantes Distensibilidad pulmonar: CRS= Vt / P. plateau – PEEP VECORR = Volumen minuto x Pa. CO 2 / 40 mm. Hg Peso total pulmonar estimado por TAC Cálculo del Shunt Evaluación: grave distribución de pacientes por categorías variables en SDRA

Anteproyecto de la Definición. 1. Modelo conceptual Daño pulmonar inflamatorio difuso Permeabilidad vascular pulmonar aumentada Aumento del peso pulmonar Pérdida tejido pulmonar aireado Marcadores clínicos: Hipoxemia refractaria al aporte de O 2 Infiltrado pulmonar bilateral Incremento espacio muerto Descenso de distensibilidad pulmonar

Características morfológicas: Fase aguda: daño alveolar difuso (edema, inflamación, membrana hialina y hemorragia) The typical histopathologic changes of acute lung injury. a, no hyaline formation; b, mild hyaline membrane Fasemembrane crónica: Fibrosis formed; c, moderate hyaline membrane appeared; d, severe hyaline membrane formed; e, a great number of erythrocytes appeared in the alveolar cavities with alveolar septa thickening; f, severe hyaline formation with alveolar epitheliums swelling (a, b, c, d, e and f were stained with hematoxylin-eosin stain, × 400); g, disappearance of basement membrane (white arrow) and mitochondria swelling of alveolar epithelium (electron microscopy, × 10, 000); h, disappearance of basement membrane (white arrow) and hyaline membrane formation (black arrow)(electron microscopy, × 8, 000); AE, alveolar epithelium; M, mitochondria.

2. Criterios incluidos en el borrador Definición de Berlín del SDRA Categorías de gravedad excluyentes: basadas en el grado de hipoxia usando un nivel mínimo de PEEP de 5 cm H 2 O Leve: Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 300 Moderada: Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 200 Grave: Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 100 Variables auxiliares para ARDS grave: Grado de alteración radiográfica, Distensibilidad del sistema respiratorio ≤ 40 m. L/cm H 2 O PEEP ≥ 10 cm H 2 O Volumen minuto espirado corregido ≥ 10 L/m.

3. Tiempo de instauración Definición de Berlín del SDRA Lapso de tiempo desde el insulto o aparición de nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento de los previos: 7 días La mayoría de los pacientes con SDRA se identifican en las primeras 72 horas, casi todos a los 7 días.

4. Imagen radiológica del tórax Definición de Berlín del SDRA Infitrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonar Insistencia en ser demostrados por TAC en lugar de Rx. Tx Infiltrados pulmonares más extensos (3 -4 cuad) corresponden a SDRA grave Modelo de Rx. Tx como referencia

5. Origen del edema Definición de Berlín del SDRA Se elimina el uso de Catéter de arteria pulmonar para determinar el edema pulmonar hidrostático. El edema hidrostático por ICC o sobrecarga de fluidos puede coexistir con el SDRA. Se puede definir SDRA en pacientes con IRA no justificada completamente por ICC/ sobrecarga de fluidos Buscar la causa del ARDS: Si no hay causa evidente, realizar exámenes adicionales objetivos Ecocardiograma

Factores de riesgo asociados al SDRA

6. Oxigenación Definición de Berlín del SDRA Se elimina el término de LPA La PEEP interfiere en el valor de Pa. O 2/Fi. O 2 Se incluye un nivel mínimo de PEEP 5 cm H 2 O, pudiendo ser CPAP en pacientes con SDRA ligero en VMNI. SDRA ligero, incluye PEEP >5 cm H 2 O SDRA grave, se propone incluir PEEP >10 cm H 2 O*

7. Mediciones fisiológicas adicionales Definición de Berlín del SDRA En el SDRA grave, se incluyen: Distensibilidad pulmonar (Cp), disminuida Aumento del espacio muerto Aumento de mortalidad Ventilación minuto corregida (VE CORR) como variable a medir en lugar del espacio muerto Imagen: TAC Marcadores inflamatorios / genéticos EXCLUÍDAS DE LA DEFINICIÓN Disponibilidad reducida, baja seguridad en las mediciones, baja sensibilidad, especificidad o ambas

Variables auxiliares eliminadas Borrador de la definición SDRA grave: Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 100 Rx de tórax con infiltrado en 3 o 4 cuadrantes PEEP >10 cm H 2 O CRS ≤ 40 m. L/cm H 2 O VE CORR ≥ 10 l/min Definición final SDRA grave: Pa. O 2/Fi. O 2 ≤ 100 Misma Mortalidad Pérdida de valor predictivo

Definición de Berlín del SDRA

Definición de Berlín del SDRA Validez predictiva -Evaluación similar en la base de datos fisiológica y clínica -La mortalidad va aumentando en las categorías leve mod grave, al igual que aumenta el peso pulmonar medio (TAC) y el shunt -La media de días libres de VMI, disminuye

-Esta definición elimina limitaciones de la definición previa AECC, clarifica la exclusión del edema pulmonar hidrostático; añade un mínimo de controles de la ventilación y mejora la validez predictiva

Limitaciones a la definición de Berlín La validez predictiva para la mortalidad comparada con la definición AECC, es estadísticamente significativa pero con AUROC pequeña Resultados no generalizables Pérdida de datos ¿Realmente las variables auxiliares no son útiles para detección de mayor riesgo? No es un modelo pronóstico Estudios necrópsicos: buena correlación con la gravedad y duración del SDRA en casos graves, > 72 h. S 89%, E 69%

Conclusiones El SDRA es heterogéneo en su etiología y fisiopatología Definición de consenso del SDRA focalizada en que sea viable, factible y con alta validez. Define mejor la ventana temporal, clarificando el modo de la exclusión del edema hidrostático y añadiendo un mínimo de controles de la VM a la medición Pa. O 2/Fi. O 2. Sigue dependiendo del nivel de PEEP aplicado

Nuevos planteamientos ¿podría mejorar la estratificación del riesgo si se determinara la Pa. O 2/Fi. O 2 después de 24 horas de inicio de estudio? ¿qué pasa con la variables auxiliares? ¿sería útil utilizar la distensibilidad ajustada al peso ideal (0. 4 ml/cm H 2 O/Kg peso) en lugar de un punto de corte? ¿qué ocurre tras un análisis multivariante (incluyendo edad, APACHE, p. H)? ¿sería necesario incluir un valor de PEEP protocolizado o estándares de ventilación?